馮 庚

“涉水安全”的基本含義有兩點(diǎn)，其一是如何避免水及其他液體物質(zhì)對人造成傷害，其中主要的傷害就是淹溺；其二是對已經(jīng)造成的傷害進(jìn)行緊急救援，從而將損失降至最小。本文將導(dǎo)致淹溺的原因、淹溺者的行為模式、淹溺致死的機(jī)制介紹如下。

1 導(dǎo)致淹溺的原因

1.1 不安全開放水域 不安全開放水域是指存在各種淹溺隱患的水域，如情況復(fù)雜的天然水域及河流、缺乏監(jiān)管及警示標(biāo)志的水庫等。此外，公共海灘和游泳池如果存在缺陷，或缺乏有效的觀察設(shè)備，或管理不善，如缺少救生人員等，都有可能導(dǎo)致該區(qū)域淹溺的危險(xiǎn)增加。夏季雨量豐富的地區(qū)容易在低洼地帶形成一些小的水塘，同時(shí)我國一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后，缺乏游泳池等娛樂場所，故這些水塘常成了中小學(xué)生游泳的主要場所，由于這些地方缺乏屏障且無人監(jiān)管，故成為兒童淹溺的高危場所。有時(shí)相對安全的水域也可因突發(fā)事變成為不安全水域，如相對平靜的海面突然發(fā)生浪涌、海嘯、龍卷風(fēng)或颶風(fēng)、上游遭遇特大暴雨后下游平靜的小河突然變成激流甚至洪水等。

對開放水域的潛在危險(xiǎn)認(rèn)識不足導(dǎo)致淹溺：平常在游泳池中水面平靜、環(huán)境單純，一旦到河川、湖泊、海洋等開放水域時(shí)，處于水流、水溫、潮汐、海浪等復(fù)雜的環(huán)境，由于人們對此認(rèn)識不足而發(fā)生危險(xiǎn)。此外，水邊的濕滑地帶也具備一定的危險(xiǎn)性，如在河床、池塘邊、海岸潮間帶、湖泊、碼頭邊緣等濕滑地帶，稍有不慎就會失足落水而發(fā)生意外。

1.2 高危行為 淹溺與受害對象的高危行為密切相關(guān)，到危險(xiǎn)水域游泳，即暴露于危險(xiǎn)環(huán)境是淹溺的重要決定因素[1-2]。一項(xiàng)研究顯示，無大人陪護(hù)下到非游泳區(qū)游泳可增加學(xué)生淹溺的風(fēng)險(xiǎn)，且行為頻率越高，危險(xiǎn)性越高。學(xué)生平時(shí)不參加水上活動(dòng)是淹溺的保護(hù)因素。提示降低對危險(xiǎn)水域的暴露水平可能對農(nóng)村兒童淹溺預(yù)防工作有著潛在的意義。此外，盲目自信、疲勞游泳、帶病游泳、酒后游泳、單獨(dú)野外游泳、缺乏防護(hù)的近水作業(yè)等，都是導(dǎo)致淹溺的高危行為。

1.3 監(jiān)護(hù)不利 諸多研究顯示，監(jiān)護(hù)不利是兒童淹溺的最常見原因[3-4]。低齡兒童的淹溺多發(fā)生在家中或家附近，在英國和其他工業(yè)化國家的研究表明，嬰兒的溺死大多發(fā)生在家中，學(xué)步期兒童大多發(fā)生在離家很近的水域[5]。研究認(rèn)為嬰兒和學(xué)齡前兒童淹溺的發(fā)生與家長看護(hù)的連續(xù)性有關(guān)，即家長常不能自始至終把注意力放在近水嬰幼兒身上。十幾歲兒童的淹溺則與看護(hù)的質(zhì)量有關(guān)，即兒童未得到很好的監(jiān)護(hù)。例如有研究對江蘇省農(nóng)村0～4歲兒童窒息、淹溺原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分溺死都是由于無家長看管或家長因事離開片刻，兒童跌入糞池、水塘溺死[6]，這都是對兒童看護(hù)不力而導(dǎo)致的悲劇。

關(guān)于監(jiān)護(hù)人的資質(zhì)及能力問題，一項(xiàng)研究顯示學(xué)生由父母看護(hù)的比例僅占63.01%，而由兄弟姐妹等看護(hù)的比例高達(dá)13.28%[7]。很多情況下監(jiān)護(hù)人是淹溺兒童的兄弟姐妹，由于這部分人對淹溺認(rèn)識不足和急救知識及技能的缺乏，加之體能的不足，故不適合作為兒童游泳或近水玩耍時(shí)的監(jiān)護(hù)人。

1.4 其他情況 如乘船者在渡?；蚨山瓡r(shí)突然發(fā)生翻船或沉船，或乘車或步行在橋梁上時(shí)突然發(fā)生斷橋及垮塌情況等也容易導(dǎo)致淹溺的發(fā)生。此外，迷信造成的恐慌也是導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因。首先游泳者盲目自信下水游泳，一旦發(fā)生意外事件(如嗆水、抽筋、疲勞等)則驚慌失措，古代民間傳說“淹溺死者將變成水鬼，需找人替死才能投胎轉(zhuǎn)世”的概念則進(jìn)入腦海，造成巨大的恐懼，影響了自救時(shí)必須要有的冷靜思維，成為導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因。

2 淹溺者的行為模式[8]

