鮑愛華,劉笑含,劉 凱

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種少見的肝臟良性腫瘤樣病變，小兒更是少見，術(shù)前診斷存在一定的困難，易與肝血管內(nèi)皮細胞瘤、肝血管瘤及肝母細胞瘤等混淆。本研究搜集10例經(jīng)術(shù)后病理證實的小兒FNH患者，探討其多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)，加強對本病的認識，提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年4月—2013年4月我院收治的經(jīng)術(shù)后病理證實的小兒FNH患者10例為研究對象，其中男4例，女6例，男∶女為2∶3；年齡8個月～9歲，平均年齡3歲。

1.2 檢查方法 采用飛利浦LightSpeed 16層螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)120 kV,100 mA，增強方法用高壓注射器以1～3 ml/s的速率，以 1.5～2.0 ml/kg的劑量經(jīng)肘前或手背靜脈注入，15～30 s行肝動脈期掃描，50～60 s行門靜脈期掃描，2～3 min行延遲期掃描。

1.3 圖像后處理 在16層螺旋CT機采用5 mm層厚，5 mm層間隔進行后處理，應用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)觀察病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2 結(jié)果

9例患兒因為腹痛、腹脹來診，1例患兒因為頭痛、發(fā)熱來診；3例B超診斷為肝血管瘤(見圖1)，1例診斷為肝母細胞瘤(見圖2)，1例考慮為FNH，5例肝血管瘤與FNH均在考慮之列。均行MSCT平掃及增強檢查。術(shù)后病理證實10例FNH均為單發(fā)，其中5例位于肝左葉，4例位于肝右葉，1例位于肝臟中部；腫瘤最大徑4.2～9.6 cm，平均最大徑為7.0 cm；多為圓形或類圓形，少數(shù)為不規(guī)則狀，邊緣稍欠清晰；平掃均呈等低密度，密度均勻或稍欠均勻，CT值32～65 Hu，其中1例病灶內(nèi)示成簇的砂粒狀鈣化。增強掃描病灶邊緣清晰，對周圍肝組織造成不同程度的推移改變。動脈期CT值均增至100 Hu以上，其中7例呈整體均勻強化,1例中心星芒狀瘢痕區(qū)無強化，1例無強化的中心星芒區(qū)內(nèi)示粗大血管影，1例平掃時病灶內(nèi)含鈣化者增強時由周邊不均勻強化逐漸向中心填充；靜脈期病灶密度均略高于肝實質(zhì)；延遲期均呈等密度。增強后10例病灶外圍及內(nèi)部均見粗大迂曲血管影，其中9例由肝固有動脈供血，1例由肝固有動脈和腹腔干異常分支共同供血。10例患兒8例近期手術(shù)切除，1例隨訪3年后病灶大小形態(tài)無變化，后行手術(shù)切除，1例發(fā)現(xiàn)病灶半年后行FNH部分切除術(shù)，4年后復發(fā)(見圖3)。

