王恩成，唐 琳，王 健，張 磊，曹春輝，馮全生

有研究認為中醫(yī)證候是一個非線性的、動態(tài)時空的、多維界面的龐大復(fù)雜系統(tǒng)[1]，中醫(yī)證候紛繁復(fù)雜，可謂是百家爭鳴。劉保延等[2]也指出：“證候”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從治療角度對人體客觀運動狀態(tài)和方式的概括和描述。而中醫(yī)證候研究經(jīng)歷了專家經(jīng)驗評估、中醫(yī)計量診斷、臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計方法等階段[3]。但慢性乙型肝炎的證候分型目前仍存在較大的分歧，本研究以數(shù)理統(tǒng)計方法中的因子分析為基礎(chǔ)，探討四川地區(qū)慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候特征規(guī)律，為該病的中醫(yī)辨證施治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2009年6月—2010年6月在四川地區(qū)8家子課題單位(四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、樂山市中醫(yī)院、綿陽市中醫(yī)院、德陽市人民醫(yī)院)門診及住院患者。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會感染病分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》(2005版)慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷標準[4]，并根據(jù)課題需要制定本研究診斷標準：(1)血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性大于6個月；(2)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)在1年內(nèi)反復(fù)或持續(xù)升高；(3)乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)陰性或陽性；(4)肝組織學(xué)檢查提示有肝炎病變。納入標準：(1)符合慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷標準者；(2)不符合排除標準中的任何1項；(3)年齡為18～65歲；(4)自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并其他類型病毒性肝炎和(或)HIV感染者；(2)合并惡性腫瘤、肝硬化者；(3)經(jīng)確診為急性、亞急性及慢性重型肝炎者；(4)合并遺傳-代謝性肝臟疾病、自身免疫性肝炎、中毒性或藥物性肝損害者；(5)合并有嚴重的心、肺、腎、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病者；(6)6個月內(nèi)有服用毒品等非法藥品史或濫用酒精史(女性每日飲酒超過20 g或男性每日超過30 g)；(7)妊娠期及哺乳期婦女；(8)患有精神性疾病或不能合作者；(9)研究人員認為其他的不適合參加研究者。

1.3 研究方法 采用橫斷面研究方法，按課題組制定的慢性乙型肝炎病例量表進行問卷調(diào)查[5]，按量表順序?qū){入對象進行四診及主要項目的檢查，記錄其臨床資料，充分收集辨證信息。調(diào)查人員必須具有中醫(yī)類別中級以上技術(shù)職稱及5年以上臨床工作經(jīng)驗，調(diào)查前對相關(guān)人員進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，充分與患者溝通，采集患者的中醫(yī)四診信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行處理，將中醫(yī)四診信息按有(1)、無(0)建立數(shù)據(jù)庫，并進行因子分析。

