吳 軍，史 慶

隨著國(guó)家、上海市關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷深入，上海市長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在遵循“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”改革方向的前提下，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和公益性為核心，以居民健康為中心，以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系，同步引入醫(yī)保支付改革，提高家庭醫(yī)生待遇，調(diào)動(dòng)其工作積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)家庭醫(yī)生向居民健康“守護(hù)人”和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)“守門人”方向更好地發(fā)展。江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，坐落于上海市中心長(zhǎng)寧區(qū)的東部，服務(wù)人口5.8萬(wàn)余人。2012年9月長(zhǎng)寧區(qū)被國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部委確定為“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革”試點(diǎn)區(qū)縣之一。當(dāng)年10月開始在本中心試行家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革。試點(diǎn)的主要目的在于建立和完善以公益性為核心，通過全科醫(yī)生定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、逐級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，逐步建立以按簽約居民數(shù)獲得服務(wù)費(fèi)的新型激勵(lì)機(jī)制。本次研究的主要內(nèi)容是探索組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，推行防治結(jié)合的契約服務(wù)，實(shí)行人頭包干的支付制度，建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制，形成自由選擇的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式以及信息化建設(shè)。最終實(shí)現(xiàn)“簽約居民得實(shí)惠、全科醫(yī)生受鼓舞、服務(wù)模式得轉(zhuǎn)變、機(jī)制創(chuàng)新得發(fā)展”的試點(diǎn)目標(biāo)。

1 相關(guān)定義

1.1 簽約服務(wù)費(fèi)的定義 上海市人保局根據(jù)家庭醫(yī)生有效簽約和有效管理的簽約居民數(shù)量，每月支付中心10元/簽約人數(shù)。長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心及本中心依據(jù)相關(guān)指標(biāo)要求，經(jīng)兩級(jí)考核后支付給家庭醫(yī)生，再由家庭醫(yī)生根據(jù)工作完成情況支付給助手和團(tuán)隊(duì)其他成員。

1.2 家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的定義 以家庭醫(yī)生為核心，以全科團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)、支持系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、病房系統(tǒng)及社區(qū)資源為主要協(xié)作力量的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

1.3 首診的定義 是指簽約居民首先在本人簽約的家庭醫(yī)生處就診。凡簽約患者出現(xiàn)疾病的首發(fā)癥狀或疾病慢性遷延期優(yōu)先到其簽約的家庭醫(yī)生處就診，即定義為首診。首診的定義主要是通過政策引導(dǎo)簽約居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，通過全科醫(yī)生篩選，引導(dǎo)患者有序就診。

1.4 定點(diǎn)就診的定義 是指簽約患者就診時(shí)始終定點(diǎn)在與該患者簽約的家庭醫(yī)生處。但因急診、搶救直接住外院治療的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)到與其簽約的定點(diǎn)家庭醫(yī)生處補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

1.5 逐級(jí)轉(zhuǎn)診的定義 是指區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診優(yōu)先為原則，簽約患者在病情需要時(shí)由與其簽約的家庭醫(yī)生向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，轉(zhuǎn)診過程原則上須遵循一級(jí)向二級(jí)、二級(jí)向三級(jí)醫(yī)院，分層次、分級(jí)別進(jìn)行。緊急情況下，也可由一級(jí)直接轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院。

1.6 預(yù)約門診的定義 是指簽約患者通過現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等方式與其簽約的家庭醫(yī)生確定就診日期、地點(diǎn)和方式。預(yù)約門診是實(shí)現(xiàn)“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭醫(yī)生系統(tǒng)、全面地了解服務(wù)對(duì)象的健康狀況。

2 工作目標(biāo)

2.1 努力實(shí)現(xiàn)“簽約居民得實(shí)惠、全科醫(yī)生受鼓舞、服務(wù)模式得轉(zhuǎn)變、機(jī)制創(chuàng)新得發(fā)展”的目標(biāo) 引導(dǎo)社區(qū)居民采取“契約”的服務(wù)形式，逐步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。逐步引導(dǎo)簽約對(duì)象實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，逐步建立以家庭醫(yī)生為核心的有序診療機(jī)制。通過預(yù)約門診實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級(jí)診療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

2.2 優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式 引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，建立明晰的服務(wù)關(guān)系，以基本醫(yī)療服務(wù)為切入口，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系。

