許龍龍，蘇婷婷，王 爽，于曉松

全科醫(yī)生臨床基本能力是全科醫(yī)生綜合能力的重要組成部分，其是根據(jù)全科醫(yī)生在基層從事基本醫(yī)療服務(wù)的崗位要求和全科醫(yī)學(xué)的基本原則而確定的，用以指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)、研究和質(zhì)量改進(jìn)等工作[1]。2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》,要求全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)到臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力及職業(yè)素質(zhì)要求[2]。目前我國(guó)尚缺乏關(guān)于適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位要求的全科醫(yī)生臨床基本能力內(nèi)涵的界定和評(píng)估指標(biāo)體系。本研究在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，于2012年2—4月采用Delphi法初步篩選了適合我國(guó)社區(qū)的全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)，為制定臨床基本能力綜合評(píng)估方案提供依據(jù)，為規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)與考核的內(nèi)容與方法、確定全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 (1)本研究以我國(guó)城市社區(qū)全科醫(yī)生為研究對(duì)象，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)基本原則、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)任務(wù)要求確定社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)具備的臨床基本能力。(2)根據(jù)本研究目的和Delphi法要求，選擇來(lái)自北京、上海、浙江、江蘇、廣東、重慶、陜西、遼寧全國(guó)8個(gè)不同地區(qū)的21位專(zhuān)家；涵蓋老中青三個(gè)年齡段，從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作(正在從事全科醫(yī)學(xué)教育與研究工作、在綜合醫(yī)院和社區(qū)全科醫(yī)療崗位工作或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作)5年及以上。

1.2 研究方法 本研究采用文獻(xiàn)研究和Delphi法建立評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.1 文獻(xiàn)研究與評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步選擇 本研究在文獻(xiàn)研究和請(qǐng)教專(zhuān)家的基礎(chǔ)上，借鑒世界家庭醫(yī)生組織歐洲工作組(WONCA-EUROPE)、美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)[3]、澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會(huì)(RACGP)[4]提出的全科醫(yī)生核心能力要求，按照與目標(biāo)一致性、完整性、科學(xué)性、客觀性、可行性原則，初步擬定了包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和39個(gè)二級(jí)指標(biāo)的社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系，設(shè)計(jì)了第一輪咨詢(xún)問(wèn)卷。其中，6個(gè)一級(jí)指標(biāo)是：基本醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與全科醫(yī)療服務(wù)技能、人際關(guān)系與溝通能力、基層衛(wèi)生服務(wù)管理、終身學(xué)習(xí)與持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。

1.2.2 專(zhuān)家賦值依據(jù)與指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) (1)專(zhuān)家賦值依據(jù)：本研究共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)評(píng)估指標(biāo)的認(rèn)可程度進(jìn)行評(píng)分，并就其必要性和合理性提出建議。同時(shí)，填寫(xiě)專(zhuān)家調(diào)查表，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度、對(duì)判斷依據(jù)的依賴(lài)程度進(jìn)行自評(píng)。然后，對(duì)第一輪咨詢(xún)問(wèn)卷進(jìn)行整理、歸納和分析，調(diào)整評(píng)估指標(biāo)，制定第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，請(qǐng)專(zhuān)家采用優(yōu)序圖法[5]確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，采用重要性賦值法確定二級(jí)指標(biāo)權(quán)重。重要性程度按照很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)進(jìn)行評(píng)分。(2)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用百分位數(shù)法確定選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合運(yùn)用給滿(mǎn)分專(zhuān)家的比例 (即滿(mǎn)分比)、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)的百分位數(shù)來(lái)確定界值、篩選指標(biāo)。以同時(shí)滿(mǎn)足滿(mǎn)分比數(shù)值或算術(shù)均數(shù)值>滿(mǎn)分比或算術(shù)均數(shù)P15且變異系數(shù)值<變異系數(shù)P85為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家建議，經(jīng)研究小組討論后確定一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用問(wèn)卷回收率代表專(zhuān)家積極性；根據(jù)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)確定專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)；采用肯德?tīng)?kandall)和諧系數(shù)(W)反映專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度；通過(guò)優(yōu)序圖法和重要性賦值法的公式確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重。采用SPSS 13.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的基本情況 本研究共邀請(qǐng)21名專(zhuān)家，分別來(lái)自北京(5人)、上海(5人)、遼寧(5人)、浙江(2人)、江蘇(1人)、重慶(1人)、廣東(1人)、陜西(1人)。年齡為36～65歲，平均年齡為(46±9)歲，平均工作年限為(23±9)年。專(zhuān)業(yè)、年齡及職稱(chēng)分布見(jiàn)表1。

