Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，Thomas A.Sinsky，David Margolius，Thomas Bodenheimer

Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，等.尋找行醫(yī)的樂(lè)趣：23家高效的初級(jí)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10)：3279-3282.[www.chinagp.net]

大量研究表明初級(jí)保健醫(yī)生更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。很少的醫(yī)生愿意選擇初級(jí)保健，而且還有很多初級(jí)保健醫(yī)生開(kāi)始轉(zhuǎn)行。醫(yī)生對(duì)成人初級(jí)保健的興趣越來(lái)越低的原因有很多，包括其收入相對(duì)其他?？漆t(yī)生差距較大，醫(yī)學(xué)院校對(duì)初級(jí)保健的重要性的貶低，以及初級(jí)保健工作的不可持續(xù)性，但本文將就初級(jí)保健工作本身進(jìn)行探討。已有研究證明初級(jí)保健工作本身的困難性是醫(yī)學(xué)生不愿從事初級(jí)保健的最重要原因。

從事成人初級(jí)保健工作的醫(yī)生們對(duì)自己的工作總感到很不滿意，因?yàn)樗麄兠刻於家ù罅康臅r(shí)間做和他們專業(yè)不相關(guān)的事情；且有一半以上的內(nèi)科醫(yī)生以及家庭醫(yī)生出現(xiàn)職業(yè)倦怠的情況。時(shí)間壓力、嘈雜的工作環(huán)境、行政以及管理需求越來(lái)越多、對(duì)知識(shí)背景的要求越來(lái)越廣、服務(wù)提供的片段性以及社會(huì)對(duì)初級(jí)保健期望越來(lái)越高都是造成醫(yī)生職業(yè)倦怠的原因。工作日變得越來(lái)越長(zhǎng)，回報(bào)越來(lái)越少，行醫(yī)的樂(lè)趣也越來(lái)越少。

本文將“行醫(yī)的樂(lè)趣”定義為一個(gè)積極的概念，用來(lái)描述我們認(rèn)為在醫(yī)生從事初級(jí)保健事業(yè)中所缺失的東西。醫(yī)生的滿意度這個(gè)概念主要強(qiáng)調(diào)在薪資以及患者數(shù)量上所進(jìn)行的改革和創(chuàng)新。然而，如果真如文獻(xiàn)所述，醫(yī)生們獻(xiàn)身辛勞的醫(yī)療事業(yè)，尤其是初級(jí)保健，是因?yàn)樗麄兿牒突颊呓⒅委煹年P(guān)系，那么我們就需要更深層次的改革和創(chuàng)新。行醫(yī)的樂(lè)趣是對(duì)醫(yī)學(xué)沖突之根本的再設(shè)計(jì)，以修復(fù)患者和醫(yī)生以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)系。

行醫(yī)的樂(lè)趣包括醫(yī)生對(duì)工作的高滿意度、低職業(yè)倦怠以及從中能獲得成就感。一個(gè)每天都害怕工作的醫(yī)生不可能體會(huì)得到行醫(yī)的樂(lè)趣。醫(yī)生每天從工作中獲得的成就感與工作環(huán)境的組織架構(gòu)密切相關(guān)，比如從文字工作以及行政事務(wù)中解脫出來(lái)、與患者建立治療關(guān)系的機(jī)會(huì)以及為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的能力等。

那么，為什么行醫(yī)的樂(lè)趣如此重要？因?yàn)獒t(yī)生的職業(yè)倦怠不僅與患者滿意度的降低以及患者對(duì)治療方案依從性的下降等高度相關(guān)，而且還是造成醫(yī)學(xué)生不愿選擇初級(jí)保健作為他們未來(lái)職業(yè)發(fā)展方向的重要原因。

在當(dāng)前初級(jí)保健前景渺茫的背景下，我們?cè)噲D探討是否在某些初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員都備受鼓舞積極工作，是否有機(jī)構(gòu)已經(jīng)找到了能解決當(dāng)前醫(yī)生工作環(huán)境組織架構(gòu)困境的創(chuàng)新方法。本報(bào)告將重點(diǎn)關(guān)注那些能夠提高醫(yī)生行醫(yī)樂(lè)趣的改革創(chuàng)新，包括解決醫(yī)患治愈關(guān)系的困境、促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源的有效利用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。

