周 浩，唐景霞，郭淑霞，劉佳銘，郭 恒，李述剛，崔俊營，李 慧

基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，是由中央財(cái)政和地方財(cái)政為居民提供的一項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)；政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過程中處于主體和主導(dǎo)地位，這是任何市場都不能代替的[1-2]；但在其發(fā)展過程中也會(huì)遇到一些問題，其中最嚴(yán)重的問題是配套資金不能足額、及時(shí)到位，存在資金沉淀的現(xiàn)象[3]。國務(wù)院、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門為了規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金的分配和管理，提高補(bǔ)助資金的使用效益，大力倡導(dǎo)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本測算，為政府制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和績效考核辦法提供參考。高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目作為11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，是通過構(gòu)建高血壓和糖尿病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，組建可持續(xù)發(fā)展的管理隊(duì)伍，建立城市社區(qū)慢性病信息系統(tǒng)并進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，從而來實(shí)現(xiàn)社區(qū)高血壓、糖尿病的綜合防治[4]。本研究旨在對(duì)石河子市社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目進(jìn)行成本測算，為當(dāng)?shù)卣贫ê侠淼呢?cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源2012年9月—2013年6月，選取石河子市由兩大醫(yī)院托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心管轄的33家社區(qū)衛(wèi)生服站作為研究對(duì)象。調(diào)查前通過半結(jié)構(gòu)訪談法與兩社區(qū)管理中心的負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，了解本地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況；通過現(xiàn)場觀察法了解社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目單位作業(yè)消耗時(shí)間及參與人次；通過問卷調(diào)查獲得33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人力消耗數(shù)據(jù)；通過收集財(cái)務(wù)年報(bào)表,獲得財(cái)務(wù)收入與支出數(shù)據(jù)。

1.2成本測算方法[5-7]查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)確定成本測算方法：作業(yè)成本法、標(biāo)準(zhǔn)成本法和完全成本法。按會(huì)計(jì)制度理論，成本由人力成本、設(shè)備成本、房屋建筑成本和運(yùn)營成本組成。本調(diào)查中，由于高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的設(shè)備成本和房屋建筑成本所需分?jǐn)偟某杀颈戎剌^小，故將這兩類成本并到運(yùn)營成本中，故本研究成本分為人力成本和運(yùn)營成本。本研究分別對(duì)其實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行測算，具體測算步驟如下。

1.2.1人力成本的測算人力成本分為兩類：直接人力成本和間接人力成本。直接人力成本指參與高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目工作人員的工資福利支出；間接人力成本指人力成本中除工資福利支出以外的部分，包括人員的社會(huì)保障支出、加班費(fèi)、其他對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助(如住房公積金)。

1.2.1.1直接人力成本的測算(1)人時(shí)(人·小時(shí))的計(jì)算：主要應(yīng)用作業(yè)成本法的原理進(jìn)行計(jì)算，即服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源。首先，建立高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的作業(yè)庫，分別為：免費(fèi)測血壓和血糖；建立高血壓和糖尿病高危人群檔案；建立高血壓和糖尿病專檔；高血壓和糖尿病訪視；高血壓和糖尿病健康體檢、雙向轉(zhuǎn)診、人員培訓(xùn)、高血壓和糖尿病的健康教育；根據(jù)各個(gè)作業(yè)庫列出成本清單；其次，通過問卷調(diào)查獲得單位作業(yè)工作量、消耗時(shí)間、參與人次等原始數(shù)據(jù)，將獲得的原始數(shù)據(jù)乘積獲得作業(yè)人時(shí)；加總高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目各個(gè)作業(yè)人時(shí)，分別得到兩管理中心高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目年總消耗人時(shí)。(2)人時(shí)(人·小時(shí))轉(zhuǎn)化為貨幣成本：按2012年國家放假標(biāo)準(zhǔn)，全年的有效工作時(shí)間為240 d，每天的有效工作時(shí)間為6.5 h，高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的全職人員數(shù)=年人時(shí)/240/6.5。直接人力成本(貨幣)=全職人員數(shù)×兩管理中心人員平均年工資。

