徐 霽，陳麗潔，楊文秀

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長和提高城鄉(xiāng)居民健康水平等方面具有重要作用[1]。目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展還很薄弱，主要原因之一是社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員整體知識水平和業(yè)務(wù)能力偏低。加快社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)，建設(shè)一支高素質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍已成為各級衛(wèi)生主管部門關(guān)注的焦點(diǎn)問題[2]。近年來，從國家到地方都對社區(qū)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)工作進(jìn)行了積極的探索與實(shí)踐，但在培訓(xùn)工作開展的同時，也暴露了一些問題，如培訓(xùn)組織體系不健全、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足、培訓(xùn)內(nèi)容和方法與實(shí)際需求不相符、缺乏規(guī)范化的評價方法等[3]。為此，本研究通過對社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與評價，探討適合國情、行之有效的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)方法和策略，為政府制定社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)戰(zhàn)略提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照我國東、中、西部區(qū)域劃分的原則，分別選擇天津、武漢、西安3個地區(qū)作為樣本城市。采用隨機(jī)抽樣的方法，于2011年5月8—20日共對1 240名社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，獲得有效問卷1 219份(有效回收率為98.31%)，其中天津348份、武漢352份、西安519份。對天津、湖北(武漢)、陜西(西安)三省市3位婦社處領(lǐng)導(dǎo)、3位培訓(xùn)管理者、10位教學(xué)基地負(fù)責(zé)人(3位理論教學(xué)基地、3位臨床教學(xué)基地、4位社區(qū)教學(xué)基地負(fù)責(zé)人)及45位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基線調(diào)查 了解3個城市2005—2010年社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)的相關(guān)政策、經(jīng)費(fèi)投入、基地建設(shè)、開展省級以上培訓(xùn)項目的內(nèi)容與次數(shù)、參加培訓(xùn)率以及培訓(xùn)完成情況等。

1.2.2 問卷調(diào)查 調(diào)查3個城市2005—2010年社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)的方式、內(nèi)容、教材、學(xué)時、師資、效果和需求等情況。

1.2.3 訪談 深入了解3個城市2005—2010年社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)的組織管理、政策保障、經(jīng)費(fèi)投入、基地建設(shè)等相關(guān)政策的落實(shí)情況，以及存在的主要問題、解決辦法和措施、未來發(fā)展設(shè)想等。

1.3 質(zhì)量控制方法

1.3.1 調(diào)查員培訓(xùn) 在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查方案和調(diào)查表的修訂。調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的、意義、內(nèi)容，統(tǒng)一調(diào)查方法，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后才可進(jìn)入調(diào)查組。

1.3.2 問卷填寫 所有問卷填寫均由調(diào)查員在場協(xié)助完成，為保證調(diào)查問卷的填寫質(zhì)量，調(diào)查者當(dāng)場檢查問卷填寫情況，對可疑不合格問卷采取現(xiàn)場詢問和(或)再次講解后補(bǔ)充填寫或修改，并對問卷統(tǒng)一發(fā)放和回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本城市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)工作發(fā)展概況 3市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員占全市比例相近，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量占全市比例相差較大，2010年天津、武漢、西安社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員占全市衛(wèi)生技術(shù)人員比例分別為7.15%(4 830/67 560)、10.26%(6 159/60 038)、9.5%(4 905/51 641)，社區(qū)年門診人次(單位：萬人次)占全市年門診總量的比例分別為17.17%(788.42/4 591.14)、20.88%(788.98/3 778.02)、11.02%(326.87/2 967.49)。天津在全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)方面起步早、發(fā)展快，1994年啟動全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作，2005年已基本完成，武漢市2008年完成全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作，2市均于2009年啟動全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)；西安市全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)工作開展相對晚，2010年9月啟動全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，規(guī)范化培訓(xùn)工作尚在籌備中。

2.2 樣本城市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.2.1 接受調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況 醫(yī)師、護(hù)理人員、藥技師等其他人員分別有597名(49.0%)、469名(38.5%)、153名(12.5%)。25～44歲的中青年占65.1%；文化程度大、中專占67.6%；職稱結(jié)構(gòu)方面副高及以上僅占4.6%，見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員年齡、學(xué)歷及職稱構(gòu)成〔n(%)〕

Table1 Composition of age，academic degree and professional title for health personnel in community health service centers

合計(n=1219)天津(n=348)武漢(n=352)西安(n=519)年齡 25歲以下96(79)20(56)35(99)41(79) 25～34歲421(346)130(373)134(380)157(302) 35～44歲372(305)82(237)90(256)200(385) 45～54歲277(227)88(254)72(205)117(226) 55歲及以上53(43)28(80)21(60)4(08)學(xué)歷 初中及以下10(08)7(20)2(05)1(02) 中專/中技299(245)73(211)87(247)139(268) 大專525(431)139(398)140(398)246(474) 大學(xué)及以上385(316)129(371)123(350)133(256)職稱 正高6(05)1(03)2(06)3(06) 副高50(41)12(34)14(40)24(46) 中級426(349)121(348)121(344)184(355) 師級/助理484(397)139(399)133(378)212(408) 士級207(170)57(164)66(187)84(162) 其他46(38)18(52)16(45)12(23)