我們對(duì)23家服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生職業(yè)生活滿意度都很高的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。這些機(jī)構(gòu)具有地域的代表性，且包含私人診所、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)型醫(yī)療中心、退伍軍人事務(wù)所和聯(lián)邦政府認(rèn)證的保健中心。這23家機(jī)構(gòu)大部分已實(shí)施以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，并將積極使用電子健康檔案和醫(yī)生質(zhì)量和報(bào)告系統(tǒng)作為他們服務(wù)質(zhì)量的考察指標(biāo)之一(見(jiàn)http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。本研究被加利福尼亞大學(xué)舊金山分校人類研究保護(hù)計(jì)劃委員會(huì)評(píng)為人類研究的典范。

1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

本文作者對(duì)23家機(jī)構(gòu)中的21家進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查(見(jiàn)表1)，由至少一名本文作者對(duì)每家機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和他們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行為期一天的跟蹤觀察，并對(duì)該機(jī)構(gòu)的行政領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談；通過(guò)電話訪談及郵件隨訪的方式對(duì)另外2家機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行調(diào)查。跟蹤觀察以及訪談均基于半結(jié)構(gòu)化的問(wèn)卷(見(jiàn)http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。

表1 所有機(jī)構(gòu)的專業(yè)、所在地點(diǎn)以及醫(yī)生數(shù)量

注：*包括醫(yī)生、醫(yī)療助理以及護(hù)士；VA：退伍軍人事務(wù)所

本文重點(diǎn)并非描述這些機(jī)構(gòu)是如何進(jìn)行改革以及這些改革是否直接或者間接地提高了服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題的量化研究結(jié)果，而是對(duì)相關(guān)的服務(wù)模式、一些個(gè)案的改革過(guò)程，以及改革者對(duì)改革后服務(wù)模式優(yōu)缺點(diǎn)的思考等進(jìn)行深層次的描述性總結(jié)(整體報(bào)告見(jiàn)http://www.abimfoundation.org)。

2 常見(jiàn)問(wèn)題的解決方法

在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)了初級(jí)保健普遍面臨的問(wèn)題的一些解決方法，這些方法包括：(1)積極的計(jì)劃，包括就診前計(jì)劃以及就診前實(shí)驗(yàn)室檢查；(2)醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)隊(duì)合作，包括擴(kuò)展的一般檢查、常備醫(yī)囑以及患者管理；(3)團(tuán)隊(duì)分擔(dān)文書(shū)工作，包括協(xié)作記錄(速記)、非醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)囑錄入以及流水線式的處方管理；(4)通過(guò)口頭交流以及來(lái)信管理促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的溝通；(5)通過(guò)辦公地點(diǎn)一體化、團(tuán)隊(duì)例會(huì)以及工作流程圖等提高團(tuán)隊(duì)的效能(見(jiàn)表2)。以下我們將從初級(jí)保健普遍面臨的問(wèn)題出發(fā)詳細(xì)介紹這些解決方法。

表2 問(wèn)題及解決方法

注：*通常每個(gè)醫(yī)生需要2～3個(gè)醫(yī)務(wù)支撐人員

2.1 通過(guò)就診前計(jì)劃以及就診前實(shí)驗(yàn)室檢查減少工作量 初級(jí)保健的患者就診總是匆忙且無(wú)秩序。

解決方法：很多高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)表明，就診前的計(jì)劃和就診前的實(shí)驗(yàn)室檢查能夠減少醫(yī)生總體的工作量，并提高服務(wù)質(zhì)量。

舉例：在Mayo Red Cedar醫(yī)療中心，患者通常在預(yù)約就診時(shí)間之前的好幾天就做了實(shí)驗(yàn)室檢查，然后他們就可以在就診時(shí)和醫(yī)生討論檢查結(jié)果，并與醫(yī)生共同制定治療方案；與以前就診后才出檢查結(jié)果的方法相比，可每天節(jié)約1個(gè)小時(shí)甚至更多的時(shí)間。David Eitrheim博士報(bào)告(2012年6月9日，通過(guò)郵件報(bào)告)如下：“患者很喜歡在就診時(shí)和我討論檢查結(jié)果，我都不敢想象以前的日子，以前我需要通過(guò)信件的方式通知他們糖化血紅蛋白(HbA1c)以及血脂水平的化驗(yàn)結(jié)果，而且我也不能充分利用這些結(jié)果和他們溝通，以了解他們的情況并制定治療目標(biāo)和行動(dòng)方案?！?/p>