2.3 探索“防治一體化、服務(wù)個(gè)性化、診療分級(jí)化、管理規(guī)范化”的可復(fù)制推廣的工作路徑。

2.4 明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，探索建立醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按人頭支付簽約服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制 探索以家庭醫(yī)生簽約人數(shù)和工作績(jī)效為主要依據(jù)的家庭醫(yī)生工作激勵(lì)辦法，將試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約對(duì)象數(shù)量掛鉤，與家庭醫(yī)生“守健康”、“守費(fèi)用”的績(jī)效評(píng)估結(jié)果掛鉤，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的主觀能動(dòng)性和工作積極性[1]。

2.5 加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，完善以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿意度為主要指標(biāo)的考核機(jī)制[2]。

2.6 進(jìn)一步探索、完善家庭醫(yī)生制信息化工作，年內(nèi)初步形成較為成熟的、可復(fù)制推廣的家庭醫(yī)生信息化操作、管理平臺(tái)。

3 實(shí)施方法

3.1 分析實(shí)施簽約服務(wù)費(fèi)的利弊

3.1.1 有利方面 (1)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，更注重預(yù)防保健，強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健的成效，避免簽約人群在日后發(fā)生昂貴的治療費(fèi)用[3]。(2)醫(yī)?；鹬С龅念A(yù)見性更加凸顯，減少了基金風(fēng)險(xiǎn)。(3)推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。(4)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理水平。(5)完善激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性。

3.1.2 不利方面 (1)有可能存在治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。(2)在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制缺失或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整不充分的時(shí)候，家庭醫(yī)生有可能會(huì)發(fā)生推諉老年人、慢性病患者、重病患者簽約的現(xiàn)象。(3)當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用控制后，家庭醫(yī)生有可能誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保范圍以外的項(xiàng)目或藥物，有可能出現(xiàn)致使患者自費(fèi)項(xiàng)目增加的現(xiàn)象。

3.2 確定實(shí)施條件

3.2.1 家庭醫(yī)生應(yīng)掌握足夠的醫(yī)療服務(wù)資源、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)中心聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)診過來的簽約患者順利完成轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.2.2 逐漸完善家庭醫(yī)生工作站的信息平臺(tái)，有效統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)工作數(shù)據(jù)，如轉(zhuǎn)診、首診、預(yù)約就診等。

3.2.3 中心將在醫(yī)?；鸸芾聿块T提供相關(guān)數(shù)據(jù)的前提下，建立患者風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制[4]。由于老年人、慢性病人群、重病人群的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于平均水平，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照整個(gè)人群的平均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為考核標(biāo)準(zhǔn)，那么就可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群，并且對(duì)接受高風(fēng)險(xiǎn)人群的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不公平。因此，需要根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)整他們的人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。中心建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制需要由醫(yī)保管理部門提供既往的數(shù)據(jù)測(cè)算出不同年齡段、不同疾病組的人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.2.4 建立完善的家庭醫(yī)生績(jī)效考核辦法。防止家庭醫(yī)生為節(jié)約成本而治療不足，或者推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的簽約及將患者費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等違規(guī)現(xiàn)象。

3.3 界定工作內(nèi)容

3.3.1 圍繞本中心家庭醫(yī)生制工作特色，建立基本醫(yī)療服務(wù)包和基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生、助手、公共衛(wèi)生人員、后臺(tái)支撐人員的工作內(nèi)容和職責(zé)?；踞t(yī)療服務(wù)包內(nèi)容包括：簽約、就診、轉(zhuǎn)診、首診、預(yù)約就診、聯(lián)動(dòng)病房、中醫(yī)診療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、慢性病對(duì)象和重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象的日常隨訪等?；竟残l(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容包括：健康檔案動(dòng)態(tài)管理，因人而異開展與健康管理相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.3.2 以“守健康”為終極目標(biāo)，以“守費(fèi)用”為重點(diǎn)關(guān)注目標(biāo)，以調(diào)整醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用結(jié)構(gòu)為主要手段，引導(dǎo)家庭醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理住院、合理治療的過程控制。對(duì)參與試點(diǎn)的家庭醫(yī)生，根據(jù)其簽約管理對(duì)象(其中貧困人群、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)管理對(duì)象的比例不少于50%)的數(shù)量及其管理效果，給予簽約服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)貼，嘗試醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支付方式改革。