2.2 專(zhuān)家的積極性和權(quán)威程度 專(zhuān)家積極性通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)表的回收率來(lái)衡量。本研究進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷回收率分別為100.00%(21/21)和95.24%(20/21)，提出建設(shè)性修訂意見(jiàn)的專(zhuān)家比例分別為66.67%(14/21)和55.00%(11/20)，專(zhuān)家主要對(duì)指標(biāo)體系的相關(guān)內(nèi)容及其評(píng)估方案提出了建議。

專(zhuān)家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)反映。本研究采用自我評(píng)價(jià)的方式確定專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度和對(duì)評(píng)估指標(biāo)的判斷系數(shù)。本研究專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度為0.8452，對(duì)評(píng)估指標(biāo)的判斷系數(shù)為0.7720，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.8086。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 肯德?tīng)柡椭C系數(shù)能夠有效地檢測(cè)全體評(píng)價(jià)專(zhuān)家所得的評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。和諧系數(shù)取值為0～1，越接近1，表示所有專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)分的協(xié)調(diào)程度較好；反之，則意味著專(zhuān)家們協(xié)調(diào)程度差，對(duì)指標(biāo)相對(duì)重要性的認(rèn)識(shí)存在較大的不一致。通過(guò)計(jì)算兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的和諧系數(shù)值分別為0.6572和0.8568，經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，P值均<0.01。

2.4 評(píng)估指標(biāo)的篩選與權(quán)重的確定 以滿(mǎn)分比P15、算數(shù)均數(shù)P15和變異系數(shù)P85為界值，保留滿(mǎn)分比>28.57%或算術(shù)均數(shù)>3.88，且變異系數(shù)<27.23%的指標(biāo)。為避免評(píng)估指標(biāo)被機(jī)械地納入或刪除，本研究充分結(jié)合專(zhuān)家針對(duì)指標(biāo)必要性和合理性提出的建議，篩選一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)。在第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)并綜合專(zhuān)家意見(jiàn)，結(jié)合全科醫(yī)生臨床基本能力內(nèi)涵的界定，本研究刪除了“預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基層衛(wèi)生服務(wù)管理”兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)，調(diào)整了兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)的描述和內(nèi)涵，見(jiàn)表2。根據(jù)百分位數(shù)法篩選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，39個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，有8個(gè)二級(jí)指標(biāo)根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)被剔除，包括傳染病管理、精神疾病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、基層衛(wèi)生服務(wù)管理、具備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的基本知識(shí)、熟悉常用質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和管理原則、信息管理能力以及指導(dǎo)教學(xué)能力。同時(shí)根據(jù)專(zhuān)家反饋的建議，更改了部分二級(jí)指標(biāo)的名稱(chēng)，擴(kuò)充了部分二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。

本研究采用優(yōu)序圖法確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，重要性賦值方法確定二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，并運(yùn)用乘積法計(jì)算二級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)，最終確立了由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、36個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成的全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系，見(jiàn)表3。

表1 咨詢(xún)專(zhuān)家的年齡、職稱(chēng)與專(zhuān)業(yè)分布

表3 社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

Delphi法又稱(chēng)專(zhuān)家咨詢(xún)法，自20世紀(jì)40年代在美國(guó)RAND公司首次用于進(jìn)行預(yù)測(cè)以來(lái)，被迅速?gòu)V泛應(yīng)用在預(yù)測(cè)、評(píng)估、管理、決策等各個(gè)領(lǐng)域并獲得認(rèn)可。Delphi法是按照系統(tǒng)的程序收集、整理、分析、歸納并反復(fù)征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，最終匯總成專(zhuān)家基本一致的看法作為預(yù)測(cè)、評(píng)估等調(diào)查研究的結(jié)果。其中，專(zhuān)家的選擇是Delphi法應(yīng)用研究成敗的關(guān)鍵[6]。

本研究根據(jù)年齡、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作年限和地域等特征，邀請(qǐng)全國(guó)8個(gè)不同地區(qū)，包括高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家、綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理專(zhuān)家及社區(qū)全科醫(yī)生等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的21位專(zhuān)家參加咨詢(xún)，具有較好的代表性。所有專(zhuān)家在全科醫(yī)學(xué)醫(yī)教研領(lǐng)域均工作5年及以上，均為高級(jí)職稱(chēng)。根據(jù)專(zhuān)家對(duì)本研究領(lǐng)域的熟悉程度和評(píng)估指標(biāo)判斷依據(jù)確定專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)，本研究結(jié)果為0.8086。一般認(rèn)為，權(quán)威系數(shù)≥0.70則咨詢(xún)結(jié)果可靠，這說(shuō)明本研究專(zhuān)家權(quán)威程度較高。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)反映了不同專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性。本研究?jī)奢喿稍?xún)專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.6572和0.8568(P<0.01)，第二輪高于第一輪，表明專(zhuān)家意見(jiàn)逐漸趨向一致，不再需要進(jìn)行第三輪專(zhuān)家咨詢(xún)。另外，本研究?jī)奢喿稍?xún)問(wèn)卷的回收率分別為100.00%和95.24%，66.67%和55.00%的專(zhuān)家提出了建設(shè)性修改意見(jiàn)，表明專(zhuān)家對(duì)本研究持有非常積極的態(tài)度。以上結(jié)果說(shuō)明咨詢(xún)專(zhuān)家積極性和參與程度高，研究結(jié)果是在深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上獲得的，并且專(zhuān)家意見(jiàn)較為一致，具有較高的可靠性。