2.2 通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)隊(duì)合作提高服務(wù)能力 在許多初級(jí)保健醫(yī)療中心，很多患者患病時(shí)不能總是找同一個(gè)醫(yī)生。另外，患者也不能完全依從醫(yī)生推薦的預(yù)防以及治療慢性病的方案。

解決方法：為提高醫(yī)療服務(wù)的可及性以及患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，機(jī)構(gòu)需要提高自身的服務(wù)能力。很多機(jī)構(gòu)通過(guò)角色轉(zhuǎn)變提高了自身的服務(wù)能力，如轉(zhuǎn)變醫(yī)療助理、護(hù)士以及健康教練的角色，讓他們分擔(dān)一些基礎(chǔ)醫(yī)療工作。另外，也有一些機(jī)構(gòu)擴(kuò)大了他們的醫(yī)療隊(duì)伍，他們的團(tuán)隊(duì)還包括了社會(huì)工作者、行為學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家以及藥劑師等，使每個(gè)醫(yī)生都有幾個(gè)臨床/醫(yī)療助理協(xié)助完成工作。

舉例1：波士頓的North Shore Physicians Group(NSPG)轉(zhuǎn)變了醫(yī)療助理的角色。患者來(lái)到檢查室進(jìn)行檢查(一般檢查)，其檢查過(guò)程從原來(lái)的3 min增加到了8 min，現(xiàn)在的檢查包括回顧所用藥物、制定治療計(jì)劃、填寫(xiě)表格以及縮短各服務(wù)之間的等待時(shí)間等。例如，醫(yī)療助理可以回顧患者的健康監(jiān)控記錄、注射疫苗以及主動(dòng)預(yù)約乳腺X線和骨質(zhì)疏松的雙能X線骨密度儀等。醫(yī)療助理的培訓(xùn)課程可從http://www.safetynetmedicalhome.org下載。醫(yī)療助理的角色轉(zhuǎn)變只是NSPG團(tuán)隊(duì)合作提供醫(yī)療服務(wù)改革的一部分。他們的改革使初級(jí)保健醫(yī)生的滿意度增加了14%?！拔覀冎牢覀兊尼t(yī)生對(duì)自己與患者交流互動(dòng)的質(zhì)量并不滿意，因?yàn)樗麄冃枰幚砗芏嗯c自己專業(yè)無(wú)關(guān)的事務(wù)?！背?wù)副主席Sharon Lucie在訪談時(shí)(2011年12月11日)這樣說(shuō)：“現(xiàn)在很多機(jī)構(gòu)都請(qǐng)我們引導(dǎo)他們使用新的服務(wù)模式。”

舉例2：卡羅拉多州丹佛附近的Clinica Family Health Services建立了常備醫(yī)囑制度，使護(hù)士在沒(méi)有醫(yī)生參與的情況下可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單疾病的診斷和治療。這些簡(jiǎn)單疾病包括鏈球菌所致的喉部感染、結(jié)膜炎、耳部感染、頭虱、性傳播疾病、簡(jiǎn)單的尿路感染以及華法令管理。

舉例3：在Clinica Family Health Services，非醫(yī)生健康教練可以為患者提供健康教育以及咨詢，幫助慢性病患者制定治療目標(biāo)以及行動(dòng)方案。醫(yī)療助理如察覺(jué)到患者的抑郁癥狀也可以使用9個(gè)條目的患者健康問(wèn)卷進(jìn)行抑郁篩查，然后再聯(lián)系團(tuán)隊(duì)中的行為學(xué)家。

舉例4：Group Health Cooperative(GHC)將集中化的人口管理以及以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的患者管理相結(jié)合。GHC集中給患者發(fā)送生日信息，并提醒他們逾期的預(yù)防服務(wù)。然后，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)療助理將負(fù)責(zé)進(jìn)一步聯(lián)系那些沒(méi)有回復(fù)的患者，并在其來(lái)診時(shí)進(jìn)行提醒。