3.4 實(shí)施步驟

3.4.1 以有效簽約為前提 三類人群的有效簽約條件分別為：(1)健康人群：①具有完善的健康檔案；②每年開展一次健康評(píng)估；③每季度不少于一次的健康教育和指導(dǎo)；④家庭醫(yī)生首診率不低于50%。(2)亞健康人群：①具有完善的健康檔案；②每年開展一次健康評(píng)估；③根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)計(jì)劃；④每半年一次健康干預(yù)效果評(píng)估；⑤家庭醫(yī)生首診率不低于50%。(3)疾病人群：①具有完善的健康檔案；②簽約對(duì)象在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生首診率、定點(diǎn)就診率、預(yù)約門診率均不低于50%；③簽約對(duì)象中的慢性病患者，在醫(yī)護(hù)組合處接受“防治一體化”服務(wù)。

3.4.2 以健康管理為主線 通過家庭醫(yī)生引導(dǎo)社區(qū)居民有序醫(yī)療、有效轉(zhuǎn)診和有針對(duì)性的、個(gè)性化的健康管理，逐步提高簽約對(duì)象的健康水平，對(duì)其中的慢性病患者，實(shí)現(xiàn)其規(guī)范管理率、控制率高于全區(qū)(或全市)平均水平，努力使慢性病患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率低于全市平均水平。家庭醫(yī)生在日常服務(wù)過程中，須牢固樹立“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的服務(wù)理念，以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展、降低醫(yī)療費(fèi)用、確保社區(qū)居民健康為目的。

3.4.3 以依從性好為基礎(chǔ) 家庭醫(yī)生以本中心所管轄的13個(gè)居委的居民為主要服務(wù)對(duì)象，尤其以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象[6]和家庭病床患者的家庭成員為切入點(diǎn)，并逐步向有需求的其他家庭進(jìn)行延伸，以達(dá)到良好的依從性。簽約服務(wù)必須進(jìn)入醫(yī)生工作站，以簽訂電子版打印的服務(wù)協(xié)議書為標(biāo)志。簽約協(xié)議書經(jīng)雙方認(rèn)可后，歸入一戶一冊(cè)資料夾內(nèi)統(tǒng)一保存。

3.4.4 以預(yù)約門診為抓手 家庭醫(yī)生通過醫(yī)生工作站預(yù)約門診平臺(tái)進(jìn)行操作，為簽約對(duì)象提供常見病、多發(fā)病及慢性病的診斷和治療，并帶領(lǐng)助手開展簽約對(duì)象中慢性病患者的隨訪管理。

為簽約對(duì)象發(fā)放工作名片，留下聯(lián)系電話，保持溝通和聯(lián)系。引導(dǎo)簽約對(duì)象到對(duì)接的家庭醫(yī)生處首診，以家庭醫(yī)生工作站點(diǎn)擊初診為依據(jù)。如有需要，家庭醫(yī)生可以通過工作站中轉(zhuǎn)診平臺(tái)實(shí)施分診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診。對(duì)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約對(duì)象，及時(shí)跟蹤診療情況；對(duì)其中轉(zhuǎn)診回社區(qū)的簽約對(duì)象落實(shí)出院隨訪和后續(xù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)簽約對(duì)象診療服務(wù)和診療信息的連續(xù)性。

3.4.5 以團(tuán)隊(duì)合作為保障 家庭醫(yī)生依托全科團(tuán)隊(duì)，以居委作為服務(wù)區(qū)域，重點(diǎn)開展慢性病管理、健康教育、老年人健康管理等服務(wù)項(xiàng)目，既兼顧團(tuán)隊(duì)合作的力量?jī)?yōu)勢(shì)，又融合個(gè)人的服務(wù)特長(zhǎng)，極大提高管理效率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。同時(shí)，對(duì)于社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目，將由團(tuán)隊(duì)其他相關(guān)專業(yè)人員為家庭醫(yī)生提供有效支撐。以團(tuán)隊(duì)合作為保障，將進(jìn)一步合理配置家庭醫(yī)生的工作時(shí)間、提高工作效率，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)水平，提升全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵建設(shè)。中心門診預(yù)檢人員要有效引導(dǎo)就診患者到相應(yīng)的家庭醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)內(nèi)的家庭醫(yī)生處完成診療。