2 結(jié)果

2.1 因子提取 KMO和Bartlett球形度檢驗顯示，研究資料的KMO統(tǒng)計量為0.662，Bartlett檢驗χ2=9 201.114，P=0.000，KMO、Bartlett檢驗均說明上述資料適合進行因子分析。通過對原始變量數(shù)據(jù)進行分析，經(jīng)過Kaiser標準化的四分旋轉(zhuǎn)法，得到因子分析的結(jié)果。共提取出26個公因子(見圖1)，分別是：F1：白睛發(fā)黃(因子系數(shù)0.836)、皮膚黃染(因子系數(shù)0.823)、面色改變(因子系數(shù)0.601)；F2：腸鳴(因子系數(shù)0.765)、矢氣(因子系數(shù)0.718)、瘙癢(因子系數(shù)0.497)、惡心(因子系數(shù)0.388)；F3：苔白(因子系數(shù)0.831)、苔薄(因子系數(shù)0.787)、失眠(因子系數(shù)0.418)；F4：舌淡紅(因子系數(shù)-0.839)、舌紅(因子系數(shù)0.545)；F5：胸悶(因子系數(shù)0.667)、咽干(因子系數(shù)0.562)、口唇干裂(因子系數(shù)0.380)；F6：頭痛(因子系數(shù)0.692)、頭暈(因子系數(shù)0.610)、脅痛(因子系數(shù)0.332)；F7：苔厚(因子系數(shù)0.786)、苔黃(因子系數(shù)0.771)；F8：出血(因子系數(shù)0.634)、腰膝酸軟(因子系數(shù)0.493)、健忘(因子系數(shù)0.457)、耳鳴(因子系數(shù)0.450)、口臭(因子系數(shù)0.303)；F9：沉脈(因子系數(shù)-0.746)、弦脈(因子系數(shù)0.572)、情志異常(因子系數(shù)0.309)；F10：疲倦(因子系數(shù)0.669)、肢體不適(因子系數(shù)0.663)、舌淡白(因子系數(shù)0.785)；F11：舌胖大有齒痕(因子系數(shù)0.754)、舌榮潤(因子系數(shù)-0.708)；F12：腹脹(因子系數(shù)0.561)、大便不爽(因子系數(shù)0.553)、腹痛(因子系數(shù)0.516)；F13：苔薄(因子系數(shù)-0.388)、情志異常(因子系數(shù)0.300)、苔膩(因子系數(shù)0.865)；F14：便秘(因子系數(shù)0.710)、口渴(因子系數(shù)0.388)、手足冷(因子系數(shù)0.327)、畏寒(因子系數(shù)0.326)、嗜睡(因子系數(shù)0.305)；F15：惡心(因子系數(shù)-0.334)、五心煩熱(因子系數(shù)0.696)、便溏(因子系數(shù)-0.393)、自汗(因子系數(shù)0.311)；F16：舌體瘦薄(因子系數(shù)0.745)、噯氣(因子系數(shù)-0.513)；F17：舌嫩(因子系數(shù)-0.697)、脅脹(因子系數(shù)0.417)；F18：多夢(因子系數(shù)0.740)、失眠(因子系數(shù)0.426)、納差(因子系數(shù)0.405)；F19：口唇干裂(因子系數(shù)0.349)、脅痛(因子系數(shù)0.325)、朱砂掌(因子系數(shù)0.801)、蜘蛛痣(因子系數(shù)0.369)；F20：平脈(因子系數(shù)-0.808)；F21：弦脈(因子系數(shù)-0.330)、脅脹(因子系數(shù)0.325)、滑脈(因子系數(shù)0.803)；F22：便溏(因子系數(shù)0.382)、厭油(因子系數(shù)0.691)、口味異常(因子系數(shù)0.490)；F23：舌老(因子系數(shù)0.763)；F24：盜汗(因子系數(shù)-0.693)、自汗(因子系數(shù)0.553)；F25：濡脈(因子系數(shù)-0.773)；F26：細脈(因子系數(shù)0.860)。

2.2 因子分析的組合證型 根據(jù)“國家標準——中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分”及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》等[6-8]辨證標準，通過對以上26個公因子分析，經(jīng)專家討論，得到符合中醫(yī)臨床實際的8個因子組合證型，見表1。

3 討論

因子分析最早由英國心理學(xué)家斯皮爾曼所提出，是通過在許多變量指標中找出隱藏的代表性的線性因子，將本質(zhì)相同的變量歸入到同一個因子中，從而減少分析變量的數(shù)目，簡化龐大數(shù)據(jù)信息的一種分析方法。

脾胃濕熱、肝腎陰虛、肝郁脾虛、肝郁化火為方差貢獻率最高的四類因子，提示濕、熱、郁、虛、瘀為慢性乙型肝炎的主要病機要素，主要病位在脾、胃、肝、腎等臟腑。脾胃濕熱因子所解釋的方差貢獻率最大(占15.725%)，與課題組前期研究經(jīng)專家辨證的證型分布高度一致[9]。分析原因可能在于本研究所納入的病例皆來自四川地區(qū)，結(jié)合其特殊的地域因素、氣候因素、飲食因素，患者易受濕熱之邪，不論是外來濕熱邪氣，還是內(nèi)生濕熱之邪，“脾為濕土之臟”，濕土之氣同類相召，濕熱邪氣侵犯脾胃，中焦運化失司，氣機不暢，升清降濁之功能受到抑制，則形成濕熱內(nèi)蘊脾胃之證。本課題組通過前期研究提出脾胃濕熱是慢性乙型肝炎的主要證型，以往的辨證分型標準中多提及濕熱中阻、濕熱內(nèi)蘊等，雖有肝膽濕熱的定位，但明確定義在脾胃是本研究的創(chuàng)新點之一。

圖1 慢性乙型肝炎因子分析碎石圖

因子解釋總方差(%)癥狀、體征擬辨證F1+F2+F7+F1215725白睛發(fā)黃、皮膚黃染、面色改變、腸鳴、矢氣、瘙癢、惡心、腹脹、大便不爽、腹痛、苔厚、苔黃脾胃濕熱F3+F10+F17+F218939失眠、脅脹、疲倦、肢體不適、舌嫩、舌淡白、苔白、苔薄、滑脈、弦脈肝郁脾虛F4+F5+F6+F167781脅痛、胸悶、咽干、口唇干裂、頭痛、頭暈、噯氣、舌紅、舌淡紅、舌體瘦薄肝郁化火F8+F15+F24+F269255出血、腰膝酸軟、健忘、耳鳴、口臭、自汗、盜汗、便溏、五心煩熱、細脈肝腎陰虛F9+F19+F235520口唇干裂、脅痛、情志異常、朱砂掌、蜘蛛痣、舌老、弦脈、沉脈瘀血阻滯F11+F18+F22+F257055多夢、失眠、納差、便溏、厭油、口味異常、濡脈、舌胖大有齒痕、舌榮潤脾虛濕阻F13+F143943情志異常、便秘、口渴、手足冷、畏寒、嗜睡、苔膩、苔薄陽虛F201702平脈無證可辨