團(tuán)隊(duì)建設(shè)必須克服非團(tuán)隊(duì)合作的傳統(tǒng)氛圍。機(jī)構(gòu)的制度(只有醫(yī)生才能進(jìn)行醫(yī)囑錄入)、管理上的限制(只有醫(yī)生能給患者開(kāi)助聽(tīng)器、送餐或者耐用的醫(yī)療器具的處方)、技術(shù)上的限制(電子健康檔案的工作流程是以醫(yī)生的數(shù)據(jù)錄入為核心的)以及付費(fèi)制度(只報(bào)銷與醫(yī)生行為相關(guān)的部分)都使團(tuán)隊(duì)合作提供醫(yī)療服務(wù)受到了限制，而且只有那些有額外的資金支持或者預(yù)算的醫(yī)療中心才能負(fù)擔(dān)得起囊括了社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師和藥劑師等人員的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

2.3 通過(guò)就診時(shí)速記和輔助醫(yī)囑錄入減少文書(shū)工作所需要的時(shí)間 在我們研究中各機(jī)構(gòu)的醫(yī)生報(bào)告他們每天要花大約2個(gè)小時(shí)的時(shí)間整理患者就診記錄并歸檔，有些甚至每天要再多花一個(gè)小時(shí)的時(shí)間將醫(yī)囑錄入到電腦。

解決方法：在六家機(jī)構(gòu)中，護(hù)士和(或)醫(yī)療助理已成為患者就診中不可或缺的一部分：速記就診記錄、錄入醫(yī)囑、寫(xiě)患者就診總結(jié)以及監(jiān)督強(qiáng)化患者對(duì)治療計(jì)劃的執(zhí)行。

舉例：在Cleveland Clinic Strongsville醫(yī)療中心，每名醫(yī)生一般由1～2名醫(yī)療助理和1名護(hù)士協(xié)助工作。護(hù)士或者醫(yī)療助理完成對(duì)患者的一般檢查后，要回到醫(yī)生那里，在醫(yī)生和患者交流以及進(jìn)行檢查時(shí)進(jìn)行記錄。在實(shí)施新的服務(wù)模式之后，該機(jī)構(gòu)的平均就診量從每天的21個(gè)增加為28個(gè)，因而提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性以及連續(xù)性；其收入也增加了20%到30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了多請(qǐng)的醫(yī)療助理或護(hù)士所需的費(fèi)用。服務(wù)的質(zhì)量以及患者、員工和醫(yī)生的滿意度也都提高了。該服務(wù)創(chuàng)新的開(kāi)創(chuàng)者Kevin Hopkins醫(yī)生(2011年12月6日，對(duì)話)說(shuō)：“醫(yī)療助理和護(hù)士能更多地參與到患者的治療中，使他們更喜歡自己的工作……他們的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及對(duì)患者的了解都有了全面提高。我對(duì)這個(gè)結(jié)果非常滿意?，F(xiàn)在我每天都能早下班一個(gè)小時(shí)，跟我的團(tuán)隊(duì)一起工作也很有成就感……我們都樂(lè)在其中?！?/p>

2.4 通過(guò)改革處方更新的方法節(jié)省時(shí)間 處理處方更新相關(guān)的電話、傳真以及郵件耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源。

解決方法：通過(guò)將處方更新與慢性病治療依從性管理分開(kāi)以及給穩(wěn)定用藥的患者提供12到15個(gè)月的長(zhǎng)期處方，初級(jí)保健中心每年可以減少很多重復(fù)性的工作。

舉例：在明尼阿波利斯市的Allina-Cambridge醫(yī)療中心，在患者每年進(jìn)行年度綜合檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)對(duì)穩(wěn)定用藥患者未來(lái)一年的處方進(jìn)行更新，從而避免在未來(lái)一年中重復(fù)做類似的工作。例如，給患者開(kāi)連續(xù)3個(gè)月的藥，并開(kāi)4張同樣的處方，這樣患者就可以等下一次年度綜合檢查時(shí)再來(lái)更新處方了?；颊咧虚g就診所開(kāi)的其他處方都會(huì)有備份。這些處方每年都會(huì)和其他慢性病的處方進(jìn)行一次整合。Amy Haupert博士解釋(2012年6月10日，私下交流)說(shuō)：“花2到5 min的時(shí)間更新患者未來(lái)一年的處方，可以使我們?cè)谖磥?lái)的一年里少接很多類似的電話?！?/p>

