徐曉云

近年來(lái)，由于某些錯(cuò)誤的宣傳和商業(yè)利益的驅(qū)動(dòng)，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，人們對(duì)于抗菌藥物的依賴(lài)和耐藥性日趨增加，不僅增加治療費(fèi)用，而且嚴(yán)重不利于患者健康[1-3]。自2011年衛(wèi)生部開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，我院對(duì)于抗菌藥物整治措施進(jìn)行了全面落實(shí)，并始終對(duì)臨床藥物應(yīng)用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。本研究對(duì)整治前后三年間我院門(mén)診處方的合理性及抗菌藥物使用率變化進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年4月抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)為界，分別選取2011年5—7月、整治一年前即2010年5—7月以及整治一年后即2012年的5—7月本院門(mén)診的處方19 406、22 437、23 831份，來(lái)源包括婦科、兒科、皮膚科、口腔科、內(nèi)科、骨科、外科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、血透中心等科室。

1.2 研究方法 采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)選取的三個(gè)時(shí)間段的門(mén)診處方進(jìn)行分析，并統(tǒng)計(jì)患者年齡、診斷、用藥的名稱(chēng)和劑量、抗菌藥物使用情況。首先使用醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并結(jié)合用藥情況調(diào)查表和藥劑科的專(zhuān)人點(diǎn)評(píng)，對(duì)所有處方進(jìn)行合理性分析，檢測(cè)處方中是否存在重復(fù)治療和重復(fù)成分，以及藥品間嚴(yán)重的相互作用，甚至是配伍禁忌。只要出現(xiàn)以上的問(wèn)題，即視為不合格處方。隨后統(tǒng)計(jì)所有處方中抗菌藥物的使用率，包括抗菌藥物的單一用藥、二聯(lián)用藥和三聯(lián)及以上用藥的使用率，并比較三年來(lái)的變化趨勢(shì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，三年內(nèi)處方合格率比較采用χ2檢驗(yàn)；三年內(nèi)5—7月抗菌藥物使用率采用one-way ANOVA(Student-Neuman-Keuls post hoc)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物整治前后處方合格率對(duì)比 使用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物整治前后三年5—7月的門(mén)診處方進(jìn)行分析顯示，各年的處方合格率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2 029.928，P<0.01，見(jiàn)表1)；而對(duì)處方不合理的主要原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各類(lèi)導(dǎo)致處方不合理的主要問(wèn)題三年間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

表1 抗菌藥物整治前后處方合格率比較

Table1 Comparison of prescription pass rate before and after antibiotics remediation

年份處方總數(shù)合格處方數(shù)合格率(%)2010年5—7月194061287466.32011年5—7月224371745977.82012年5—7月238312016884.6

表2 處方不合理用藥原因分析〔n(%)〕

2.2 抗菌藥物整治前后門(mén)診處方抗菌藥物使用率對(duì)比 對(duì)抗菌藥物整治的前后三年5—7月的門(mén)診處方中抗菌藥物的使用進(jìn)行分析顯示，三年內(nèi)抗菌藥物使用分別總計(jì)為15 490、14 873和14 519例，分別占總數(shù)的79.8%，66.3%和60.9%。單一抗菌藥物用藥和二聯(lián)用藥的使用率三年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三聯(lián)及以上用藥的使用率三年間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合計(jì)抗菌藥物的使用率三年間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 抗菌藥物整治前后門(mén)診處方抗菌藥物使用率比較〔n(%)〕

Table3 Compartion of outpatient prescription antimicrobial usage before and after antibiotics remediation

年份處方總數(shù)單一用藥二聯(lián)用藥三聯(lián)及以上用藥合計(jì)2010年5—7月194068432(43.5)4387(22.6)2671(13.8)15490(79.8)2011年5—7月224378115(36.2)4842(21.6)1916(8.5)14873(66.3)2012年5—7月238318287(34.8)4911(20.6)1321(5.5)14519(60.9)χ2值257.998178.65115.3412.893P值 0.177 0.113 0.027 0.039

2.3 抗菌藥物費(fèi)用比較 三年5—7月抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的比例間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37 582.392，P<0.01，見(jiàn)表4)。

表4 抗菌藥物費(fèi)用比較

3 討論

我國(guó)的抗菌藥物使用存在著大量濫用的現(xiàn)象。研究顯示，我國(guó)人均消費(fèi)抗菌藥物量約為138 g，而美國(guó)僅為13 g，我國(guó)抗菌藥物使用率超過(guò)70%，外科甚至高達(dá)90%[4]。不合理使用抗菌藥物有大量的副作用，規(guī)范抗菌藥物的使用不但可以延緩耐藥菌株的出現(xiàn)，而且可以保障患者的用藥安全和療效，同時(shí)降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并降低治療費(fèi)用[5-8]。2011年4月18日，衛(wèi)生部頒布了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，要求全國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行梳理，并限制抗菌藥物的購(gòu)買(mǎi)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物總量原則上不超過(guò)50種。而2012年3月衛(wèi)生部又下發(fā)了2012版的最新整治方案，保留了以上的政策，同時(shí)對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院的要求也加以細(xì)化，并限制患者的抗菌藥物使用率，即控制綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者處方抗菌藥物使用率不超過(guò)20%，急診患者不超過(guò)40%，且使用強(qiáng)度不超過(guò)40用藥頻度(DDDs)每百人/d[9-10]。

