曾健英，童俊容，張建林，羅正茂，張 虹

在血液透析 (hemodialysis，HD)患者中，感染是僅次于心血管疾病的主要死亡原因，而在全部感染導致的死亡病例中，約1/5是由肺炎引起的［1］。HD患者肺部感染的死亡率是普通人的14～16倍［2］。Slinin等［3］報道HD患者肺炎導致的5年累積住院率是36%。

糖尿病患者容易出現(xiàn)各種感染，主要包括肺炎、尿路感染及皮膚感染［4－5］。糖尿病患者發(fā)生肺炎的風險增加可能是由于高血糖、異物吸入的風險增加、免疫力下降、肺部微血管病變、肺功能受損及其他合并癥［6］。而且，約40%的糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)，并成為終末期腎病 (end－stage renal diseases，ESRD)的主要病因，從而進一步削弱機體抵御肺部感染的能力，其原因包括高齡、尿毒癥狀態(tài)及合并癥的出現(xiàn)［3，7－8］。然而，目前關(guān)于合并DN的HD患者肺炎發(fā)生率、死亡風險和預后的研究相對較少，本研究旨在探討HD患者的臨床特征及死亡相關(guān)危險因素，為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月—2012年1月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心規(guī)律HD治療≥3個月、年齡≥18歲的ESRD患者1 145例，其中男671例，女474例;平均年齡 (48.3±15.7)歲;平均隨訪時間為23.8個月。根據(jù)是否合并DN分為DN組190例和non－DN組955例。所有患者簽署知情同意書且病情穩(wěn)定，3個月內(nèi)未接受外科手術(shù)，無嚴重肝功能受損。

1.2 方法

1.2.1 HD方案 所有患者接受規(guī)律HD，2～3次/周，4～5 h/次。透析中血流量200～300 ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，溫度35.5～36.5℃，透析液鈉離子138 mmol/L，鈣離子1.25～1.50 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L。根據(jù)凝血情況應用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2.2 觀察指標 收集入組時患者的人口學統(tǒng)計資料、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血壓、C－反應蛋白 (C－reactive protein，CRP)及估計腎小球濾過率 (estimated glomerular filtration rate，eGFR)檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗;計量資料以 (±s)或中位數(shù) (上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，采用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。生存分析采用多因素Cox回歸分析，選入變量為P≤0.05，剔除變量為P＞0.01。采用壽命表計算兩組的累積全因死亡率和肺炎相關(guān)的死亡率。兩組間累積的全因死亡和肺炎相關(guān)死亡風險采用Kaplan－Meier曲線和Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 DN組患者的年齡，體質(zhì)指數(shù) (BMI)，糖尿病、高血壓、冠心病發(fā)生率，eGFR、CRP水平均較non－DN組高 (P＜0.05);卒中發(fā)生率，舒張壓 (DBP)、平均動脈壓(MAP)、血清清蛋白水平均較non－DN組低，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。隨訪期間有25例患者失訪，60例轉(zhuǎn)腹膜透析，151例接受腎移植，35例轉(zhuǎn)至其他中心，8例因為依從性差退出本研究。

2.2 肺炎發(fā)生率比較 DN組患者中肺炎發(fā)生率為12.6%(24例，62.3/1 000病人年)，高于non－DN組的5.6%(54例，28.5/1 000病人年)，且差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=12.152，P＜0.05)。

2.3 肺炎患者死亡危險因素的Cox回歸分析 將年齡，BMI，高血壓、冠心病、卒中發(fā)生率，DBP、MAP、eGFR、CRP、血清清蛋白代入單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡增加和血清清蛋白降低是肺炎患者死亡的危險因素。將年齡和血清清蛋白代入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡增加是肺炎患者死亡的獨立危險因素 (見表2)。

2.4 生存分析 Kaplan－Meier累積生存時間分析曲線顯示，DN組患者中全因死亡為57例、non－DN組為107例，DN組1、3、5年累積全因死亡率均高于non－DN組〔分別是25%、50%、58%，9%、24%、33%，HR =2.608，95% CI(1.890，3.599)，P＜0.001，見圖1A〕;DN組患者中肺炎相關(guān)死亡為10例、non－DN組為11例，DN組1、3、5年累積肺炎相關(guān)死亡率均高于 non－DN組〔分別是4%、10%、23%，1%、4%、6%，HR =4.424，95% CI(1.871，10.461)，P ＜0.001，見圖1B〕。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

表2 肺炎患者發(fā)生死亡的危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for mortality in patients with pneumonia

3 討論

本研究顯示，HD患者中合并DN患者的肺炎發(fā)生率和全因死亡率、肺炎相關(guān)死亡率均明顯高于未合并DN的患者，且高齡是發(fā)生肺炎的HD患者死亡的獨立危險因素。

HD患者發(fā)生肺炎的臨床流行病學情況一直很少受到關(guān)注，2006年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng) (USRDS)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在普通透析患者中，由于肺炎導致的住院率約為115/1 000病人年［1］。D'Agata等［9］研究表明，住院的 HD 患者較非 HD 患者更容易院內(nèi)感染肺炎。Guo等［10］報道，HD患者肺炎發(fā)生率為29.0/1 000病人年，高于腹膜透析患者肺炎作為第一診斷的住院率 (18.2/1 000病人年)。在本研究中，合并DN的HD患者肺炎發(fā)生率為62.3/1 000病人年，明顯高于non－DN的HD患者的28.5/1 000病人年。本研究人群的肺炎發(fā)生率低于之前研究報道的肺炎發(fā)生率，可能原因是，一方面，本研究應用了統(tǒng)一的且相對嚴格的胸部X線診斷肺炎，可能會漏診一些影像學并未發(fā)生改變的肺炎病例;另一方面，本研究的患者主要來自廣東省，該地域氣候宜人，肺炎發(fā)生率相對較低。重要的是，本研究發(fā)現(xiàn)合并DN的HD患者容易罹患肺炎。

糖尿病常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如高血壓、缺血性心臟病、左心室肥厚、心律失常、DN、動脈硬化性閉塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高糖血癥及脂質(zhì)紊亂，而這些并發(fā)癥通常在HD之前即可出現(xiàn)［11］。本研究中，合并DN的HD患者，年齡相對較大，有更多的合并癥如高血壓、冠心病。而且，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡是HD肺炎患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，該結(jié)果與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致［12－13］。

Sarnak等［2］報道，HD患者肺部感染的死亡率較普通人群高14～16倍。本研究中，合并DN的HD患者肺炎相關(guān)的死亡率為5.3%，是non－DN的HD患者的5倍。合并DN的HD患者的累積肺炎相關(guān)死亡的風險比為4.424。而且，合并DN的HD患者的累積全因死亡的風險比為2.608。即合并DN的HD患者的累積全因死亡和肺炎相關(guān)的死亡風險均高于non－DN的HD患者。

Vardakas等［14］認為糖尿病患者的免疫功能低下，因此更容易受到感染。ESRD被廣泛理解為炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮功能和氧化還原功能障礙［15－17］。微炎癥是心血管疾病的一個關(guān)鍵的發(fā)病機制［18］。

綜上所述，合并DN的HD患者可能存在長期免疫抑制，且由于尿毒癥的內(nèi)部環(huán)境和共存的嚴重合并癥，肺炎會導致微炎癥的出現(xiàn)。合并DN的HD患者肺炎的發(fā)生率和隨后的肺炎相關(guān)的死亡風險均增加，可能與肺炎導致的微炎癥活動有關(guān)。

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