2.5 通過(guò)來(lái)信管理減少醫(yī)生不必要的工作 電子健康檔案的使用使很多以往接待員、藥劑師、護(hù)士以及文字記錄員的工作都轉(zhuǎn)到了醫(yī)生身上。

解決方案：在我們調(diào)查的機(jī)構(gòu)中有幾個(gè)機(jī)構(gòu)的護(hù)士或者醫(yī)療助理首先要對(duì)所有的電子和紙質(zhì)的信息進(jìn)行過(guò)濾，然后將有用的信息或者需要醫(yī)生來(lái)處理的信息轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生。另外，用口頭轉(zhuǎn)達(dá)代替通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流也大大減少了醫(yī)生要處理的來(lái)信數(shù)量。

舉例：明尼阿波利斯市的Fairview Clinic將醫(yī)生每天處理來(lái)信的時(shí)間從90 min減少到了幾分鐘。所有的來(lái)信都先交給醫(yī)療助理或者護(hù)士，他們從中過(guò)濾掉正常的化驗(yàn)結(jié)果、處方更新需求以及那些根據(jù)指導(dǎo)方案就可以處理的問(wèn)題，然后將那些需要醫(yī)生參與的信息傳達(dá)給醫(yī)生。而且如果可能的話，在醫(yī)生和護(hù)士之間盡量使用更高效的口頭交流，而不使用電子的文字信息。Allina的Haupert醫(yī)生(2011年11月15日，私下交流)評(píng)論：“每天的交流對(duì)我們的服務(wù)效率至關(guān)重要，我們更喜歡即時(shí)地回答問(wèn)題，而不喜歡坐在電腦前通過(guò)來(lái)來(lái)回回的打字進(jìn)行非即時(shí)交流?！?/p>

2.6 通過(guò)工作地點(diǎn)一體化、私下商議以及團(tuán)隊(duì)例會(huì)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的溝通 如果護(hù)士和醫(yī)療助理通過(guò)耗時(shí)的非即時(shí)電子信息與醫(yī)生交流，不及時(shí)解決所遇到的問(wèn)題，那么也會(huì)使工作量大大增加，并耽擱了患者的治療。另外，團(tuán)隊(duì)從來(lái)不開(kāi)會(huì)溝通也會(huì)阻礙工作流程的優(yōu)化和改善。

解決方法：辦公地點(diǎn)一體化可使交流更及時(shí)、高效。同時(shí)，定期的團(tuán)隊(duì)例會(huì)保障了改進(jìn)工作流程的時(shí)間，也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)內(nèi)的相互信賴。

舉例1：在NSPG的團(tuán)隊(duì)合作提供醫(yī)療服務(wù)的模式中，醫(yī)療助理和醫(yī)生辦公時(shí)并排而坐，如“流水線”一般。該設(shè)計(jì)的最初提出者是一個(gè)有聲望的醫(yī)生，他有多達(dá)2 500個(gè)患者，就診情況非常復(fù)雜。在改革之前，他每天晚上需要在家加班2～3 h，工作地點(diǎn)的一體化使高效的口頭交流成了現(xiàn)實(shí)，并使醫(yī)療助理分擔(dān)更多的工作，現(xiàn)在他每天都可以按時(shí)完成任務(wù)，按點(diǎn)下班。

舉例2 ：在Cleveland Clinic，醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員每周都要開(kāi)例會(huì)回顧一周的工作并完善他們的工作流程。Hopkins博士解釋(2011年12月6日，對(duì)話)說(shuō)：“我們每周五上午都要開(kāi)一個(gè)小時(shí)的例會(huì)，回顧我們的這一周的工作：哪些運(yùn)轉(zhuǎn)很好，哪些不好，我們需要做哪些改進(jìn)。同時(shí)我們也會(huì)開(kāi)展一些知識(shí)講座比如為什么需要檢查糖尿病患者的微量清蛋白等，這些講座備受歡迎?！?/p>