3.4.6 以聯(lián)動(dòng)支撐為資源 江蘇家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)病房是以中心病房為主要服務(wù)場(chǎng)所，家庭醫(yī)生為服務(wù)主體，全科團(tuán)隊(duì)為依托，以患病需求為對(duì)象，以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，是家庭醫(yī)生制工作不可或缺的重要組成部分。家庭醫(yī)生以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)形式，與病房進(jìn)行無縫對(duì)接。及時(shí)解決簽約居民中需要住院的患者或接受從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回康復(fù)的患者，充實(shí)和完善家庭醫(yī)生制工作的服務(wù)內(nèi)容，拓寬家庭醫(yī)生開展服務(wù)的途徑，切實(shí)提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的滿意度和信任度。

另外，可依托321區(qū)域醫(yī)療協(xié)作服務(wù)[7]平臺(tái)、華東醫(yī)院縱向醫(yī)療資源整合平臺(tái)以及中山醫(yī)院全科師資平臺(tái)等開展專業(yè)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專家會(huì)診、定向轉(zhuǎn)診、臨床教學(xué)、社區(qū)健康教育等業(yè)務(wù)。

3.4.7 以工作手冊(cè)為依據(jù) 建立《家庭醫(yī)生工作手冊(cè)》，每位家庭醫(yī)生每月必須完成工作手冊(cè)的填寫。須掌握管轄居委的人群基本信息，包括人口信息、重點(diǎn)人群及簽約家庭的分類信息。簽約家庭一覽表、社區(qū)診斷、居委述職、志愿者例會(huì)等工作臺(tái)賬進(jìn)行完整記錄，作為績(jī)效考核的依據(jù)。

4 確定各項(xiàng)指標(biāo)

4.1 工作指標(biāo)

4.1.1 簽約率 家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民的契約式服務(wù)，每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)控制在2 000～2 500人，或簽約戶數(shù)在800戶左右。同時(shí)，對(duì)管轄居委的重點(diǎn)對(duì)象〔其中“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”(社區(qū)貧困人群)對(duì)象簽約覆蓋率100%、慢性病患者簽約覆蓋率60%、離休干部簽約覆蓋率50%、歸僑簽約覆蓋率50%、殘疾人簽約覆蓋率50%、婦幼家庭簽約覆蓋率20%等〕，逐步將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率提高至50%；對(duì)其中的慢性病患者，服務(wù)覆蓋率不低于60%。該指標(biāo)考察簽約人群對(duì)家庭醫(yī)生的信任度，指標(biāo)值越高，表明信任度越高。每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)控制在2 000～2 500人。

4.1.2 有效簽約率 逐步提高有效簽約率，第一年度達(dá)到50%，第二年度達(dá)到80%。

4.1.3 社區(qū)首診率、定點(diǎn)就診率、逐級(jí)轉(zhuǎn)診率 簽約對(duì)象實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診率、定點(diǎn)就診率均不低于50%、逐級(jí)轉(zhuǎn)診率不高于20%。上述指標(biāo)考察家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的順應(yīng)性和推諉患者的情況。

4.1.4 預(yù)約門診率 預(yù)約門診是實(shí)現(xiàn)“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭醫(yī)生系統(tǒng)、全面地了解服務(wù)對(duì)象的健康狀況?，F(xiàn)階段限定在簽約對(duì)象中實(shí)行預(yù)約門診，要求每月預(yù)約門診量不低于該家庭醫(yī)生當(dāng)月門診總量的50%，履約率不低于80%。

4.1.5 其他相應(yīng)工作指標(biāo) (1)簽約居民的健康檔案建檔率、合格率100%。(2)簽約居民一戶一冊(cè)建冊(cè)率、合格率100%。(3)社區(qū)居民對(duì)本中心家庭醫(yī)生的知曉度和滿意度均≥95%。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù) 在簽約人群中，不同年齡、不同健康狀況人群的醫(yī)療需求顯然是不同的，如果按統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估“守費(fèi)用”的效果，則將掩蓋簽約人群的高風(fēng)險(xiǎn)、高醫(yī)療費(fèi)用的客觀性，可能會(huì)出現(xiàn)家庭醫(yī)生推諉高風(fēng)險(xiǎn)患者的現(xiàn)象。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)是指根據(jù)不同人群的醫(yī)療需要，事先調(diào)整社區(qū)居民人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，與預(yù)期醫(yī)療服務(wù)需求相匹配。事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的目的不僅是避免家庭醫(yī)生承擔(dān)過高的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是防范家庭醫(yī)生對(duì)簽約對(duì)象的“風(fēng)險(xiǎn)選擇”，客觀評(píng)估“守費(fèi)用”的效果，確保對(duì)家庭醫(yī)生正向激勵(lì)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子主要包括年齡、性別、慢性病患病情況，以及地域位置、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用與平均醫(yī)療費(fèi)用的差異等因素。

