李瑞琦，張國平，李宜炯，李亞麗，任立中，張宇宸，王 偉，呂亞軍

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱彈響指或扳機指，是骨科常見病，發(fā)病率約為2.6%[1]，好發(fā)于中老年婦女。該病的病因是重復(fù)性勞損或受寒等導(dǎo)致手指屈肌腱滑車A1部增生、肥厚，進而使手指屈肌腱腱鞘狹窄，壓迫肌腱而導(dǎo)致肌腱水腫，嚴(yán)重者可使肌腱形成葫蘆狀膨大，阻礙肌腱滑動，如用力伸屈手指，葫蘆狀膨大在滑車A1部強行擠過則產(chǎn)生彈撥動作，并伴有彈響[2]，患指常疼痛不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，手指固定于某一位置。Quinnell分級[3]0～Ⅱ級患者可采用以激素局部封閉為主的保守治療，療效較好；Ⅲ～Ⅳ級或保守治療無效患者需行開放手術(shù)切除滑車A1部，有一定的療效[4]，但存在一定的缺點，如切口感染、肌腱粘連、指神經(jīng)損傷、瘢痕疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、手術(shù)時間長、費用高、影響美觀、患者不樂于接受等[5-7]。本研究旨在對比自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療與開放手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年1月—2011年12月收治的手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者268例(306指)，Quinnell分級均為Ⅲ～Ⅳ級；根據(jù)患者意愿分為針刀組153例(175指)和手術(shù)組115例(131指)，兩組患者的性別、平均年齡、平均病程、發(fā)病部位、Quinnell分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1),具有可比性。

1.2 針刀制備 自制式“鐮刀狀”小針刀是以直徑2 mm的克氏針折彎成90°，將折彎處先打磨成“鐮刀狀”雛形，淬火后在折彎處應(yīng)力側(cè)面用整形銼制刃，刀刃長約3 mm、刀背厚1 mm，刀刃前端制成針尖狀；可拆卸刀柄長10 cm，直徑1 cm，中空，可插入小針刀尾端，刀柄近端裝有可調(diào)式螺絲釘，以固定小針刀和刀柄(見圖1)。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組 采用自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療，手術(shù)均在門診手術(shù)室完成?；颊呷∑脚P位，患肢外展位，手掌向上；首先進行定位標(biāo)記，確定手術(shù)范圍及進針點：根據(jù)屈肌腱鞘的走行位置于患指掌橫紋處捫到壓痛敏感結(jié)節(jié)，囑患者反復(fù)做患指屈伸活動即可觸及該結(jié)節(jié)上下滑動，標(biāo)記該結(jié)節(jié)上、下界，即為滑車A1部近、遠端，手指掌面正中線上滑車A1部近端標(biāo)記點即為手術(shù)進針點。常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，術(shù)者戴無菌手套，1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，自患指中軸線滑車A1部近端標(biāo)記點刺入小針刀(見圖2)，沿皮下向遠端平行推進至滑車A1部遠端標(biāo)記點處，小針刀向下方勾住滑車A1部遠端，囑患者將患指伸直，沿滑車A1部縱軸向近端平行切割，切割長度不超過進針點。術(shù)中可聞及腱鞘被切割時發(fā)出的“嘎吱”聲，操作過程中囑患者屈伸手指，以針尖部抵抗感消失，患指完全屈伸自如,無彈響和“扳機指”即為松解成功。術(shù)畢針刀口敷料包扎，按壓5 min以減少出血，囑患者進行屈伸活動和功能鍛煉，1周后可以洗手。

圖1 自制式“鐮刀狀”小針刀

圖2 確定進針點(箭頭)

1.3.2 手術(shù)組 采用開放手術(shù)治療，手術(shù)均在門診手術(shù)室完成?；颊呷∑脚P位，患肢外展位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，沿遠側(cè)掌橫紋作長約2 cm的橫切口，切開皮膚后將皮下組織及掌腱膜縱形切開，直達腱鞘，注意牽開兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘。此時被動活動患者手指，即可見到膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上下移動。確定腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側(cè)切開該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以達到徹底解除狹窄的目的。隨即檢查手指屈伸活動情況，見肌腱腫大部分滑動無阻即可。用細絲線縫合皮膚，切開的腱鞘不縫合。術(shù)后抬高患肢，次日開始練習(xí)自主活動，術(shù)后12～15 d拆線。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為t值

