韓東景，沈艷麗，趙 楠，李長生，任中海

惡性腫瘤患者往往具有較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，目前研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常導(dǎo)致患者治療的并發(fā)癥增多，死亡率增加，住院時(shí)間延長并可能影響到患者的生存[1]。原發(fā)性肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，化療及化療為主的綜合治療是晚期患者的主要治療方法。本研究探討了晚期非小細(xì)胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況及其對化療的影響，以期為臨床營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月1日—2012年9月30日南陽市中心醫(yī)院腫瘤科收治的晚期非小細(xì)胞肺癌住院化療患者87例，所有患者均經(jīng)組織學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，并經(jīng)全身ECT、胸和顱腦CT、腹部CT或B超確定為Ⅲb～Ⅳ期。其中男51例，女36例；年齡43～75歲，中位年齡64歲；鱗癌34例，腺癌49例，大細(xì)胞癌4例；Ⅲb期28例，Ⅳ期59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無化療禁忌證；預(yù)期生存期≥3個(gè)月；無腦轉(zhuǎn)移；不伴有糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；嚴(yán)重胸腹腔積液患者；依從性差，未能遵醫(yī)囑及時(shí)住院治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 化療方案 所有患者化療均采用TP方案：紫杉醇(TAX)175 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑(PDD)25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；每3周重復(fù)1次，2次為1個(gè)療程，復(fù)查并判斷療效。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)不足的評定 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)2002年制定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)[2]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包含營養(yǎng)狀況受損評分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評分(0～3分)和年齡評分，即在前兩項(xiàng)評分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲加1分，總分為0～7分。當(dāng)NRS2002評分≥3分時(shí)判斷為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持治療。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)采用陳春明[3]報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)，即BMI<18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，結(jié)合患者一般狀況，如較差則評定為營養(yǎng)不足。

1.2.3 近期療效和不良反應(yīng) 近期療效按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤客觀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1981年)[4]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進(jìn)展(PD)，以CR+PR為有效(RR)。不良反應(yīng)按照美國國立癌癥研究所(NCI)不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)3.0[5]進(jìn)行評價(jià)。

1.2.4 住院天數(shù)和化療不良事件 從化療第1天開始計(jì)算患者住院天數(shù)，化療開始的第5天復(fù)查患者常規(guī)生化檢查無異常、一般情況良好即認(rèn)為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，可以出院；不能出院者，對癥治療糾正后出院。在出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制或粒細(xì)胞減少性發(fā)熱時(shí)下一個(gè)周期化療劑量遞減20%，記錄為1個(gè)不良事件；因其他毒性反應(yīng)導(dǎo)致患者無法耐受化療、化療間歇期再入院或?qū)е禄熝舆t超過1周者，記錄為1個(gè)不良事件，每例患者不重復(fù)記錄[6]。

1.3 質(zhì)量控制方法 營養(yǎng)評估數(shù)據(jù)由接受過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行收集?；煰熜в?名主治醫(yī)師以上人員閱片判斷。研究采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)和方案，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過核實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 非小細(xì)胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素 87例患者中，BMI<18.5 kg/m2者20例，營養(yǎng)不足發(fā)生率為23.0%(20/87)；BMI≥24.0 kg/m2(超重)者11例，為12.6%(11/87)；無肥胖患者。NRS2002評分≥3分者55例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.2%(55/87)。年齡≥70歲者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為42.9%和85.7%，與年齡<70歲者的16.7%和56.1%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。農(nóng)村患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為33.3%，與城市患者的14.6%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同性別、病理類型、腫瘤分期患者的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的近期療效比較 87例患者中，CR 3例，PR 31例，RR率為39.1%(34/87)。不同營養(yǎng)狀況患者的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的化療不良反應(yīng)比較 TP方案化療主要毒性反應(yīng)為消化道反應(yīng)和血液學(xué)毒性。87例患者中，分別有14.9%(13/87)和37.9%(33/87)的患者出現(xiàn)了Ⅲ～Ⅳ級的消化道反應(yīng)和血液學(xué)毒性，有19.5%(17/87)的患者出現(xiàn)了粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，需要減量化療。營養(yǎng)不足與非營養(yǎng)不足患者的粒細(xì)胞減少性發(fā)熱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的血液學(xué)毒性、粒細(xì)胞減少性發(fā)熱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的住院天數(shù)和不良事件發(fā)生情況比較 全部患者化療住院天數(shù)為5～16 d，平均(8.7±3.5)d?；熯^程中，共出現(xiàn)27個(gè)不良事件，包括17例粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，5例Ⅳ級粒細(xì)胞減少(未發(fā)熱)，但均需要減量，3例血小板減少化療延遲，2例嚴(yán)重消化道反應(yīng)不能耐受化療棄用PDD。營養(yǎng)不足與非營養(yǎng)不足患者的不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院天數(shù)和不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表3 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的化療不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

表1 非小細(xì)胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素〔n(%)〕

Table1 The nutritional status and its influencing factors among non-small cell lung cancer patients

組別例數(shù)BMI<185kg/m2χ2值P值NRS2002評分≥3分χ2值P值性別0436050915510213 男5113(255)35(686) 女367(194)20(556)年齡(歲)6173001360240014 ≥70219(429)18(857) <706611(167)37(561)來源4273003910990295 農(nóng)村3913(333)27(692) 城市487(146)28(583)病理類型0182091318900389 鱗癌347(206)19(559) 腺癌4912(245)34(694) 大細(xì)胞癌41(250)2(500)腫瘤分期0614043301110739 Ⅲb期285(179)17(607) Ⅳ期5915(254)38(644)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，NRS2002=營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

