陳璟瑜，姜明霞，鮑 勇

城市貧困人口是指家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€的低收入家庭成員[1]，城市貧困人口因為經(jīng)濟(jì)收入低、缺乏醫(yī)療保障，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不足、健康水平差[2]。城市貧困老人作為城市貧困人口的一部分，除了上述特征外，隨著年齡的增長，軀體功能逐漸衰退，患病率大大提高[3]，衛(wèi)生服務(wù)需要遠(yuǎn)高于普通人群。在我國衛(wèi)生資源有限的情況下，要解決城市貧困老人的就醫(yī)問題，實施健康管理，改善貧困老人的就醫(yī)觀念不失為一條有效的途徑。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)居民健康的“守門人”，在實施社區(qū)健康管理方面具有獨特的優(yōu)勢。為了解以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理對改善城市貧困老人健康狀況和就醫(yī)依從性的效果，本研究于2012年3—10月對社區(qū)65～85歲貧困老人健康進(jìn)行了管理并觀察其干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入上海某街道內(nèi)實際居住1年以上，由街道民政部門界定家庭月收入低于當(dāng)?shù)厣钏?，患有各種疾病，醫(yī)療費(fèi)用支出抵消其部分收入后剩余收入達(dá)不到年家庭最低收入水平線，并且與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂家庭醫(yī)生約定保健服務(wù)協(xié)議、愿意接受研究的貧困老人。

1.2 研究方法 從愿意接受研究的全部貧困老人中，采用單純隨機(jī)抽樣法，按2∶1原則從12個調(diào)查的居委中隨機(jī)抽取8個居委為干預(yù)組，剩余4個居委作為對照組，最終確定樣本數(shù)量為300例，通過基線調(diào)查了解研究對象的人口學(xué)特征、健康狀況、慢性病患病情況、衛(wèi)生服務(wù)需求、衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對干預(yù)組調(diào)查對象在常規(guī)健康干預(yù)的基礎(chǔ)上，施加個性化的健康干預(yù)措施，干預(yù)時間不少于8個月，對照組僅健康隨訪。干預(yù)完成后通過終期調(diào)查了解干預(yù)組和對照組健康客觀指標(biāo)及就醫(yī)依從性的變化情況，評價健康管理干預(yù)效果。

1.3 干預(yù)措施 為每一位研究對象配備固定的家庭醫(yī)生，通過家庭醫(yī)生開展健康干預(yù)。

1.3.1 健康管理檔案 為干預(yù)組調(diào)查對象建立健康管理檔案，在醫(yī)生工作站的門診服務(wù)中即時利用，實施動態(tài)管理。

1.3.2 門診預(yù)約服務(wù) 向干預(yù)組提供包括醫(yī)療及就醫(yī)指導(dǎo)、中醫(yī)體質(zhì)辨識及膳食指導(dǎo)、心理咨詢等。

1.3.3 免費(fèi)健康體檢 依據(jù)2011版國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，對干預(yù)對象進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，體檢內(nèi)容包括測血壓、心電圖檢查、B超、胸片、眼底檢查、尿糖檢測等；分析檢驗結(jié)果，給予個性化健康指導(dǎo)方案，并將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入到個人健康檔案。

1.3.4 健康訓(xùn)練 以“居民健康家園”為服務(wù)平臺，家庭醫(yī)生根據(jù)個性化健康指導(dǎo)方案中的項目定期開展健康訓(xùn)練主題活動，為期4個周期，包括居民健康學(xué)校、中醫(yī)適宜技術(shù)俱樂部及傳統(tǒng)體育訓(xùn)練指導(dǎo)，由家庭醫(yī)生及協(xié)同服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康顧問共同參與。

1.3.5 健康小屋(健康自測體檢館) 配備以信息化技術(shù)支撐的健康自我檢測設(shè)備，包括血壓儀、血糖儀、血氧飽和度儀、身高體質(zhì)量記錄儀等，數(shù)據(jù)與區(qū)域健康服務(wù)信息系統(tǒng)相連接。核心服務(wù)內(nèi)容包括健康檢測、健康干預(yù)及健康維護(hù)。

1.4 調(diào)查工具 自制《家庭醫(yī)生對社區(qū)老人健康干預(yù)效果評估問卷》及《社區(qū)居民健康辨識表》，內(nèi)容包括基本情況、家庭醫(yī)生服務(wù)利用率及治療依從性、衛(wèi)生服務(wù)需求及近期健康狀況等。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 基線調(diào)查300人，其中干預(yù)組200人，對照組100人；效果調(diào)查295人，其中干預(yù)組197人，對照組98人，失訪5人(其中干預(yù)組3人，對照組2人)。基線調(diào)查時干預(yù)組男29人(占14.5%)，女171人(占85.5%)，對照組男28人(占28.0%)，女72人(占72.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.273，P=0.004)；效果調(diào)查時干預(yù)組男28人(占14.2%)，女169人(占85.8%)，對照組男28人(占28.6%)，女70人(占71.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.773，P=0.003)?；€調(diào)查時調(diào)查對象平均年齡為(75±9)歲，其中干預(yù)組(75±8)歲，對照組(75±9)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.302，P=0.763)；效果調(diào)查時調(diào)查對象平均年齡為(75±9)歲，其中干預(yù)組(75±8)歲，對照組(75±9)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.227，P=0.821)。