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間：針刀組以小針刀刺入皮膚開始至術(shù)后無菌敷料包扎為止；手術(shù)組從切皮開始至術(shù)后縫合切口，敷料包扎為止。(2)術(shù)后3 h患指毛細血管充盈及感覺恢復(fù)情況：毛細血管充盈試驗[8]方法是以手指壓迫患指指甲，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2 s為正常，試驗陰性；由白轉(zhuǎn)紅時間>3 s，或呈斑點狀發(fā)紅，試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙，其他肢體部位陽性提示該肢體動脈血液減少或中斷，可疑術(shù)指血管受損；術(shù)指感覺不能恢復(fù)正常提示術(shù)指指神經(jīng)有損傷。(3)術(shù)后1周及1、6個月進行隨訪，觀察切口紅腫、滲液等并發(fā)癥情況以及患指屈伸活動情況。(4)術(shù)后6個月參照Quinnell分級進行療效評定，以Quinnell分級0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ～Ⅳ級為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 針刀組手術(shù)時間為(2.0±0.5)min，手術(shù)組為(15.0±3.0)min，針刀組手術(shù)時間少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=52.667，P=0.000)。

2.2 毛細血管充盈試驗及感覺恢復(fù)情況 針刀組術(shù)后3 h毛細血管充盈試驗皮膚由白轉(zhuǎn)紅平均時間為(1.5±0.3)s，手術(shù)組為(1.5±0.2)s，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.000，P=1.000)。兩組患者術(shù)后術(shù)指感覺均正常。

2.3 并發(fā)癥及患指屈伸活動情況 268例患者(306指)均獲隨訪，隨訪時間為1.0～3.5年，平均1.5 年。兩組患者均未出現(xiàn)切口紅腫、滲液等并發(fā)癥。針刀組術(shù)后1周有4例患者(4指)屈伸活動時仍存在扳機樣感及頓挫感，經(jīng)針刀再次治療后痊愈，3例患者(3指)癥狀無明顯改善，行開放手術(shù)后治愈；手術(shù)組患者術(shù)指屈伸活動均正常。

2.4 療效評定 針刀組優(yōu)125例(150指)、良21例(18指)、差7例(7指)；手術(shù)組優(yōu)98例(113指)、良17例(18指)、差0例，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=5.515,P=0.063)。

3 討論

腱鞘分為纖維層和滑膜層[9]，纖維層位于外層，為深筋膜增厚所形成，對肌腱起滑車和約束作用；滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)，為雙層圓筒形鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤滑和營養(yǎng)肌腱的作用。整個滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面，外層貼在腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙—滑膜腔。在內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折部，其間的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管一起在骨面到肌腱下面即肌腱貼骨面的一側(cè)，相互移行形成滑膜皺襞—腱系膜，其中有供應(yīng)肌腱的血管通過。有研究表明滑車A1部的平均寬度[10]拇指為5.3 mm，示指為(7.8±2.0)mm，中指為(7.0±1.4)mm，環(huán)指為(7.2±1.9)mm，小指為(6.3±1.6)mm，總體平均寬度為7.1 mm。滑車A1部環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管距離為(4.0±0.1)mm。自1958年Lorthioir[11]首次行經(jīng)皮微創(chuàng)腱鞘切開術(shù)以來，學(xué)者們開始嘗試應(yīng)用刀片或16/18號空心針頭行滑車A1部切開松解術(shù)，成功率達90%以上[12]。孫彥奇等[13]采用鐮刀形針刀治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者50例，均獲得了一次治愈的良好效果。田忠等[14]運用凹刃針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者80例，總有效率為100%。小針刀微創(chuàng)治療是一種高選擇性的點式微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口僅有針眼大小，通過直接切開因慢性炎癥刺激而增生肥厚、狹窄、嵌頓的滑車A1部，解除肌腱的束縛、粘連，使狹窄的腱鞘變得寬敞，從而使手指屈肌腱能屈伸自如，解決了患指屈伸活動時肌腱和腱鞘之間的相互摩擦及腱鞘對肌腱的卡壓，達到了消除炎癥和疼痛的治療目的。

不可否認，針刀治療手指狹窄性腱鞘炎有其優(yōu)越性，但是，由于針刀在相對“盲視”下進行操作，如果對相關(guān)解剖知識不熟悉，特別是操作方法不當(dāng)，都會造成事故。文獻報道，針刀治療有可能造成屈指肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)、指神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有報道顯示，5例針刀治療后出現(xiàn)損傷的患者在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)拇長屈肌腱斷裂，3例患者拇指一側(cè)感覺喪失，探查時發(fā)現(xiàn)指神經(jīng)損傷[15～17]。本組268例患者(306指)中無一例出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、血管損傷，針刀組與手術(shù)組療效相比，無明顯差異，但手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，血管受損率低，對循環(huán)功能影響小。

綜上所述，自制式“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，是一種創(chuàng)傷小、見效快、療效確切、操作簡單的方法，可作為臨床治療Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的首選方法。

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