1.2.1.2間接人力成本的測算根據(jù)財(cái)務(wù)年報(bào)表的數(shù)據(jù)，獲得兩管理中心各自總的間接人力成本，包括加班費(fèi)、社會(huì)保障支出及對(duì)個(gè)人和家庭的其他補(bǔ)助；依據(jù)完全成本法的原理，本研究采用時(shí)間分配系數(shù)法，將項(xiàng)目間接人力成本分離出來，即：間接人力成本=加班費(fèi)+社會(huì)保障支出+其他對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助；高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目間接成本=分?jǐn)傁禂?shù)×總間接人力成本；分?jǐn)傁禂?shù)=高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目人時(shí)/所有項(xiàng)目總?cè)藭r(shí)。

1.2.2運(yùn)營成本的測算根據(jù)財(cái)務(wù)年報(bào)表的數(shù)據(jù)，獲得兩管理中心各自總的運(yùn)營成本；依據(jù)完全成本法的部分原理，本研究采用時(shí)間分配系數(shù)法，計(jì)算項(xiàng)目運(yùn)營成本，即：總運(yùn)營成本=商品和服務(wù)支出-維修費(fèi)-專用材料費(fèi)；高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的運(yùn)營成本=分?jǐn)傁禂?shù)×總運(yùn)營成本；分?jǐn)傁禂?shù)=高血壓糖尿病健康管理項(xiàng)目人時(shí)/所有項(xiàng)目總?cè)藭r(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2003軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目工作量完成結(jié)果2012年，石河子市兩管理中心共管理高血壓和糖尿病患者18 452例，其中高血壓患者12 968例，糖尿病患者5 484例；建立高危人群檔案9 181.6份，專檔2 519.3份，訪視59 491.9人次，體檢15 658.4人次，免費(fèi)測血壓182 710.8人次，免費(fèi)測血糖5 008.8人次，雙向轉(zhuǎn)診1 256.0人次，健康講座105.5次，培訓(xùn)33.0人次，宣傳欄150.0期。

2.2實(shí)際成本測算結(jié)果實(shí)際成本是對(duì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)過程中實(shí)際已發(fā)生的成本的測算。兩管理中心社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目消耗的年總?cè)藭r(shí)為30 239.40 h，全職人員數(shù)為19.38人，直接人力成本為83 4 572.58元，間接人員成本為149 902.20元，運(yùn)營成本為464 831.10元，實(shí)際總成本為1 449 305.88元，其中人力成本(直接人力成本+間接人力成本)占67.93%，運(yùn)營成本占32.07%；兩管理中心管轄23.54萬人，人均實(shí)際成本為6.15元(見表1)。

表1高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目各類實(shí)際成本及人均實(shí)際成本 (元)

Table1The actual cost of hypertension and diabetes health management project

項(xiàng)目實(shí)際成本高血壓糖尿病合計(jì)直接人力成本498195 05336377 53834572 58間接人力成本89977 1259925 08149902 2運(yùn)營成本281045 77183785 33464831 1總成本869217 94580087 941449305 88人均成本3 69　2 46　6 15　

2.3標(biāo)準(zhǔn)成本測算結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)成本是一種預(yù)期成本，是政府有關(guān)部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者對(duì)所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)成本的預(yù)計(jì)值，是政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行資金籌集和補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)[8]。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，被管理的高血壓和糖尿病患者每年行4次隨訪、行1次健康體檢；按此標(biāo)準(zhǔn)，我市被管理的高血壓和糖尿病患者共計(jì)18 452例，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨訪73 808人次(實(shí)際隨訪59 491.9人次)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體檢18 452人次(實(shí)際體檢15 658.4人次)，其余各項(xiàng)作業(yè)的單位工作量、單位消耗時(shí)間、單位參與人次，分別取其平均水平作為本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本參考值[9]。據(jù)此計(jì)算本地區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的年消耗人時(shí)為34 240.86 h，全職人員數(shù)為21.95人，直接人員成本為1 087 147.15元；按標(biāo)準(zhǔn)成本法算得標(biāo)準(zhǔn)間接人力成本和標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)營成本分別為197 960.27元和479 999.25元，總標(biāo)準(zhǔn)成本為1 765 106.67元，其中人力成本(標(biāo)準(zhǔn)直接人力成本+標(biāo)準(zhǔn)間接人力成本)占72.80%，運(yùn)營成本占27.20%；兩社區(qū)管轄23.54萬人，人均標(biāo)準(zhǔn)成本為7.49元(見表2)。

