潘金林，岳菊三，吳耀俊，王 堅(jiān)，聶黎明，林翼金

維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，易并發(fā)心血管系統(tǒng)病變。白細(xì)胞作為炎癥的主要參與者,其水平升高能夠反映全身炎癥狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者粥樣硬化組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)明顯高于對(duì)照組[1]。本研究進(jìn)一步探討維持性血液透析患者WBC及其亞類與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年1月我院血液透析中心資料完整的維持性血液透析患者73例為研究對(duì)象，透析時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月。其中男44例，女29例；年齡19～85歲，平均(51.8±15.3)歲；透析時(shí)間7～125個(gè)月，平均(37.4±28.5)個(gè)月。原發(fā)疾?。耗I小球腎炎47例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病7例，多囊腎病5例，痛風(fēng)腎病2例，狼瘡腎炎1例，系統(tǒng)性血管炎1例，梗阻性腎病1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生臨床感染；(2)存在可能影響WBC的疾病，如慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病等；(3)近1個(gè)月內(nèi)使用可能影響WBC的藥物，如激素、免疫抑制劑和升白細(xì)胞藥物等。

1.2 血液透析 均采用常規(guī)碳酸氫鹽血液透析方式，3次/周，4 h/次，血流量200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min，并根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整透析方式，給予相應(yīng)的藥物治療。

1.3 研究方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者均于血液透析前空腹安靜狀態(tài)下抽取靜脈血檢測(cè)血紅蛋白、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A(Apo-A)、載脂蛋白B( Apo-A)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。參考有關(guān)文獻(xiàn)，以hs-CRP>3.4 mg/L判定為存在微炎癥狀態(tài)[2]。

1.3.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用西門子SEQUOIA 512B彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率3.0～6.0 MHz。分別觀察中膜和內(nèi)膜有無(wú)增厚、斑塊、狹窄及栓塞等，根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒檢查結(jié)果分為硬化組和對(duì)照組。并根據(jù)斑塊回聲分為穩(wěn)定斑塊：表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后方可伴聲影；不穩(wěn)定斑塊：超聲圖像表現(xiàn)為低回聲、中低水平回聲或回聲強(qiáng)弱不等。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率及性質(zhì) 73例患者中27例(37%)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化，其中穩(wěn)定性斑塊26例，不穩(wěn)定性斑塊1例。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 硬化組患者WBC、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、TC水平及微炎癥狀態(tài)檢出率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALB、TG、Apo-A、Apo-B、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 不同WBC患者頸動(dòng)脈粥樣硬化及微炎癥狀態(tài)檢出率比較 73例患者WBC為(3.44～9.67)×109/L，根據(jù)25%和75%分位數(shù)4.85×109/L和6.55×109/L分為低、中、高3組。3組頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組微炎癥狀態(tài)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，尿毒癥患者生存期明顯延長(zhǎng)，目前，心腦血管疾病已成為維持性透析患者的主要死因[3-5]，動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生心腦血管疾病的直接原因之一。由于頸動(dòng)脈超聲檢查簡(jiǎn)便易行，且與全身動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生具有很好的相關(guān)性，使頸動(dòng)脈粥樣硬化成為評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的可靠指標(biāo)[6]。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥過(guò)程，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，幾乎貫穿了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展乃至斑塊破裂的整個(gè)過(guò)程[7]。白細(xì)胞作為炎癥的主要參與者,其水平升高能夠反映全身炎癥狀態(tài)。由于血常規(guī)檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者對(duì)WBC與動(dòng)脈硬化的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[8]。對(duì)冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)WBC升高是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)初次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的冠心病患者研究也發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度有關(guān)[12]。其機(jī)制可能為，正常情況下，動(dòng)脈壁有完善的保護(hù)機(jī)制，炎性細(xì)胞不能黏附并侵入動(dòng)脈壁內(nèi)膜。當(dāng)存在高血壓、吸煙、不健康飲食、肥胖、胰島素抵抗或炎癥等因素時(shí)，動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)一系列黏附因子，可選擇性的募集各種淋巴細(xì)胞；另外，促炎因子、血管緊張素Ⅱ和氧化修飾的脂蛋白則能導(dǎo)致功能紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)與單核細(xì)胞結(jié)合的淋巴細(xì)胞黏附因子,單核細(xì)胞聚集在斑塊處,與黏附因子結(jié)合,并進(jìn)入內(nèi)膜，不斷攝取被氧化修飾過(guò)的脂蛋白，形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。但關(guān)于維持性血液透析患者WBC與動(dòng)脈粥樣硬化的研究很少。本研究對(duì)我院維持性血液透析患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與WBC的關(guān)系進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，73例患者有27例存在頸動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化患者WBC較對(duì)照組升高。進(jìn)一步分析表明，兩組之間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)差異，硬化組單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組。表明與非尿毒癥人群相似，外周血白細(xì)胞中較高的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

表2 不同WBC患者頸動(dòng)脈粥樣硬化及微炎癥狀態(tài)檢出率比較(例)

Table2 Comparison of detection rate of carotid atherosclerosis and microinflammatory status between patients with different WBC count

WBC例數(shù)頸動(dòng)脈粥樣硬化微炎癥狀態(tài)低19 4 3 中3613 6 高181010χ2值4744699159P值0093300070

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ALB=清蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，Apo-A=載脂蛋白A，Apo-B=載脂蛋白B，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；*為χ2值

hs-CRP不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的敏感性標(biāo)志物，同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，硬化組患者TC和hs-CRP水平高于對(duì)照組，提示血液透析患者，高脂血癥仍是動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，硬化組存在較高的微炎癥狀態(tài)。在各種炎性因子的作用下，單核細(xì)胞聚集和巨噬細(xì)胞分化，脂質(zhì)浸潤(rùn)致內(nèi)皮下形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。按WBC低、中、高進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，盡管各組間頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率有隨WBC升高而升高的趨勢(shì)；同時(shí)，WBC較高者具有較高的微炎癥狀態(tài)的檢出率，都提示頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有關(guān)。但也有作者對(duì)554例原發(fā)性血脂異常非腎病患者的研究結(jié)果顯示，雖然WBC升高可導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化和股動(dòng)脈斑塊的發(fā)生概率上升，但CRP水平與頸動(dòng)脈斑塊和股動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生無(wú)相關(guān)性[13]。提示CRP在非腎病患者和尿毒癥患者中的作用可能存在差異，具體原因仍需進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，WBC升高是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，維持性血液透析患者外周血中單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素。對(duì)WBC偏高的血液透析患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化。已有研究表明，使用他汀類降脂藥物能部分降低外周血中炎癥型單核細(xì)胞數(shù)目，抑制炎癥型單核細(xì)胞產(chǎn)生，調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞的功能性分化[14]；同時(shí)，通過(guò)藥物干預(yù)、改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、改進(jìn)透析技術(shù)、控制血脂及微炎癥狀態(tài)等危險(xiǎn)因素，選擇性抑制或加強(qiáng)T細(xì)胞相關(guān)免疫應(yīng)答某些環(huán)節(jié)，阻止和延緩病變進(jìn)展，可能有助于降低因動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生缺血性事件的危險(xiǎn)。

因本研究屬于回顧性研究，入選患者的樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)果有一定的局限性，但因WBC檢查是臨床常規(guī)檢查，故需進(jìn)一步增加樣本量，以確定WBC及其亞類是否為頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能否作為預(yù)測(cè)或評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)以及其在頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的中作用機(jī)制。

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