2.2.2 參加培訓(xùn)的原因分析 接受新知識、掌握新技能是社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員接受培訓(xùn)的主要原因(1 035/1 219，84.9%)，另有41.9%(511/1 219)的人員參加培訓(xùn)是基于崗位聘任或晉升需要，43.7%(533/1 219)是想取得相應(yīng)的合格證書，29.1%(355/1 219)是迫于領(lǐng)導(dǎo)要求。

2.2.3 培訓(xùn)人員參加培訓(xùn)次數(shù) 3市人員參加培訓(xùn)次數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=338.15，P=0.00)。天津市參加3次及以上培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員占接受調(diào)查者的62.5%，而西安市僅占23.8%；西安、武漢兩市參加一次培訓(xùn)的人員分別為47.9%、37.4%(見表2)。按執(zhí)業(yè)資格將樣本人員參加培訓(xùn)次數(shù)進(jìn)行分類比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.46，P=0.00)，醫(yī)師中參加3次以上者占醫(yī)師人群的45.4%，護(hù)理人員中參加過1次培訓(xùn)的人占35.6%，其他類社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員中有22.9%未參加過任何相關(guān)培訓(xùn)，見表3。

表2 參加地/市級及以上培訓(xùn)的次數(shù)〔n(%)〕

注：數(shù)據(jù)有缺失，本表數(shù)據(jù)代表選擇該項人數(shù)占當(dāng)?shù)赜行Щ卮鸫藛栴}的總?cè)藬?shù)的百分比

表3 各類人員參加培訓(xùn)頻次對比情況〔n(%)〕

Table3 Comparison of frequency for attending trainings among various kinds of health personnel

執(zhí)業(yè)資格0次1次2次3次及以上合計醫(yī)生52(88)168(285)102(173)268(454)590(1000)護(hù)士54(117)164(356) 85(184) 158(343)461(1000)其他32(229)33(235) 15(107) 60(429) 140(1000)

注：數(shù)據(jù)有缺失，本表數(shù)據(jù)代表選擇該項人數(shù)占當(dāng)?shù)赜行Щ卮鸫藛栴}的總?cè)藬?shù)的百分比

2.2.4 各類培訓(xùn)項目開展情況 3市被調(diào)查人員所參加培訓(xùn)項目間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.067，P=0.00)，3市均以崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為主。見表4。

表4 參加不同培訓(xùn)項目的情況比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of participation in different training programs between three areas

城市崗位培訓(xùn)規(guī)范化培訓(xùn)繼續(xù)教育其他天津198(604)0258(787)34(104)西安290(829)0220(629)43(123)武漢314(617)0388(762)88(173)

注：調(diào)查時規(guī)范化培訓(xùn)在調(diào)查地區(qū)仍處于起步階段，因此表中規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)為0

2.3 社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員對培訓(xùn)的效果評價

2.3.1 對培訓(xùn)內(nèi)容是否符合實(shí)際需要的評價 接受調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員中，認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容大部分符合實(shí)際工作需要的人數(shù)占到77.8%。不同年齡(χ2=29.246，P=0.004)、不同文化程度(χ2=32.625，P=0.000)的受訓(xùn)人員對培訓(xùn)內(nèi)容滿意程度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。20～29歲的受訓(xùn)人員對培訓(xùn)內(nèi)容不滿意的程度與30～39歲者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.408，P=3.000)，40～49歲(χ2=24.540，P=0.004)、50歲及以上(χ2=22.472，P=0.007)的受訓(xùn)人員對培訓(xùn)內(nèi)容不滿意的程度均低于30～39歲人員,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表5)。文化程度為大專(χ2=16.073，P=0.001)、大學(xué)及以上(χ2=19.668，P=0.000)的受訓(xùn)人員對培訓(xùn)不滿意的程度均高于中專/中技人員,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表6)。

表5 不同年齡段對培訓(xùn)內(nèi)容的滿意程度比較

注：數(shù)據(jù)有缺失

表6 不同文化程度對培訓(xùn)內(nèi)容的滿意程度比較

Table6 Comparison of the degree for satisfaction at different educational levels

文化程度完全符合大部分符合少部分符合幾乎全不符合初中及以下 2 6 1 0 中專/中技50174 52 14大專74318107 4 大學(xué)及以上 35 264 82 4