3 討論

FNH是一種肝內(nèi)良性富血供腫瘤，發(fā)病機制尚不清晰，一種觀點是由于先天性血管畸形導致肝細胞結(jié)節(jié)增生，炎癥、創(chuàng)傷等因素導致肝臟局限性血供減少，而引起肝細胞萎縮和肝細胞代償性增生所致；另一種觀點認為乙型肝炎病毒感染及化療藥物、激素替代治療等均是導致FNH的潛在致病因素[1]。對于小兒FNH的發(fā)病機制先天性血管畸形可能性更大，因為本組10例患兒之前并無基礎(chǔ)疾病，多為偶爾發(fā)現(xiàn)，且10例患兒MSCT增強時均可見粗大迂曲的供血動脈，但回流靜脈均未見明確顯示[2]。小兒FNH發(fā)病年齡跨度較大，本組年齡從8個月～9歲，平均年齡3歲，女孩稍多于男孩，為3∶2，發(fā)病部位多位于肝臟表面，深部少見，肝左右葉發(fā)病機會均等，平掃時呈等低密度，無囊變壞死，鈣化少見，增強掃描時呈現(xiàn)“快進慢出”現(xiàn)象[3]，動脈期均勻明顯強化，靜脈期略高于肝實質(zhì)，延遲期呈等肝或略高于肝臟密度，本組病例大部分體現(xiàn)出此特點。典型FNH中心見放射狀纖維瘢痕[4]，增強時無強化，但在本組病例中僅2例有此典型征象，與文獻中報道的成人的FNH略有出入[3，5-6]，小兒與成人的FNH從發(fā)病機制到影像學表現(xiàn)是否具有一致性，還有待進一步研究。小兒FNH的B超診斷相對困難，本組病例中有3例B超誤診為肝血管內(nèi)皮細胞瘤，1例誤診為肝母細胞瘤，5例與肝血管瘤不能鑒別，隨著MSCT的廣泛應用，小兒FNH的MSCT診斷得到了廣泛的認可，提高了診斷準確率，有效地彌補B超對本病診斷上的不足。但應與小兒常見的肝臟腫瘤如肝血管內(nèi)皮細胞瘤、肝血管瘤、肝母細胞瘤及肝腺瘤、肝纖維板層細胞瘤等相鑒別。(1)肝血管內(nèi)皮細胞瘤，多見于6個月以下嬰兒，多伴有肝大、腹脹及血小板計數(shù)減少等，20%伴有皮膚血管瘤，及所謂的卡梅現(xiàn)象。CT平掃也為等低密度，但近半數(shù)有鈣化，且增強掃描周圍密度急劇上升，呈結(jié)節(jié)狀及波浪狀，連續(xù)掃描由周邊向中心填充式增強，中央多有不增強的壞死區(qū)，MSCT根據(jù)增強方式不同可予以鑒別。(2)肝血管瘤，兒童期少見，增強方式與嬰兒型肝血管內(nèi)皮細胞瘤相同，體積稍小。本組病例中1例患兒MSCT表現(xiàn)與肝血管瘤極其相似，為一3歲男性患兒，術(shù)前B超疑為肝母細胞瘤，遂行MSCT檢查，平掃時呈等低密度，邊緣清晰，欠光滑，其內(nèi)可見成簇分布的砂粒狀鈣化，增強后周邊不均勻強化，且由周邊向中心充填，極其類似肝血管瘤增強特點，CT誤診為血管瘤，后經(jīng)手術(shù)證明為FNH。(3)肝母細胞瘤，是小兒最常見的肝胚胎惡性腫瘤，多為實性腫塊且伴有囊變，45%伴有鈣化，增強后密度低于肝實質(zhì)，且不均勻強化，MSCT鑒別并不困難。(4)肝腺瘤，幾乎均有包膜，動態(tài)掃描呈一過性強化，與FNH中心無星芒狀瘢痕者CT鑒別較困難，可通過核素掃描予以鑒別。此外還有肝纖維板層細胞瘤，小兒更為罕見，且病灶中纖維瘢痕體積較大。

圖1 患兒，男，9歲，頭痛、發(fā)熱3 d來診，B超診斷為肝血管瘤，CT示肝左葉明顯增大，增強后明顯均勻強化，可見增粗迂曲血管，手術(shù)證實為FNH

Figure1 A 9 years old boy who had fever and headache for 3 days was diagnosed as hepatic hemangioma by ultrasound suspected.CT showed enlargement of the left lobe,homogeneous hyperenhancement and circuity vessels.Surgery confirmed FNH

圖2 患兒，男，3歲，因右季肋間歇疼痛2周來診，B超疑為肝母細胞瘤，CT平掃示中心不規(guī)則鈣化，增強時由外周向中心填充式強化，CT誤診為肝血管瘤，手術(shù)證實為FNH

Figure2 A 3years old boy had a right hypochondriac intermittent pain for 2 weeks.Hepatoblastoma was suspected by ultrasound suspected.CT showed irregular calcification in the center on unenhanced scans.Enhancement from the periphery of the lesion gradually fill to the center when CT misdiagnosed as liver hemangioma.Surgery confirmed FNH

圖3 患兒，女，2歲，無不適，肝左葉類圓形占位，明顯均勻強化，手術(shù)部分切除，4年后復發(fā)，為肝左右葉多發(fā)FNH

Figure3 A 2 years old girl without any symptoms had a round lesions in the left lobe of hepatic with intense homogeneous enhancement.Surgical confirmed multiple FNH with a recurrence in 4 years

總之，掌握了小兒FNH的MSCT影像學特點，診斷并不十分困難，但因其是富血供腫瘤，在實際工作中還是易與血管瘤相混淆。

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