許向紅，金 星，陳穎越，馬建華，吳錦丹

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，我國(guó)NAFLD發(fā)病率約為15%[1]，在2型糖尿病(T2DM)患者中其發(fā)病率為70%～90%，而21%～45%的NAFLD患者伴有糖尿病。近年來(lái)，合并NAFLD的T2DM患者的代謝情況成為研究熱點(diǎn)，臨床上日益重視T2DM合并NAFLD患者。本研究通過(guò)回顧性分析1 105例伴和不伴NAFLD的T2DM患者的臨床資料，旨在探討T2DM合并NAFLD與代謝綜合征及胰島素抵抗的關(guān)系，為防治T2DM及其并發(fā)癥提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院2010年1月—2011年12月住院T2DM患者1 105例，根據(jù)是否合并NAFLD分為T2DM不合并NAFLD組472例(A組)，T2DM合并NAFLD組633例(B組)。T2DM的診斷參照1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD的診斷參照2010年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的診斷參照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病、膽管梗阻、妊娠及哺乳等。

1.2觀察指標(biāo)記錄所有患者的性別、年齡、病程等，測(cè)量其身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔(BMI)，BMI =體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)〕，腰圍的測(cè)量取肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑，臀圍的測(cè)量取股骨粗隆水平面周徑。所有患者隔夜空腹10 h以上取靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，之后檢測(cè)餐后2 hC肽(2 hC-P)。HbA1c的檢測(cè)采用色譜法，F(xiàn)C-P和2 hC-P的檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，血脂的檢測(cè)采用酶化學(xué)法。

1.3胰島素抵抗評(píng)價(jià)方法穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的公式為：HOMA-IR=G0(FPG，mmol/L)×I0(空腹胰島素，μU/ml)/22.5。HOMA-IR正常值為1，為非正態(tài)分布，實(shí)際應(yīng)用中需將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。HOMA-IR簡(jiǎn)單可靠，可以用免疫反應(yīng)性胰島素，也可以用真胰島素或C肽，而使用C肽則可以避免糖尿病時(shí)胰島素原過(guò)多或糖尿病患者使用胰島素所造成的影響。因此，現(xiàn)代研究多采用FC-P代替空腹胰島素以評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度[2]，即HOMA-C肽指數(shù)，計(jì)算公式為：HOMA-C肽指數(shù)=1.5+FPG×(FC-P)/2 800，該指數(shù)越高說(shuō)明胰島素抵抗越明顯，越低說(shuō)明胰島素敏感性越高。

2　結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)與A組相比，B組患者的年齡、BUN、Cr、HDL-C低，T2DM病程短，腰圍、臀圍、舒張壓(DBP)、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別構(gòu)成、收縮壓(SBP)、HbA1c、FPG、HOMA-C肽指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：*為χ2值；T2DM=2型糖尿病，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，BMI=體質(zhì)指數(shù)，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，UA=尿酸，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)C-P=空腹C肽，2 hC-P=餐后2 hC肽，HbA1c=糖化血紅蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，F(xiàn)PG=空腹血糖

2.2代謝綜合征、高脂血癥發(fā)生率B組的代謝綜合征發(fā)生率為59.72%(378/633)，高于A組的24.15%(114/472)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.98，P<0.05)。B組的高脂血癥發(fā)生率為66.35%(420/633)，高于A組的32.84%(155/472)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.15，P<0.01)。

2.3Logistic回歸分析以T2DM患者年齡、病程、腰圍、臀圍、SBP、DBP、BMI、BUN、Cr、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT為自變量，以是否發(fā)生NAFLD為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C是保護(hù)因素(見(jiàn)表2)。

表2T2DM患者發(fā)生NAFLD影響因素的Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of influence factors for NAFLD in patients with T2DM