2.7 通過(guò)系統(tǒng)計(jì)劃和工作流程圖提高團(tuán)隊(duì)的效能 醫(yī)療服務(wù)包括大量重復(fù)性的工作：注冊(cè)、一般檢查、醫(yī)囑學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)診、更新處方、通知患者化驗(yàn)結(jié)果、填寫(xiě)各類表格等等，這些工作流程可以是高效快速且能提高患者安全性的，也可以是復(fù)雜且充滿風(fēng)險(xiǎn)的。如果不認(rèn)真計(jì)劃并制定出與制度和技術(shù)變化相適應(yīng)的新工作流程，有可能會(huì)增加醫(yī)生的工作量。

解決方案：適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革的新工作體系可以提高服務(wù)的效率，減少不必要的浪費(fèi)。

舉例：在威斯康辛州中部的ThedaCare-Oshkosh醫(yī)療中心，他們的臨床水平和運(yùn)營(yíng)水平在當(dāng)?shù)?2家門(mén)診中的排名在短時(shí)間內(nèi)從最后一名排到了第一名。他們將其歸功于使用Lean技術(shù)的系統(tǒng)工作流程計(jì)劃。該技術(shù)通過(guò)價(jià)值流向的流程圖以及過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化確認(rèn)資源浪費(fèi)的環(huán)節(jié)，并將其去除。該中心的主任Kathy Markofski報(bào)告說(shuō)(2011年9月26日，對(duì)話)：“我們的團(tuán)隊(duì)畫(huà)出患者就診的工作流程圖，然后確認(rèn)需要排隊(duì)的時(shí)間等，并從根源進(jìn)行原因分析，制定解決方案并迅速通過(guò)實(shí)踐進(jìn)行再評(píng)估。”

3 討論

初級(jí)保健服務(wù)現(xiàn)存的醫(yī)療模式是不可持續(xù)的。我們懷疑有哪個(gè)年輕人在經(jīng)過(guò)11年的專業(yè)培訓(xùn)后愿意從事一個(gè)花大量時(shí)間處理與自己專業(yè)不相關(guān)的事務(wù)的工作，比如填寫(xiě)表格、處理郵件以及其他文書(shū)工作。我們也懷疑患者能否從醫(yī)生花大量時(shí)間處理文書(shū)工作中獲益。初級(jí)保健醫(yī)生的職業(yè)倦怠嚴(yán)重威脅醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的可及性以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的費(fèi)用控制。

我們的目的是要尋找行醫(yī)的快樂(lè)，并發(fā)現(xiàn)一些提高職業(yè)滿意度的方法。然而即使在最好的診所，醫(yī)生仍然在被Chesluk所稱的“糖衣炮彈”所困擾，他們的工作本來(lái)已經(jīng)很緊張，但是還要額外處理很多文書(shū)工作，履行很多規(guī)定，處理很多技術(shù)相關(guān)的雜事等。我們的觀察發(fā)現(xiàn)這23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在踐行一些好的服務(wù)模式，但沒(méi)有任何一家機(jī)構(gòu)已經(jīng)解決了所有的問(wèn)題，他們都在努力解決自己所面臨的獨(dú)特困境。

這23家機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)改革創(chuàng)新有一些共性。他們都有一個(gè)穩(wěn)定、高素質(zhì)的工作團(tuán)隊(duì)，每天一起工作，定期開(kāi)例會(huì)以促進(jìn)工作的開(kāi)展，從而創(chuàng)造了高效且有益的工作環(huán)境。擁有高水平臨床工作人員作為支撐的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程使醫(yī)療服務(wù)更有條理、高效，且能盡快滿足患者的需求。醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員工作地點(diǎn)一體化以及流水線型的辦公環(huán)境布置也促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)成員之間的交流，面對(duì)面的言語(yǔ)交流比非即時(shí)的電子交流更高效、更讓人舒服。