在開展簽約服務(wù)費(fèi)啟動(dòng)初期，暫根據(jù)年齡和慢性病情況兩個(gè)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。按如下步驟，來測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)：(1)根據(jù)現(xiàn)有的診斷，把簽約對(duì)象分為兩組，慢性病組和非慢性病組。(2)分別測(cè)算慢性病組和非慢性病組不同年齡段(例如以50歲以上，每10歲為一個(gè)年齡段)的平均費(fèi)用。(3)尋找平均費(fèi)用出現(xiàn)突變的年齡段，測(cè)算這些年齡段人群的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整系數(shù)。(4)測(cè)算各年齡段慢性病組與非慢性病組的費(fèi)用比例，制定慢性病的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整系數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)=各年齡段慢性病對(duì)象人均年醫(yī)療費(fèi)用/該年齡段社會(huì)人均年醫(yī)療費(fèi)用；簽約對(duì)象慢性病人群人均年醫(yī)療費(fèi)用=簽約對(duì)象人均年醫(yī)療費(fèi)用×風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)。

例：2012年江蘇社區(qū)60～70歲6 500人，其中慢性病人群有1 300人，平均每人年醫(yī)療費(fèi)用為10 000元，同期上海人均醫(yī)療費(fèi)用為8 000元。那么風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)=10 000/8 000=1.25。當(dāng)該年齡段簽約對(duì)象慢性病人群人均年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到10 000元時(shí)，通過折算，其人均年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該等于8 000元。

那么當(dāng)家庭醫(yī)生簽約管理對(duì)象中高風(fēng)險(xiǎn)患者的百分比增加時(shí)，通過上述公式的折算，將消除家庭醫(yī)生對(duì)簽約高風(fēng)險(xiǎn)患者而出現(xiàn)人均費(fèi)用上升的顧慮，避免家庭醫(yī)生因費(fèi)用增加而推諉高風(fēng)險(xiǎn)患者。

4.3 醫(yī)保指標(biāo)

4.3.1 次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率、人均年門診費(fèi)用增長(zhǎng)率 這兩個(gè)指標(biāo)考察費(fèi)用增長(zhǎng)速度，通過與歷史數(shù)據(jù)和區(qū)域內(nèi)兄弟單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比較，可以進(jìn)一步分析費(fèi)用增長(zhǎng)的合理性。均應(yīng)控制在10%以內(nèi)。

4.3.2 簽約居民的藥占比指標(biāo) 藥占比指標(biāo)是考察醫(yī)保經(jīng)費(fèi)結(jié)構(gòu)是否合理的直接指標(biāo)，并且它能間接量化反映出家庭醫(yī)生是否對(duì)簽約對(duì)象的健康管理到位?，F(xiàn)階段限定在75%，年內(nèi)逐步降低至70%。

4.3.3 患者自付比例 該指標(biāo)考察家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況。自付比例應(yīng)控制在2%以內(nèi)。

4.3.4 簽約人群滿意度 該指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。滿意度應(yīng)保持在95%以上。

5 績(jī)效考核辦法

5.1 簽約服務(wù)的工作評(píng)估 每月對(duì)家庭醫(yī)生從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三個(gè)方面工作評(píng)估的三級(jí)考核[6]。既依據(jù)工作完成的數(shù)量，又依據(jù)完成工作的難易程度和個(gè)人在其中所發(fā)揮的作用；既要看當(dāng)前工作的效果，又要看基礎(chǔ)性、長(zhǎng)效性、連續(xù)性的工作成果。

