陳洪波，江克華，胡曉輝，朱圣亮，趙純雄，陳 蘇，蘭 勇，袁 巍

最初，氯胺酮(ketamine)作為麻醉藥物以及三線鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于臨床[1]，但由于其具有致幻等作用而被濫用于各種娛樂場(chǎng)所，俗稱K粉，長(zhǎng)期吸食可對(duì)膀胱以及腎臟的尿路上皮產(chǎn)生損害，并出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀，如血尿、尿頻、尿急、尿痛以及排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱充血、水腫等慢性膀胱炎表現(xiàn)。氯胺酮性膀胱炎的診斷和治療均較困難，體格檢查、血液檢查、尿道膀胱鏡檢查、彩超等均無明顯陽性體征，治療也無行之有效的方法，主要是停止吸食氯胺酮并給予對(duì)癥治療。本文就我院收治的1例氯胺酮性膀胱炎患者的診斷和治療過程進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討氯胺酮性膀胱炎的臨床特征等。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，38歲，因“尿頻、尿急、尿痛2年余，食欲不振、乏力1周”于2011年10月入住我院?；颊咴V2年前出現(xiàn)尿頻(約10次/日間，4～5次/夜間)、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等其他不適?；颊咴啻尉驮\于外院，診斷為泌尿系感染，并行抗感染等對(duì)癥治療(具體用藥不詳)，療效不佳，且上述癥狀呈進(jìn)行性加重，現(xiàn)排尿間隔僅20 min?；颊哂?周前出現(xiàn)食欲不振、乏力而就診于我院，門診遂以“尿頻原因待查：泌尿系結(jié)核？慢性膀胱炎？”收入院?；颊呒韧】禒顩r良好，否認(rèn)瘧疾史、肝炎史、結(jié)核史、吸毒史、高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、精神疾病史、免疫接種史、食物和藥物過敏史、輸血史、手術(shù)及創(chuàng)傷史。入院后查體：體溫36.3 ℃，脈搏86次/min，呼吸21次/min，血壓118/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)量45 kg，意識(shí)清，精神可，項(xiàng)軟，雙肺呼吸音清晰，心律齊、無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛(-)，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、凝血功能均未見明顯異常；傳染病篩查未見異常，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)107 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68 U/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)16.7 mmol/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；尿培養(yǎng)：無細(xì)菌生長(zhǎng)，尿抗酸桿菌3次均陰性，PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)核芯片檢測(cè)陰性；泌尿系彩超：雙側(cè)腎臟輕度積水，輸尿管未見明顯異常，膀胱容量明顯減?。混o脈尿路造影(IVP)：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常；泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：(1)左腎靜脈胡桃夾綜合征；(2)雙腎輕度積水，右腎小結(jié)石，右側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，右側(cè)輸尿管壁輕度增厚，膀胱體積縮小，膀胱壁不均勻增厚。患者入院后即給予抗感染等對(duì)癥治療，但尿頻等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂行膀胱鏡檢查：尿道未見明顯異常，膀胱內(nèi)充滿大量白色絮狀物，黏膜明顯充血水腫，三角區(qū)黏膜呈白斑樣改變，容量明顯減少(約100 ml)，雙側(cè)輸尿管開口正常，噴尿清亮，余未見明顯異常；取膀胱三角區(qū)多處黏膜送活檢。病理檢查結(jié)果：慢性炎性改變并部分鱗狀上皮化生(見圖1)。為探尋病因，后多次反復(fù)追問病史，患者承認(rèn)吸食氯胺酮多年，且現(xiàn)在仍在吸食，無吸食其他毒品史，排除其他引起上述癥狀的疾病后，診斷為：氯胺酮性膀胱炎并膀胱攣縮。遂行經(jīng)尿道膀胱黏膜電灼術(shù)，術(shù)后給予膀胱沖洗及無菌透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注，并勸說患者停止吸食氯胺酮，患者于癥狀稍有改善后出院，3個(gè)月后復(fù)查，病情明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者膀胱三角區(qū)黏膜病理檢查結(jié)果

Figure1 Pathological results of bladder trigone mucosa of the patient

2 討論

1962年，科學(xué)家首次合成氯胺酮，其是非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，具有興奮或抑制中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、致幻等作用，也是臨床常用麻醉藥物之一，作用機(jī)制與NMDA受體、單胺類受體、阿片類受體、毒蕈堿受體以及電壓依賴性鈣通道受體等相關(guān)。氯胺酮濫用在其剛進(jìn)入臨床使用時(shí)即有報(bào)道，主要作為一種致幻劑被用于各種娛樂場(chǎng)所，已有30多年歷史[2]。近年來，氯胺酮濫用的趨勢(shì)越來越難以控制[3-4]。

