林曉明

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管內科的危重疾病，包括Q波型心肌梗死、無Q波型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，是發(fā)生心源性猝死的高危人群，因此對其進行危險分層及預后判斷，從而采取相應的治療措施具有重要的意義。竇性心率震蕩(HRT)是最近發(fā)現(xiàn)的一項預測心血管疾病高?；颊叩男轮笜?，而目前HRT對ACS危險分層的文獻報道較少。本研究對ACS患者進行HRT檢測，旨在探討其在ACS危險分層中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年7月—2012年7月在我院心內科住院的ACS患者213例，其中男145例(占68.1%)，女68例(占31.9%)；年齡47～77歲，平均年齡為(62±15)歲；其中急性心肌梗死(AMI)86例(占40.4%)，UAP 127例(占59.6%)，以上診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[1]及《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》[2]中的診斷標準。經臨床心電圖證實，所有患者均呈竇性心律，24 h室性早搏(室早) >2次，排除安裝臨時及永久起搏器、心房纖顫、Ⅲ度房室傳導阻滯、長期服用抗心律失常藥物和惡性腫瘤等患者。另選取健康對照人群100例，其中男67例(占67.0%)，女33例(占33.0%)；年齡48～74歲，平均年齡為(61±13)歲，經體檢、常規(guī)心電圖、胸部X線、心臟彩超、血液生化檢查排除有器質性心臟病者。對照組與ACS組在年齡、性別上均衡，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1HRT的檢測采用美國GE Medical Systems MARS PC工作站動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進行HRT檢測，選擇符合條件的室早(室早前的2個和室早后20個搏動均為竇性心律)后進行震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)計算，室性早搏代償間期后的前2個竇性心律間期的均值，減去聯(lián)律間期前的2個竇性心律間期的均值，兩者之差再除以后者為TO；選擇室早后的前20個竇性心律間期的均值，以間期的序號為橫坐標，以間期值為縱坐標，繪制間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心律的值計算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS。

1.2.2按照TO及TS結果進行HRT分類[3]HRT0：TO<0且TS>2.5 ms/RR；HRT1：TO≥0或TS≤2.5 ms/RR；HRT2：TO≥0且TS≤2.5 ms/RR；HRT0為HRT正常組；HRT1和HRT2為異常組。

1.2.3AMI和UAP低危、中危、高危的分法根據年齡、靜息心率、收縮壓水平、胸痛特點、心電圖有無異常Q波和ST段改變、心肌酶和肌鈣蛋白水平，就診時心功能分級，以往有無心肌梗死病史，是否行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，依據全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分[4]系統(tǒng)將ACS患者分為低危(<113分)、中危(113～159分)和高危(≥160分)。

2　結果

2.1AMI、UAP及對照組HRT比較3組TO、TS間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。AMI組TO、TS與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.021、0.011)；UAP組TO、TS與對照組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.034、0.026)；而AMI組TO、TS與UAP組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.078、0.062)。

表1　3組HRT比較

注：AMI=急性心肌梗死；UAP=不穩(wěn)定型心絞痛；HRT=竇性心率震蕩；TO=震蕩初始；TS=震蕩斜率

2.2AMI與UAP組不同危險分層的HRT比較AMI組和UAP組患者不同危險分層的TO、TS間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。在AMI組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.068、0.061)；而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.018、0.012)；高危組TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.035、0.027)。在UAP組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.071、0.065)，而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.023、0.014)；高危組TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.039、0.030)。

Table2Comparison of HRT in difference risk stratification between two groups

組別例數TO(%)TS(ms/RR)AMI組86　低危2309±1822±07　中危2711±1420±06　高危3620±1014±05　P值00110006UAP組127　低危3208±1823±08　中危5210±1321±07　高危4319±0916±05　P值00140007

2.3AMI與UAP組不同危險分層HRT異常發(fā)生率的比較AMI組和UAP組患者不同危險分層的HRT0、HRT1異常發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而HRT2異常發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。在AMI組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.943)；而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.001、0.000)。在UAP組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.506)，而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均為0.000)。