2.2 主要慢性病患病情況 干預(yù)組和對照組的患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組調(diào)查對象主要慢性病患病情況比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of major chronic diseases prevalence between two groups

組別例數(shù)高血壓腦卒中糖尿病冠心病干預(yù)組197170(863)38(193)55(279)69(350)對照組 98 86(878) 24(245)36(367)36(367)χ2值0122085823840083P值0727035401230773

2.3 家庭醫(yī)生的服務(wù)利用率 干預(yù)組和對照組對家庭醫(yī)生組織的“康復(fù)訓(xùn)練”活動的利用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

表2 兩組調(diào)查對象對家庭醫(yī)生的服務(wù)利用情況比較〔n(%)〕

2.4 健康自測 59.0%(174/295)的調(diào)查對象會定期到“健康小屋”做健康自測，其中干預(yù)組為68.0%(134/197)，對照組為40.8%(40/98)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.019，P<0.001)。調(diào)查對象參加的健康自測項目見表3。

2.5 康復(fù)訓(xùn)練活動 69.2%(204/295)的調(diào)查對象定期參加由家庭醫(yī)生組織的健康訓(xùn)練活動，其中干預(yù)組為77.2%(152/197)，對照組為53.1%(52/98)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.813，P<0.001)。調(diào)查對象參加的康復(fù)訓(xùn)練活動項目情況見表4。

2.6 高血壓相關(guān)知識 調(diào)查對象正常血壓值的回答正確率為86.4%(255/295)，其中干預(yù)組為92.4%(182/197)，對照組為74.5%(73/98)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.882，P<0.001)。調(diào)查對象對高血壓危險因素的回答情況見表5。

表3 兩組調(diào)查對象健康自測的項目比較〔n(%)〕

表4 兩組調(diào)查對象健康訓(xùn)練的項目比較〔n(%)〕

表5 兩組調(diào)查對象高血壓危險因素的回答正確率比較〔n(%)〕

2.7 睡眠狀況 27.5%(81/295)的調(diào)查對象對自己的睡眠狀況感到滿意，其中干預(yù)組為33.0%(65/197)，對照組為16.3%(16/98)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.129，P=0.003)；59.7%(176/295)的調(diào)查對象對自己的人際關(guān)系狀況感到滿意，其中干預(yù)組為65.0%(128/197)，對照組為49.0%(48/98)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.957，P=0.008)。

3 討論

人口老齡化是當(dāng)今許多國家面臨的重要公共衛(wèi)生問題，既往國內(nèi)外的研究表明，老年人口是衛(wèi)生資源利用率最高的群體[4]，但是貧困老人作為一個特殊的群體，由于收入較低、行動不便等原因，很難做到無病早防、有病早治[5]。家庭醫(yī)生制是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個人為目標(biāo)，通過以醫(yī)療為主、防治結(jié)合的服務(wù)方式，為家庭及家庭每個成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的服務(wù)，是符合我國社會主義初級階段國情的一種創(chuàng)造性、規(guī)范化的衛(wèi)生服務(wù)模式。上海市長寧區(qū)開展的家庭醫(yī)生制服務(wù)從社區(qū)居民健康服務(wù)需求出發(fā)，以健康管理為服務(wù)理念，為轄區(qū)重點人群尤其是慢性病、孤老、生活不能自理的殘疾人等提供服務(wù)，充分發(fā)揮全科團(tuán)隊網(wǎng)格化服務(wù)和健康管理作用，家庭醫(yī)生與轄區(qū)內(nèi)的居民、家庭建立互信、互動關(guān)系，并提供了醫(yī)防一體化的醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生在提供服務(wù)時產(chǎn)生的有質(zhì)量的服務(wù)競爭[6]，為目標(biāo)人群及家庭每個成員提供連續(xù)性、可及性的服務(wù)，這對改善貧困老人的健康保健及就醫(yī)問題具有積極的社會意義[7-8]。

本次研究中家庭醫(yī)生健康管理的對象是社區(qū)貧困老人，患有一種及以上的慢性病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等患病率較高。大部分調(diào)查對象到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時會首先與家庭醫(yī)生預(yù)約，并且會按照家庭醫(yī)生提供的健康保健方案進(jìn)行醫(yī)療行為，對家庭醫(yī)生制定的干預(yù)方案依從性好，服務(wù)的利用率高，與對照組比較有差異。本研究還顯示，有59.0%的調(diào)查對象會定期到“健康小屋”參加活動，在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下定期訓(xùn)練及做健康自測，數(shù)據(jù)顯示干預(yù)對象自我健康保健意識得到了增強(qiáng)；對慢性病危險因素認(rèn)知提高，尤其是高血壓，有92.4%的干預(yù)對象能正確回答高血壓相關(guān)知識；心理干預(yù)調(diào)查維度顯示，干預(yù)組中有65.0%的人對人際關(guān)系感到滿意，有33.0%的人對自己的睡眠狀況感到滿意，與對照組比較具有差異。干預(yù)對象對家庭醫(yī)生的依從性、健康自我管理意識以及行為改變是今后研究工作的重點。

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