肝腎陰虛因子解釋的方差位居第2位，與專家組辨證結(jié)果及以往文獻研究有一定差異。分析其可能原因在于：慢性乙型肝炎患者病程長，部分患者存在發(fā)展到肝纖維化、肝硬化的可能。邪氣侵襲機體，耗傷肝陰，肝體失養(yǎng)，久病及腎，或素體腎虛，水不涵木，導(dǎo)致肝腎陰虛，《景岳全書·雜證謨·虛損》言“五臟之傷，窮必及腎”。然《內(nèi)經(jīng)》中早有“肝腎同源”的理論，慢性乙型肝炎發(fā)病機制亦有腎虛邪伏之說，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣侵襲機體，正因為腎虛，則邪伏于至虛之處，正氣更傷。于春光等[10]通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎臨床最常見的證型是肝郁脾虛，其次是肝腎陰虛。葉永安等[11]通過大量的文獻研究得出慢性乙型肝炎證型出現(xiàn)頻數(shù)排名前三位的是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛。故此說明了肝腎陰虛可能是慢性乙型肝炎發(fā)展的主要趨勢之一，但本次研究中僅有少數(shù)患者記錄了肝纖維化指標結(jié)果，未能得到較為明確的結(jié)論，有待進一步研究。

肝郁脾虛、肝郁化火所解釋的方差也較高，說明肝郁脾虛、肝郁化火也是臨床中常見證型之一，提示慢性乙型肝炎在肝郁方面有兩個發(fā)展趨勢。肝郁氣滯，氣郁化火，則見脅痛、咽干、頭痛、舌紅等肝經(jīng)火熱之象；張仲景《金匱要略》言“見肝之病，知肝傳脾”，肝木不疏，橫逆乘土，導(dǎo)致脾土虛弱，濕邪內(nèi)生，或外濕內(nèi)侵，濕邪粘膩，更加阻礙氣機升降，脾氣更虛，形成惡性循環(huán)。侯巖等[12]對1 025例各種慢性肝炎、肝硬化患者進行回顧性調(diào)查分析，結(jié)果顯示肝郁脾虛證居于首位，且他們認為肝郁脾虛始終貫穿于慢性乙型肝炎的整個病程中。羅瓊等[13]通過總結(jié)名老中醫(yī)的經(jīng)驗得出，慢性乙型肝炎從脾論治可取得滿意的療效，并認為慢性乙型肝炎病程長，纏綿難愈，久病則正氣虧虛，子病及母，則戊土虧虛，故脾虛病機貫穿慢性乙型肝炎病程始終。

無證可辨因子雖然只解釋了1.702%的方差，但臨床中確實存在無證可辨的情況。李運昌等[14]認為對于無證可辨的慢性乙型肝炎患者，經(jīng)詳察舌苔、脈象后，同時結(jié)合實驗室、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果，約有1/3的患者可以對其進行辨證分型用藥治療。對余下無明確辨證的患者，可依據(jù)伏邪未發(fā)，邪氣尚在半表半里，未及氣血、臟腑的病因病機，采用和解法來治療，如小柴胡之類，可酌加解毒之品。亦可結(jié)合體質(zhì)學(xué)說、絡(luò)損學(xué)說、腎虛伏邪學(xué)說等給予用藥治療，扶正祛邪，提高免疫，抑制HBV-DNA復(fù)制，達到機體的自身穩(wěn)態(tài)。

因子分析所得到的證型均較單一，復(fù)合證型較少，但臨床中多以兼夾證型多見，且病機復(fù)雜，由多種病理因素導(dǎo)致。但從病機特點及病理因素來看，皆提示濕熱、肝郁、脾虛、瘀血、陰虛為慢性乙型肝炎的主要病理要素，且涉及脾、胃、肝、腎等多個臟腑器官，基本與專家組的認識相吻合。由此可以說明，因子分析對慢性乙型肝炎中醫(yī)證候客觀化的研究是有指導(dǎo)意義的，值得進一步推廣及應(yīng)用。

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