表2 一級(jí)指標(biāo)咨詢(xún)結(jié)果和調(diào)整

Table2 The consulting results and the adjustment of the first-class indicators

原一級(jí)指標(biāo) 咨詢(xún)結(jié)果算數(shù)均數(shù) 變異系數(shù)(%) 滿(mǎn)分比(%)一級(jí)指標(biāo)的調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)4954409524不變預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)40524024286刪除，原該指標(biāo)下部分二級(jí)指標(biāo)調(diào)整到其他一級(jí)指標(biāo)內(nèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)與全科醫(yī)療服務(wù)技能46720698571不變?nèi)穗H關(guān)系與溝通能力4818368095修訂為“職業(yè)道德與人際溝通能力”基層衛(wèi)生服務(wù)管理37130892857刪除，原該指標(biāo)下部分二級(jí)指標(biāo)調(diào)整到其他一級(jí)指標(biāo)內(nèi)終身學(xué)習(xí)與持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)46217427619修訂為“基于系統(tǒng)的實(shí)踐與持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展”

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”。全科醫(yī)生是臨床醫(yī)生，主要的日常工作是圍繞基本醫(yī)療服務(wù)而展開(kāi)，其臨床基本能力的高低與基層醫(yī)療服務(wù)水平和社區(qū)居民的健康狀況密切相關(guān)。所謂的臨床基本能力(clinical core competencies)是指全科醫(yī)生從事社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)必須具備的實(shí)踐能力，它包括了由知識(shí)、技能、態(tài)度等構(gòu)成的必要行為。能力不同于行為表現(xiàn)(performance)，行為表現(xiàn)反映的是在實(shí)際工作中的實(shí)踐能力水平。根據(jù)Miller[7]金字塔，臨床基本能力評(píng)估反映了全科醫(yī)生學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握知識(shí)以及展示知識(shí)的能力水平情況。全科醫(yī)生不僅需要具備較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和扎實(shí)的臨床實(shí)踐技能，還應(yīng)具備全科醫(yī)學(xué)的診療思維和決策能力。我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生臨床基本能力內(nèi)涵尚無(wú)統(tǒng)一的界定，未建立一套科學(xué)的臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)和方法。雖然國(guó)外已有關(guān)于全科醫(yī)生基本能力內(nèi)涵的界定，但是由于基本能力受不同國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系、居民健康需求以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)所影響，因而研究適合我國(guó)社區(qū)的全科醫(yī)生臨床基本能力的內(nèi)涵、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法具有十分重要的意義。

本研究采用Delphi法初步構(gòu)建了包括基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與全科醫(yī)療服務(wù)技能、職業(yè)道德與人際溝通能力和基于系統(tǒng)的實(shí)踐與持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展4個(gè)方面共36個(gè)指標(biāo)的社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系。盡管本研究確定了不同指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，但在實(shí)際工作中各種能力之間并不存在嚴(yán)格的排序關(guān)系。重要的是全科醫(yī)生熟練地運(yùn)用這些能力為居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)。該評(píng)估指標(biāo)體系的建立可為規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容與考核方法、建立全科醫(yī)生培養(yǎng)出口標(biāo)準(zhǔn)提供參考，有益于進(jìn)一步提高全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)水平以及全科醫(yī)生臨床診療水平。我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)全科醫(yī)生的工作任務(wù)可能有所差異，但在實(shí)際工作中完成社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)所需的基本能力應(yīng)該是一樣的，因而該指標(biāo)體系具有廣泛的適用性。然而，我們僅在該方面做了初步探索，還需要建立一套科學(xué)可行的評(píng)估方法，并在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)體系的效度和信度。

1 WONCA EUROPE.The European Definition of General Practice/Family Medicine(2011 Edition)[EB/OL].http://www.woncaeurope.org/gp-definitions.2011.

2 國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z](國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)).http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.2011.

3 ACGME.ACGME Program Requirement for Graduate Medical Education in Family Medicine[EB/OL].http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/120pr07012007.pdf.2007.

4 楊輝，Shane Thomas，Colette Browning.全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃的質(zhì)量研究-澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)與啟發(fā)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(2)：341-348.

5 厲巖，陸定中，文歷陽(yáng).優(yōu)序圖法在教育評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1996，10(5)：29-31.

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7 Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance[J].Academic Medicine，1990，65(9 Suppl)：S63-67.