表2 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的療效比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of therapy effect in non-small cell lung cancer patients with different nutritional status

注：CR=完全緩解，PR=部分緩解，SD=無變化，PD=進(jìn)展

表4 不同營養(yǎng)狀況的非小細(xì)胞肺癌患者的住院天數(shù)和化療不良事件比較

Table4 Comparison of hospital stay and chemotherapy adverse events in non-small cell lung cancer patients with different nutritional status

組別例數(shù)住院天數(shù)(d)不良事件〔n(%)〕BMI(kg/m2) <1852090±4510(500) ≥1856784±3517(254) 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值-0628?4364 P值 0531 0037NRS2002評分(分) ≥35594±3823(418) <33273±294(125) 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值-2700?6812 P值 0008 0009

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

3 討論

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。調(diào)查顯示，惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為26.35%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45.56%[7]，晚期患者的營養(yǎng)不良可達(dá)到47%[8]，營養(yǎng)不良和具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)或化療患者預(yù)后的不良因素[9]。因此，對于惡性腫瘤患者，必須重視其營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法有多種，近年來比較可靠的方法有主觀全面評定量表(SGA)、微型營養(yǎng)評定量表(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)以及NRS2002等，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。NRS2002建立以來，因其有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、簡便易行等特點(diǎn)得到大家認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，并被ESPEN所推薦使用[10]。陳偉等[11]進(jìn)行了NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國人群BMI正常值情況下，將該方法應(yīng)用于中國住院患者完全可行。與其他篩查工具相比，NRS2002更側(cè)重于篩查住院患者所面臨的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要指出的是，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并非營養(yǎng)不足，而是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，準(zhǔn)確篩查患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并給予對癥處理，有可能影響患者的臨床結(jié)局。

在本研究的87例晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，BMI<18.5 kg/m2者20例，營養(yǎng)不足發(fā)生率為23.0%；NRS2002評分≥3分者55例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.2%，說明晚期肺癌患者存在較高的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提示臨床需要重視患者的營養(yǎng)狀況。從患者營養(yǎng)狀況的影響因素看，農(nóng)村患者和城市患者營養(yǎng)不足發(fā)生率分別為33.3%和14.6%，可能與農(nóng)村患者就診時(shí)間偏晚有關(guān)，但兩者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相同；年齡≥70歲者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為42.9%和85.7%，高于年齡<70歲的16.7%和56.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。說明年齡和城鄉(xiāng)差異是晚期非小細(xì)胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的重要影響因素，對此必須加以重視。Ⅲb期和Ⅳ期患者無論是營養(yǎng)不足還是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均類似，說明對于晚期或局部晚期患者而言，分期已不再是影響患者營養(yǎng)狀況的主要因素。研究還發(fā)現(xiàn)，患者性別和病理類型也不是患者營養(yǎng)狀況的影響因素。

本研究中，全部患者治療后CR 3例，PR 31例，RR率為39.1%。營養(yǎng)不足或具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者RR率分別為35.0%和36.4%，低于無營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的40.3%和43.8%，但統(tǒng)計(jì)學(xué)未顯示出差異，說明患者化療療效的影響因素比較復(fù)雜，營養(yǎng)狀況只是影響因素之一。

目前研究已經(jīng)表明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)將影響惡性腫瘤手術(shù)或放療患者的臨床結(jié)局，但其對于化療患者影響的研究很少[12-14]。在本研究TP方案化療過程中，分別有14.9%和37.9%的患者出現(xiàn)了Ⅲ～Ⅳ級的消化道反應(yīng)和血液學(xué)毒性，19.5%的患者出現(xiàn)了粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。在消化道反應(yīng)上，有無營養(yǎng)學(xué)不良因素并不起決定作用；具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)了更多的Ⅲ～Ⅳ級血液學(xué)毒性，發(fā)生率為47.3%，明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的21.9%；而營養(yǎng)不足患者Ⅲ～Ⅳ級血液學(xué)毒性發(fā)生率為40.0%，與無營養(yǎng)不足者的37.3%無明顯差異，說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估能更好地預(yù)測患者的化療風(fēng)險(xiǎn)，而營養(yǎng)不足的評估可能由于過于強(qiáng)調(diào)BMI值，會(huì)導(dǎo)致很多具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者被歸入營養(yǎng)良好組，從而不能預(yù)測化療的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不足和具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的發(fā)生率分別為35.0%和29.1%，高于無營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的14.9%和3.1%，說明營養(yǎng)狀況是粒細(xì)胞減少性發(fā)熱出現(xiàn)的重要影響因素。有研究表明，總體營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量有著密切聯(lián)系，而對化療不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)有必然的影響[15]，與本研究結(jié)果似乎不相吻合，主要是其研究中使用SGA進(jìn)行營養(yǎng)篩查，而SGA更側(cè)重于患者已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良而非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；本研究中，單純依賴BMI和一般臨床狀況也不能很好地預(yù)測化療的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，具有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者化療不良事件發(fā)生率分別為50.0%和41.8%，高于無營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的25.4%和12.5%；具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療住院時(shí)間也明顯長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。

綜上所述，晚期非小細(xì)胞肺癌患者有較高的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，農(nóng)村來源或者高齡患者發(fā)生率更高；營養(yǎng)不足或具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者化療中將可能面臨更高的化療風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致更多不良事件出現(xiàn)以及住院時(shí)間延長，應(yīng)引起臨床工作者的足夠重視。NRS2002用于肺癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以很好地預(yù)測化療發(fā)生嚴(yán)重血液學(xué)毒性反應(yīng)和化療相關(guān)不良事件的可能性。

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