5.2 完善守健康的管理評(píng)估 完善守健康的管理評(píng)估，主要是對(duì)家庭醫(yī)生的管理戶數(shù)、管理家庭類型、簽約家庭預(yù)約門診率、家庭健康知識(shí)知曉程度、健康生活方式、慢性病管理率及有效控制率等指標(biāo)進(jìn)行管理評(píng)估。

5.3 探索守費(fèi)用的效果評(píng)估 探索守費(fèi)用的效果評(píng)估，主要是對(duì)各年齡段簽約家庭醫(yī)保費(fèi)用使用情況、簽約居民的首診率、定點(diǎn)就診率、逐級(jí)轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)估。為能夠客觀評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用的平均水平，在考慮守費(fèi)用的效果評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)。

6 結(jié)果

江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，坐落于市中心長(zhǎng)寧區(qū)的東部，服務(wù)人口5.8萬(wàn)余人，轄區(qū)內(nèi)共有13個(gè)居委。中心共配有12名家庭醫(yī)生，每個(gè)居委配有1名家庭醫(yī)生(由于有1個(gè)居委人口較少，因此1名家庭醫(yī)生服務(wù)2個(gè)人口較少的居委)。中心自2012年10月開始試行家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革，本研究結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2012年10月至2013年7月。

6.1 家庭醫(yī)生簽約覆蓋率情況 經(jīng)過9個(gè)月的試行，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率已經(jīng)達(dá)到42.99%。截止到2013年7月31日，家庭醫(yī)生的簽約覆蓋情況見表1。

6.2 重點(diǎn)人群簽約率 截止到7月31日，重點(diǎn)人群的簽約情況見表2，已經(jīng)達(dá)到指標(biāo)要求。

6.3 家庭醫(yī)生工作指標(biāo)完成情況 通過9個(gè)月的試行，江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的有效簽約率、首診率、定點(diǎn)就診率、滿意率已達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)診率控制在20%以下，預(yù)約門診率未達(dá)標(biāo)。尤其是社區(qū)居民的滿意率保持在95%以上，得到社區(qū)居民的廣泛認(rèn)可。截止到7月31日，家庭醫(yī)生簽約工作指標(biāo)完成情況見表3。

表1 江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約覆蓋率

Table1 The family physicians signing rate in Jiangsu Street community health service center

居委名稱居委總戶數(shù)(戶)已簽約居民戶數(shù)(戶)簽約覆蓋率(%)福世16256103754東浜12746344976曹家堰、華山12297085761長(zhǎng)新10396556304北汪17316633830西浜18908224349南汪12035034181愚三9683813936萬(wàn)村16838094807岐山22239274170江蘇16505383261利西18686523490合計(jì)1838379024299

表2 江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率

Table2 The family physicians signing rate of focus groups in Jiangsu Street community health service center

類別總?cè)藬?shù)(人)已簽約人數(shù)(人)簽約率(%)是否達(dá)到要求四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對(duì)象71271210000是慢性病人群1134376416736是離休干部3823138194是殘疾人11926475428是婦幼家庭7876938806是

表3 江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作指標(biāo)完成情況(%)

Table3 The work indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

居委名稱常住居民簽約率有效簽約率家庭醫(yī)生首診率家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診率逐級(jí)轉(zhuǎn)診率預(yù)約門診率滿意率福世2413368831665299171928989651東浜2763585733725219143931349812華山、曹家堰319346227966736112687569508長(zhǎng)新3250570866523685153321849683北汪2218382841225000112317189805西浜2031606764027538128832469694南汪2438489738607432117118759776愚三2163590071624750171427109892萬(wàn)村2825806553404235131144549512岐山2460319739114329146838929832江蘇1840707268534147161226489723利西2167561254827752151722479810合計(jì)2445528258875524143027659725

6.4 家庭醫(yī)生醫(yī)保指標(biāo)完成情況 截止到7月31日，簽約對(duì)象的均次門診費(fèi)用增長(zhǎng)率為-1.33%，但非簽約對(duì)象的均次門診費(fèi)用增長(zhǎng)率為2.09%，醫(yī)保指標(biāo)完成情況見表4。

6.5 家庭醫(yī)生收入情況 家庭醫(yī)生改革前后平均收入增長(zhǎng)率達(dá)到25.17%，見表5。

表5 江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生改革前后收入情況

表4 江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生醫(yī)保指標(biāo)完成情況

Table4 The medical insurance indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