注：數(shù)據(jù)有缺失

2.3.2 對培訓(xùn)內(nèi)容、形式的評價 3市對培訓(xùn)教材、學(xué)時、培訓(xùn)場所、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)費(fèi)用不滿意程度間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對教學(xué)方法、課程、授課教師不滿意程度間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表7)。

2.3.3 參培積極性的影響因素分析 培訓(xùn)內(nèi)容、交通不便、工作現(xiàn)狀、培訓(xùn)形式和其他因素在影響3市衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)積極性方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，收入和費(fèi)用對3市衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)積極性影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表8)。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)仍然偏低，社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員普遍反映接受培訓(xùn)的意愿較為強(qiáng)烈，學(xué)習(xí)動機(jī)更多的來源于對新知識、新技能的渴望，同時也不可避免地受到來自于工作崗位要求和職稱晉升的壓力。

表7 天津、西安、武漢衛(wèi)生技術(shù)人員對培訓(xùn)的滿意度評價〔n(%)〕

注：數(shù)據(jù)有缺失，本表數(shù)據(jù)代表選擇該項人數(shù)占當(dāng)?shù)赜行Щ卮鸫藛栴}的總?cè)藬?shù)的百分比

表8 天津、西安、武漢影響培訓(xùn)積極性的影響因素分析〔n(%)〕

從接受社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)的人員類別來看，醫(yī)生接受培訓(xùn)的機(jī)會和次數(shù)相對較多，基本可以保證每年接受至少一次培訓(xùn)；護(hù)士居第二，但培訓(xùn)內(nèi)容略顯單調(diào)。針對其他衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)組織工作較為薄弱，其中32人5年中都沒有受到培訓(xùn)，今后在這方面需要加強(qiáng)。在培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)方面，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)普遍比較充足，尤其是中、西部地區(qū)有國家的專項補(bǔ)貼，充足的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)是培訓(xùn)工作順利開展的重要保障[4]。但今后的重點(diǎn)是如何將經(jīng)費(fèi)的使用逐步過渡到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育項目的開展中去。

本研究對培訓(xùn)效果的調(diào)查結(jié)果顯示，接受培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生人員對培訓(xùn)工作的整體開展情況還是比較滿意的，對培訓(xùn)不滿意的方面主要體現(xiàn)在培訓(xùn)內(nèi)容上，這與近年來社區(qū)接收的工作人員學(xué)歷水平日益提高有關(guān)，提示培訓(xùn)組織工作者需要結(jié)合不同人員的學(xué)歷背景，分級分層組織培訓(xùn)，設(shè)計有針對性的培訓(xùn)課程。

另外，武漢和西安接受培訓(xùn)的人員對培訓(xùn)場所的不滿程度高于天津，這可能是由于培訓(xùn)多是省級培訓(xùn)，且培訓(xùn)方式多采取集中培訓(xùn)的方式，西安、武漢市隸屬陜西省、湖北省，相對直轄市天津幅員更為遼闊，參加培訓(xùn)人員居住分散，距培訓(xùn)地點(diǎn)較遠(yuǎn)且交通不便，給參加培訓(xùn)人員帶來不便。提示在組織工作中要充分考慮培訓(xùn)場所、培訓(xùn)地點(diǎn)對培訓(xùn)工作的影響，可通過同一培訓(xùn)項目設(shè)立多個培訓(xùn)地點(diǎn)，并創(chuàng)造條件采取遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方式解決地理因素方面的問題，調(diào)動參加培訓(xùn)人員的積極性。此外，還應(yīng)注重培訓(xùn)過程及效果的評估、考核。培訓(xùn)過程及其效果的評估是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要舉措，有助于設(shè)計日益完善的培訓(xùn)項目，形式化的培訓(xùn)會浪費(fèi)當(dāng)前有限的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展資金[5]。

未來應(yīng)繼續(xù)健全和完善社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)制度以及相關(guān)政策保障體系，制定社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力建設(shè)培訓(xùn)規(guī)劃；鼓勵教師積極進(jìn)行課程改革，探索多種形式的教學(xué)方法，提升培訓(xùn)效果[6-7]；規(guī)范培訓(xùn)項目設(shè)計管理流程，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 金晶，馬亞楠，何欽成.英美全科醫(yī)學(xué)教育模式及對我國城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，18(3):76-78.

2 劉冬瑩，李永剛，周海燕，等.全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員培訓(xùn)需求的個案研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1134.

3 孟群.抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培訓(xùn)工作[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，11(1):1-3.

4 魏曉明，郭愛民，沈沁，等.中西部城市社區(qū)衛(wèi)生人員培養(yǎng)項目評估指標(biāo)體系的建立[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):6-9.

5 謝福軍，李昂，張世華，等.天津市河?xùn)|區(qū)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1):71-73.

6 高蕾，李莉，周浩，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)教育存在的問題及對策探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(7):30-31.

7 姚衛(wèi)光，魏國文，徐愛光，等.廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(9):1136-1138.