變量bSEdfOR值(95%CI)P值BMI(kg/m2)　0 2160 02711 241(1 176，1 309)0 000TG(mmol/L)　0 7280 10412 071(1 680，2 554)0 000HDL-C(mmol/L)-0 6940 24910 500(0 304，0 820)0 006LDL-C(mmol/L)　0 2600 10311 297(1 053，1 598)0 015ALT(U/L)　0 0250 00411 025(1 016，1 034)0 000

3　討論

NAFLD是指患者無(wú)過(guò)量飲酒史，以彌漫性肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和脂肪蓄積為特征的臨床綜合征[3]。隨著人們生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率逐年升高[4]，且發(fā)病原因多為與胰島素抵抗相關(guān)的超重、肥胖、T2DM、高脂血癥等代謝紊亂，其發(fā)病機(jī)制主要為游離脂肪酸增多引起的胰島素抵抗和氧化應(yīng)激[5]，是胰島素抵抗綜合征的組成部分；很多研究提示NAFLD可能是胰島素抵抗在肝臟的一種表現(xiàn)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，我院住院T2DM患者NAFLD發(fā)病率為57.29%(633/1 105)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]；且T2DM合并NAFLD者腰圍、臀圍、DBP、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT及代謝綜合征、高脂血癥發(fā)生率均高于T2DM未合并NAFLD者。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝臟脂肪代謝與多種調(diào)節(jié)能量代謝及維持組織完整性的代謝產(chǎn)物、激素、細(xì)胞因子等作用有關(guān)，肝臟脂肪沉積的同時(shí)也能觸發(fā)相關(guān)信號(hào)使肝內(nèi)脂肪代謝正常化，進(jìn)而改變其他組織中調(diào)節(jié)脂肪代謝的細(xì)胞因子、激素和神經(jīng)遞質(zhì)活性。這些因素相互作用，引起神經(jīng)-體液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗、代謝綜合征等的發(fā)生。本研究結(jié)果也提示T2DM合并NAFLD者FC-P、2 hC-P高于T2DM未合并NAFLD者,表明T2DM合并NAFLD者存在明顯的胰島素抵抗。

很多前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ALT和GGT輕至中度升高與T2DM及代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)[9],本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。脂代謝異常主要體現(xiàn)在血清TG、TC、LDL-C水平升高而HDL-C水平降低，這與代謝綜合征及T2DM的脂代謝紊亂表現(xiàn)是一致的，提示NAFLD與代謝綜合征及T2DM密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并NAFLD者UA水平高于T2DM未合并NAFLD者，分析可能與腎臟中存在UA與Na+共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，血循環(huán)中過(guò)高的胰島素水平通過(guò)減少Na+-H-交換并促進(jìn)UA和Na+在近曲小管重吸收而使尿酸排泄減少有關(guān)[10]。

總之，NAFLD與肥胖、高脂血癥及胰島素抵抗密切相關(guān)，T2DM合并NAFLD者胰島素抵抗明顯，代謝綜合征發(fā)生率更高，因此，在診斷和治療T2DM時(shí)應(yīng)針對(duì)胰島素抵抗和相關(guān)的代謝紊亂進(jìn)行綜合治療。

1Targher G，Arcaro G.Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease[J].Atherosclerosis，2007，191(2)：235-240.

2李霞，周志廣，元海英，等.用空腹C肽代替胰島素改良HOMA公式評(píng)價(jià)胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，29(4)：419-423.

3包政權(quán)，張俠，李丁有.非酒精性脂肪性肝病的綜合治療分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2242.

4范慧，張鵬睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及心血管病變發(fā)生的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：147-150.

5魯紅云，舒曉春，周小軍，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者血脂代謝與冠心病的關(guān)系[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(25)：6049.

6Boden G.Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver[J].Current Science Inc，2006，6(3)：177-181.

7高建勤，張晶，季宇，等.非酒精性脂肪性肝病在2型糖尿病患者中的患病率及其危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2236.

8張喜婷，胡玲，王寧，等.2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素及其與糖尿病大血管病變的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1332-1334.

9Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease[J].Diabetes Metab Res Rev，2006，22(6)：437-443.

10Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17(7)：2026-2033.