除這些共同的特點(diǎn)外，針對(duì)初級(jí)保健普遍面臨的問(wèn)題如各類人員的職責(zé)、時(shí)間安排以及文檔處理工作等，這些機(jī)構(gòu)也有不同的解決方法。(1)團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)分配：醫(yī)生可以通過(guò)兩種方式與其他工作人員分擔(dān)醫(yī)療工作。第一種是醫(yī)生參與每一個(gè)患者的治療，把很多相關(guān)的工作(比如調(diào)整處方、醫(yī)囑錄入、就診總結(jié)、就診記錄的歸檔、自我健康管理的支持)交給其他團(tuán)隊(duì)成員來(lái)完成。這種模式強(qiáng)調(diào)患者對(duì)同一個(gè)醫(yī)生的可及性、治療的連續(xù)性以及醫(yī)患關(guān)系的建立，且使醫(yī)生的技能得到了最大發(fā)揮。另一種是醫(yī)生主要參與部分就診患者的治療，將其他分散的服務(wù)性工作交給團(tuán)隊(duì)的其他成員，比如讓藥劑師來(lái)處理高血壓的患者、護(hù)士進(jìn)行抗凝處理等。該模式強(qiáng)調(diào)大人群服務(wù)的連續(xù)性。(2)時(shí)間安排：我們發(fā)現(xiàn)有兩種方式可緩解醫(yī)生每天的時(shí)間壓力。一種方式是，如GHC的做法，減少每天的就診量，減少醫(yī)生的患者數(shù)量；另一種方法是，如Newport News、Allina、Cleveland Clinic及Mayo Red Cedar Medical等醫(yī)療中心的做法，通過(guò)減少醫(yī)生的文書(shū)工作增加其服務(wù)能力以及可及性。(3)通過(guò)速記和團(tuán)隊(duì)醫(yī)囑錄入來(lái)減少浪費(fèi)：自20世紀(jì)以來(lái)，隨著電子健康檔案的使用、質(zhì)量監(jiān)控措施的提出以及越來(lái)越復(fù)雜的報(bào)賬規(guī)定，患者就診記錄以及醫(yī)囑錄入等文書(shū)工作大量增加。以前幾秒鐘就能完成的工作，現(xiàn)在卻需要幾分鐘?；颊叩木驮\記錄變成了固定格式的長(zhǎng)文檔，且醫(yī)生從中尋找關(guān)鍵信息變得更加復(fù)雜。速記可以減少就診記錄以及醫(yī)囑錄入所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)生能把更多的時(shí)間花在提供醫(yī)療服務(wù)和建立良好治療關(guān)系上。

4 未來(lái)研究

本文所報(bào)告的很多結(jié)果都可以成為未來(lái)研究的研究假設(shè)(http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。例如，常備醫(yī)囑的使用使團(tuán)隊(duì)的其他成員承擔(dān)一些新的職責(zé)，是否能使醫(yī)生的職業(yè)倦怠降低？使用常備醫(yī)囑后，患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度是否發(fā)生了變化？未來(lái)研究可通過(guò)對(duì)醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員以及患者的訪談或焦點(diǎn)小組等定量研究的方法探討常備醫(yī)囑對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。還可以類似地探討表2中所列出的各種解決方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。另外，雖然本文并未考察員工滿意度以及患者的感受，但是很多管理者和員工都提到了這些改革提高了護(hù)士和醫(yī)療助理的職業(yè)滿意度，未來(lái)也可以對(duì)此進(jìn)行深入研究和探討。

初級(jí)保健的核心工作是很有意義的，但是其核心工作的時(shí)間卻被越來(lái)越多的管理、技術(shù)以及行政工作等所占據(jù)?，F(xiàn)在，全美國(guó)的初級(jí)保健醫(yī)生每天都要花很多時(shí)間來(lái)處理大量文書(shū)工作，包括就診記錄、醫(yī)囑錄入、開(kāi)處方、處理來(lái)信等，從而致使醫(yī)生的職業(yè)滿意度很低，也使他們的專業(yè)特長(zhǎng)沒(méi)能得到充分發(fā)揮。我們相信以醫(yī)生為中心的醫(yī)療服務(wù)模式向團(tuán)隊(duì)合作提供醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變能使團(tuán)隊(duì)更高效，并提高醫(yī)生的職業(yè)滿意度以及行醫(yī)的樂(lè)趣。

〔Sinsky CA,Willard-Grace R,Schutzbank AM,et al. In search of joy in practice:A report of 23 high-functioning primary care practices[J].Ann Fam Med,2013,11(3):272-278.doi:10.1370/afm.1531.〕