表2高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目各類標(biāo)準(zhǔn)成本及人均標(biāo)準(zhǔn)成本 (元)

Table2The standard cost of hypertension,diabetes health management project

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本高血壓糖尿病合計(jì)直接人力成本740448 77346698 381087147 15間接人力成本118776 1679184 11197960 27運(yùn)營成本290525 86189473 39479999 25總成本1149750 79615355 881765106 67人均成本4 88　2 61　7 49　

3　討論

3.1存在財(cái)政缺口，加強(qiáng)財(cái)政投入現(xiàn)階段，政府財(cái)政投入是實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要經(jīng)費(fèi)保障，國家人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2009年的15元提高至2011年的25元；中央財(cái)政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)地方開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)予以補(bǔ)助，補(bǔ)助資金按照“當(dāng)年預(yù)撥、次年結(jié)算”的辦法下達(dá)；成本測算是均等化政策財(cái)政投入機(jī)制的重要內(nèi)容[10]。本研究結(jié)果顯示：石河子市高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目人均實(shí)際成本為6.15元，人均標(biāo)準(zhǔn)成本為7.49元，實(shí)際總成本和標(biāo)準(zhǔn)總成本之間尚有315 800.8元的財(cái)政缺口。若要實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，當(dāng)?shù)卣杓哟髮?duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，財(cái)政經(jīng)費(fèi)的投入與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置和職工服務(wù)能力關(guān)系密切[11]。

3.2人力成本比重較大，保證財(cái)政投入，促進(jìn)員工工作積極性本研究結(jié)果顯示：高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目的實(shí)際人力成本占總成本的67.93%，標(biāo)準(zhǔn)人力成本占標(biāo)準(zhǔn)總成本的72.80%，說明基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)支出方向基本表現(xiàn)為人力的支出；如果高血壓和糖尿病健康管理項(xiàng)目成本能夠得到足夠的補(bǔ)償，意味著員工的工資福利能夠及時(shí)到位，能有效地促進(jìn)員工的工作積極性，這就為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[12]。為了促進(jìn)員工工作積極性，提高工作效率，建議政府進(jìn)一步加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，完善績效考核制度，建立薪酬增長機(jī)制、公共衛(wèi)生服務(wù)崗位津貼制度等一系列有效的員工激勵(lì)體制，使工資與工作量相匹配[13-14]。

3.3加強(qiáng)成本管理，促使成本效益最大化在與社區(qū)管理中心負(fù)責(zé)人訪談后得知，石河子市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作主要?dú)w兩大托管醫(yī)院的社區(qū)管理中心管理，具體工作以“站”的形式展開，社區(qū)管理中心指導(dǎo)下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施各項(xiàng)工作；經(jīng)費(fèi)分配實(shí)行收支兩條線管理，即市財(cái)政局和兩大醫(yī)院社區(qū)管理中心分別設(shè)立專用賬戶，財(cái)政局將專用經(jīng)費(fèi)撥付給兩管理中心，兩管理中心負(fù)責(zé)經(jīng)營管理和資金分配及政策制定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有財(cái)政行使權(quán)；雖然石河子市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已基本形成，但機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)有待完善[15],為了優(yōu)化機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本-效益最大化，需要加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本管理工作，建議當(dāng)?shù)卣侠韯澐终g事權(quán)、財(cái)權(quán)，明晰成本管理職能，建立健全成本管理體系；合理利用人力成本及嚴(yán)格限制內(nèi)部成本；加強(qiáng)成本意識(shí)，全員參與，做好臺(tái)賬記錄，為后續(xù)的成本測算做準(zhǔn)備[16-17]。正確處理經(jīng)濟(jì)投入和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系，以最低的成本獲得最好的服務(wù)。

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