氯胺酮用作毒品時(shí)稱為K粉，常見劑型有白色粉劑、片劑、溶液、膠囊等，使用途徑包括口服、鼻吸、靜脈以及肌肉注射等。濫用者吸食劑量為100～200 mg。靜脈注射后30 s、鼻吸后5～10 min、口服后10～30 min即可產(chǎn)生情緒上的快感、精神病樣癥狀等，持續(xù)時(shí)間約1 h。吸食的氯胺酮主要通過肝臟及尿液代謝排出，長(zhǎng)期反復(fù)吸食可使活體肝藥物酶的代謝率提高2倍，同時(shí)使其血漿衰變率加快；還可對(duì)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的損害并出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀，被稱之為氯胺酮性下尿路癥狀。

結(jié)合本例患者情況以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，吸食氯胺酮者均有不同程度的下尿路癥狀，膀胱有不同程度的炎性改變，且吸食時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀越嚴(yán)重，可引起膀胱攣縮、容量減小，當(dāng)累及輸尿管開口時(shí)，可引起膀胱輸尿管反流，從而引起腎積水、腎功能損害。本例患者以典型的氯胺酮性下尿路癥狀就診，多次給予抗生素治療無好轉(zhuǎn)，行膀胱鏡檢查并詳細(xì)追問患者病史方診斷為氯胺酮性膀胱炎并膀胱攣縮；而患者上尿路未受明顯損害，提示氯胺酮對(duì)于泌尿系統(tǒng)的損害可能與吸食時(shí)間和劑量等相關(guān)。

對(duì)氯胺酮性膀胱炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，氯胺酮引起的泌尿系統(tǒng)損害是一種以下尿路癥狀為主的全尿路相關(guān)炎性損害，突出表現(xiàn)為慢性膀胱炎[5]；同時(shí)也可引起上尿路損害，當(dāng)長(zhǎng)期持續(xù)濫用3個(gè)月以上即可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，患者臨床表現(xiàn)主要有：嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛和/或血尿，憋尿時(shí)恥骨上膀胱區(qū)疼痛感，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，尿抗酸桿菌陰性，抗生素治療無效，膀胱鏡檢查提示膀胱攣縮或容量減少，活檢提示慢性炎性改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查無病理改變，影像學(xué)檢查初期無明顯陽性特征，晚期可發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管擴(kuò)張、膀胱攣縮等。當(dāng)下尿路癥狀患者有吸食氯胺酮史并排除其他引起上述癥狀的疾病后，即可診斷氯胺酮性膀胱炎；但由于部分患者會(huì)隱瞞吸毒史，給臨床診斷以及治療造成了一定的困難，因此，詳細(xì)追問患者病史尤為重要。

氯胺酮引起泌尿系統(tǒng)相關(guān)損害的機(jī)制還有待進(jìn)一步的探討[6]，可能與尿液中高濃度的氯胺酮或其代謝物在膀胱內(nèi)與黏膜較長(zhǎng)時(shí)間接觸對(duì)膀胱細(xì)胞造成直接的毒性反應(yīng)，氯胺酮及其代謝物損害膀胱和腎臟毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)引起膀胱黏膜以及黏膜下肌層產(chǎn)生免疫反應(yīng)等相關(guān)[7]。

對(duì)于氯胺酮性膀胱炎的治療目前尚無行之有效的方法，但是可以肯定的是，停止或減少吸食氯胺酮可以緩解癥狀。部分吸食時(shí)間短以及癥狀較輕的患者在停止吸食氯胺酮后甚至可以痊愈。α-受體阻滯劑、M受體阻滯劑對(duì)緩解癥狀有一定療效，但也因人而異。另外，行透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注，修復(fù)缺損的葡糖胺聚糖層，保護(hù)膀胱壁不受尿液中微生物、致癌物以及其他刺激物的損害，有助于緩解患者臨床癥狀。本例患者使用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注1個(gè)月后癥狀明顯緩解。而對(duì)于膀胱攣縮患者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[8]。

綜上所述，氯胺酮性膀胱炎是一種以下尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)的疾病，其發(fā)生機(jī)制及治療方法均需進(jìn)一步的探索，對(duì)于不明原因的下尿路癥狀患者，尤其是青少年吸毒者，在排除其他疾病后，應(yīng)考慮本病的可能。

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