類別2012年11月門診均次費(fèi)用(元) 藥占比(%)2013年7月門診均次費(fèi)用(元) 藥占比(%)均次門診費(fèi)用增長(zhǎng)率(%)簽約對(duì)象107557577106127461-133非簽約對(duì)象106717524108947583 209

7 討論

7.1 家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革服務(wù)模式具有可行性 通過9個(gè)月的試行，中心12名家庭醫(yī)生有序推進(jìn)簽約服務(wù)，簽約服務(wù)的覆蓋率達(dá)到42.99%，成為社區(qū)居民健康管理服務(wù)的首選途徑。我們通過對(duì)家庭醫(yī)生制工作評(píng)估、效果評(píng)估、管理評(píng)估，其結(jié)果顯示工作方法可行，工作內(nèi)容安排合理，人員配備符合要求，激勵(lì)措施有效。

7.2 家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革服務(wù)模式具有有效性 上述改革后，家庭醫(yī)生的平均收入增長(zhǎng)率達(dá)到25.17%，并且還存在大幅增長(zhǎng)的空間。收入的增長(zhǎng)，進(jìn)一步提升了家庭醫(yī)生的工作積極性和主觀能動(dòng)性，形成了通過簽約服務(wù)來提高個(gè)人收入的良性循環(huán)。這既培養(yǎng)了家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)榮譽(yù)感和自豪感，又使家庭醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性得到了進(jìn)一步的鞏固[8]。

7.3 家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革服務(wù)模式具有可及性 家庭醫(yī)生將社區(qū)中貧困人群、慢性病人群等重點(diǎn)人群納入健康管理范圍，能夠覆蓋到社區(qū)中健康服務(wù)需求最強(qiáng)的人群，即健康托底的可及性，是此服務(wù)模式的一大亮點(diǎn)[9]。

7.4 社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性逐步得到增強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，簽約對(duì)象在家庭醫(yī)生處的首診率、定點(diǎn)就診率、有效簽約率等指標(biāo)均明顯超出50%的要求。簽約對(duì)象已經(jīng)不同于普通社區(qū)居民，在出現(xiàn)健康服務(wù)需求時(shí)，首先想到的就是與簽約的家庭醫(yī)生進(jìn)行對(duì)接，并依從家庭醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間，選擇其就診的地點(diǎn)和時(shí)限。

7.5 宣傳力度有待加強(qiáng) 通過近一年的實(shí)踐，我們也發(fā)現(xiàn)：在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保支付方式改革工作的過程中，宣傳力度還不夠。一項(xiàng)新措施的出臺(tái)，大力宣傳必須先行一步，尤其是這種與民生息息相關(guān)的措施，只有宣傳到位，才能促使更多居民積極參與和享受政府的關(guān)懷；還需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，特別是溝通、協(xié)調(diào)、管理能力的培養(yǎng)。提高對(duì)全科知識(shí)的認(rèn)識(shí)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)[10]；進(jìn)一步明確二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生分工協(xié)同機(jī)制，借上海市“醫(yī)聯(lián)家庭醫(yī)生預(yù)約系統(tǒng)”全市家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，真正發(fā)揮預(yù)約門診及雙向轉(zhuǎn)診的功能，使家庭醫(yī)生能及時(shí)有效的進(jìn)行分診和轉(zhuǎn)診，使家庭醫(yī)生擁有更多資源和權(quán)益，能解決簽約居民的健康管理問題。

7.6 信息化工作還需要完善 由于家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革工作涉及覆蓋面較廣，傳統(tǒng)的信息化工作僅單純從門診、家床、慢性病管理等服務(wù)項(xiàng)目對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行支撐。改革后，對(duì)上述服務(wù)項(xiàng)目的有機(jī)整合和對(duì)家庭醫(yī)生工作地點(diǎn)的靈活性要求較高。故信息化工作的滯后，將在一段時(shí)間內(nèi)影響到家庭醫(yī)生服務(wù)的效率。還希望借助信息系統(tǒng)能迅速統(tǒng)計(jì)出醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，便于進(jìn)行橫向和縱向的分析，評(píng)估支付方式改革后守費(fèi)用效果，真正使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的“健康守護(hù)人”、“費(fèi)用守門人”。

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