表3兩組不同危險分層HRT異常發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparison of occurrence rates of abnormal HRT in difference risk stratification between two groups

組別例數HRT0HRT1HRT2AMI組86低危238(348)11(478)　4(174)　中危279(333)12(445)　6(222)　高危365(139)　8(222)　23(639)P值019400850000UAP組127低危3211(343)15(469)　6(188)　中危5214(269)25(481)13(250)高危436(140)11(256)26(604)P值010800560000

2.4AMI與UAP患者多變量Cox回歸分析將年齡、性別、TO、TS、左心室射血分數(LVEF)為變量進行Cox回歸分析，結果顯示，TO、TS進入Cox回歸模型，對AMI和UAP的影響差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4、5)。

表4　AMI患者多變量Cox回歸分析

注：LVEF=左心室射血分數

表5　UAP患者多變量Cox回歸分析

3　討論

HRT是單個室早后竇性心律短暫的初期加速和緊隨其后的減慢現(xiàn)象，HRT作為新近發(fā)現(xiàn)的代表自主神經功能的指標，被認為與壓力反射作用及房室結與竇房結震蕩耦聯(lián)作用有關[5]，ACS患者由于急性心肌缺血，心肌出現(xiàn)壞死、凋亡纖維化，感受器末端變形、受損、交感和迷走神經傳入的緊張性沖動異常，造成壓力反射遲鈍，使HRT減弱或消失[6]。其次，ACS患者神經內分泌系統(tǒng)被激活，即交感神經興奮，迷走神經抑制，系統(tǒng)的抗心律失常的保護機制受到破壞，HRT異常導致心臟電活動的不穩(wěn)定而發(fā)生一系列惡性心律失常，使猝死的危險度增加。

本研究結果顯示，AMI組和UAP組較對照組HRT現(xiàn)象減弱，即TO值增加而TS值減小，說明ACS患者存在壓力感受器敏感性降低，自主神經功能調節(jié)障礙；而AMI組與UAP組比較TO和TS無差異，提示AMI患者和UAP患者的病理改變和自主神經系統(tǒng)損害相同。在AMI組和UAP組中，高危組TO值增高和TS值減小更加明顯，與中、低危組比較有統(tǒng)計學差異，提示ACS患者迷走神經壓力反射功能受損和自主神經功能障礙與病情嚴重程度相關，危險分層越高危，迷走神經功能下降越嚴重，HRT異常越明顯，而中、低危組TO和TS比較無差異，說明中低?；颊卟∏檩^輕，壓力反射功能受損和自主神經功能障礙較輕，使HRT差異不明顯。其次，在AMI組和UAP組中各級危險分層HRT異常發(fā)生率比較顯示，高、中、低危3組HRT0、HRT1異常發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，而高危組HRT2異常發(fā)生率較中、低危組顯著升高，提示HRT2級是ACS高?；颊咦顝姷念A測因子。多變量Cox回歸分析顯示：TS是AMI和UAP患者發(fā)生心源性死亡最強的預測因子,TO和TS預測心源性死亡強度顯著高于LEVF，提示HRT可作為ACS患者心源性死亡的獨立危險預測指標。

綜上所述，HRT是ACS患者發(fā)生心源性死亡的獨立危險因素，ACS患者不僅HRT異常，而且HRT受損程度與病情嚴重程度和危險性有關，病情越重，危險性越高，HRT異常越明顯，HRT異常發(fā)生率也越高，HRT異常程度與ACS危險分層的指標密切相關，是反映ACS患者危險性的新指標。

1中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29(12)：710-725.

2中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6)：409-412.

3Schmidt G,Malik M,Barehel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

4Eagle KA,Lim MJ,Dabbous OH,et al.A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome:Estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry[J].JAMA,2004,291(22):2727-2733.

5殷洪山，蘇瑞瑛，邰煒彥，等.竇性心率震蕩現(xiàn)象與冠狀動脈病變的相關性研究[J].河北醫(yī)藥， 2011，33(5)：648.

6劉艷陽，陳軍喜.竇性心率震蕩評估冠心病病人預后的價值研究[J].實用醫(yī)學雜志,2010，11(8)：23-25.