濫用抗菌藥物的原因較為復(fù)雜，總體來(lái)說(shuō)有以下幾點(diǎn)：(1)部分醫(yī)師違反職業(yè)道德，濫開(kāi)較多非必需高價(jià)抗菌藥物[11]；(2)部分醫(yī)師不了解新藥的開(kāi)發(fā)情況，不清楚致病菌的敏感性和耐藥性變化，對(duì)患者盲目使用抗菌藥物；(3)患者對(duì)抗菌藥物了解不足，主動(dòng)要求抗菌藥物甚至高價(jià)抗菌藥物[12]；(4)醫(yī)院監(jiān)管不到位，監(jiān)督和督促措施不力，處罰措施也無(wú)針對(duì)性；(5)職能部門(mén)管理不力，藥劑科、檢驗(yàn)科等對(duì)于門(mén)診處方不敢質(zhì)疑，難以提出有力度的改善建議；(6)部分醫(yī)院存在抗菌藥物越權(quán)使用，如普通醫(yī)師只可以開(kāi)非限制使用抗菌藥物，主治醫(yī)師可開(kāi)限制使用抗菌藥物，而副主任醫(yī)師可開(kāi)特殊使用抗菌藥物，部分醫(yī)院存在嚴(yán)重的越權(quán)開(kāi)藥現(xiàn)象，而醫(yī)院對(duì)此并無(wú)監(jiān)管[13]。

本院在2011年抗菌藥物整治方案下發(fā)后，進(jìn)行了一系列的改革措施，主要加強(qiáng)了抗菌藥物的監(jiān)管，量化質(zhì)控指標(biāo)：(1)藥劑科等對(duì)全院各科室進(jìn)行每月抗菌數(shù)據(jù)調(diào)查并進(jìn)行全院通報(bào)；(2)藥劑科詳細(xì)信息統(tǒng)計(jì)，主要內(nèi)容為每月使用前10名藥物、抗菌藥物使用率、處方合格率、越權(quán)開(kāi)藥、抗菌藥物采購(gòu)等，每月點(diǎn)評(píng)門(mén)診處方，并對(duì)不合理用藥的10名醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)[14]；(3)檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)住院患者微生物標(biāo)本送檢率和耐藥水平分析，并舉辦耐藥性專(zhuān)題講座；(4)對(duì)不合理用藥制定處罰措施，處罰原因有：醫(yī)師越權(quán)開(kāi)藥、缺少患者生化指標(biāo)下開(kāi)藥、缺少微生物培養(yǎng)信息下開(kāi)藥、缺乏上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)[15-16]，對(duì)科室抗菌藥物微生物送檢率低于30%也予以處罰[17]；(5)加強(qiáng)院內(nèi)抗菌藥物使用培訓(xùn)，提高合理用藥水平。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)一系列的整治措施，2010—2012年門(mén)診處方合格率提升，各類(lèi)導(dǎo)致處方不合理的主要問(wèn)題均有所減少,說(shuō)明抗菌藥物整治后門(mén)診對(duì)于藥物尤其是抗菌藥物的使用更加謹(jǐn)慎合理，因此處方合格率顯著升高?？咕幬锸褂寐室褟?010年的79.8%下降到2012年的60.9%，三聯(lián)以上抗菌藥物用藥則逐年減少，而合計(jì)的抗菌藥物使用三年內(nèi)也呈明顯降低趨勢(shì)，說(shuō)明抗菌藥物的單一用藥和二聯(lián)用藥并沒(méi)有隨著抗菌藥物的整治而減少，但三聯(lián)以上用藥在整治后顯著減少，同時(shí)帶動(dòng)了整體門(mén)診處方抗菌藥物使用率的降低?？咕幬镔M(fèi)用占總藥物費(fèi)用的比例減少，說(shuō)明對(duì)于抗菌藥物的整治出現(xiàn)了顯著的效果，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更加經(jīng)濟(jì),門(mén)診合理用藥的水平大大增加。

總之，經(jīng)過(guò)抗菌藥物整治措施的實(shí)施，本院的合理用藥水平和抗菌藥物濫用情況均得到了顯著改善。為了更加有效、合理、安全地用藥，仍然有必要對(duì)院內(nèi)抗菌藥物合理使用的情況加以關(guān)注，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識(shí)，進(jìn)行定期培訓(xùn)，及時(shí)向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物信息和不良反應(yīng)報(bào)告，以獲得最佳且最安全的抗菌藥物使用效果。

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