突然落水或遭遇淹溺，無論其結(jié)果怎么樣，對每個(gè)人來說都是一種突如其來的嚴(yán)重打擊。在生死存亡的關(guān)頭，每個(gè)人的應(yīng)激狀態(tài)不盡相同，其做出的反應(yīng)方式也有很大的不同。有的人能沉著應(yīng)對，而更多的人則萬分恐懼、驚慌失措。淹溺者不同模式的反應(yīng)與其不同的生活經(jīng)歷、文化程度、心理素質(zhì)等因素有關(guān)。故了解淹溺者的反應(yīng)和行為模式對現(xiàn)場急救十分有幫助。淹溺者常見的反應(yīng)模式及對應(yīng)措施如下。

表1 4種失溫狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

2.1 正常模式(normal survival behavior) 正常模式是淹溺者理想的反應(yīng)模式。淹溺者并不慌亂，而是大聲呼救。由于淹溺者頭腦清醒，能聽懂并領(lǐng)會救援者的建議，故救援者在營救時(shí)應(yīng)及時(shí)通過言語告知淹溺者正確的自救方法，以使其配合救援工作。如應(yīng)該做哪些動(dòng)作、如何做等，并應(yīng)鼓勵(lì)淹溺者戰(zhàn)勝恐懼，鼓足勇氣，以配合營救，這樣常能起到很好的效果。

2.2 慌亂模式(panic behavior) 慌亂模式是指淹溺者完全陷于恐懼中，表現(xiàn)為驚慌失措，胡亂掙扎，聽不見或不理解救援者的建議，也不能很好地配合救援行為。此時(shí)，救援者在接近淹溺者時(shí)一方面要對其大聲呼喚，用言語使其脫離驚恐狀態(tài)，幫助其建立信心，以配合營救；另一方面要意識到對這類人的救援難度將增加，特別要注意自己的安全，避免被淹溺者傷害。

2.3 反慌亂模式(counter panic) 反慌亂模式是指淹溺者的反應(yīng)呈一種消極絕望狀態(tài)，從表面上看淹溺者并無什么驚慌失措的舉動(dòng)，但突如其來的打擊已經(jīng)壓垮了其精神，內(nèi)心已經(jīng)放棄了求生的愿望，因此這是一種對救援不做任何反應(yīng)的消極行為模式。例如救援者拋繩子給淹溺者，而淹溺者可能都不去抓繩子。此時(shí)，救援者首先應(yīng)明確對此淹溺者的救援將面臨巨大的困難，同時(shí)還要大聲鼓勵(lì)淹溺者，告訴其希望是存在的，從精神上幫助其走出恐懼絕望的心理陰影，從而使其積極配合救援。

2.4 本能模式(instinctive drowning response) 本能模式是指淹溺者表現(xiàn)的一種特殊狀態(tài)，強(qiáng)烈的求生愿望使其完全進(jìn)入了自己的精神世界，一切行為都出于本能，而外界的信息及指令很難對其產(chǎn)生影響。例如淹溺者不會配合營救，救援者讓其伸出手來，但其無任何反應(yīng)。但如果救援者接近淹溺者，其可能出于本能突然將救援者死死抱住，并有可能把救援者按在水下，以便使自己上浮呼吸。對這種行為模式的淹溺者，救援者應(yīng)提高警惕，設(shè)法保護(hù)自己，以防受到傷害。特別是未受過專業(yè)訓(xùn)練的救援者要避免下水救人，受過訓(xùn)練的救援者要盡可能避免單人下水救人，以免發(fā)生不測。

3 淹溺致死的機(jī)制

3.1 缺氧 無論是干性淹溺還是濕性淹溺，缺氧是導(dǎo)致淹溺者死亡的主要原因，故對淹溺者的急救最重要的內(nèi)容就是治療及糾正缺氧。造成缺氧的原因如下。

3.1.1 氧氣來源障礙 處在水下的淹溺者因與空氣的隔絕而喪失了氧氣的來源；淹溺者由于聲門閉鎖，使呼吸道關(guān)閉；吸入呼吸道的水分使淹溺者的氣道不通暢，阻礙甚至終止了空氣流通。

3.1.2 氣體交換障礙 急性肺損傷是淹溺者最突出的病理特征，也是其后續(xù)治療的難點(diǎn)之一，直接后果就是造成肺功能障礙即氣體交換障礙。其主要病理生理改變有：(1)急性彌漫性肺水腫，由于濕性淹溺者的肺泡吸進(jìn)了大量水分，加之由于淡水淹溺者的血液稀釋，使血漿膠體滲透壓下降，促使血管的水分向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，使肺水腫加重。(2)肺泡萎陷及氣體交換有效容積減少及消失，淡水淹溺時(shí)進(jìn)入患者肺泡內(nèi)的淡水稀釋了肺泡表面活性物質(zhì)；海水淹溺時(shí)的高滲和高堿性(pH 8.0～8.4)的海水則直接傷害肺泡透明膜和肺部其他組織，如肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管等，二者都會造成肺泡萎陷，呼吸膜破壞，肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)?？傊蝺?nèi)水分導(dǎo)致了急性肺部炎癥綜合征和廣泛微小肺不張，使淹溺者的氣體交換功能發(fā)生了嚴(yán)重的障礙。

上述原因單獨(dú)或共同造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和酸中毒，如果超過淹溺者的耐受極限，將導(dǎo)致死亡。肺泡表面活性蛋白A是構(gòu)成肺泡表面活性物質(zhì)的重要蛋白成分，有文獻(xiàn)報(bào)道肺泡表面活性蛋白A可以反映早期Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞功能的變化，有利于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早期診斷，并可作為 ARDS 和急性心源性肺水腫的鑒別診斷指標(biāo)[9]。

3.2 高血鉀 多見于淡水淹溺者。由于滲透壓的關(guān)系，淹溺者吸入的大量水分迅速彌散進(jìn)入血液循環(huán)，造成了循環(huán)血液的低滲血癥，其結(jié)果是促使水分不斷進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，直至把紅細(xì)胞脹破，形成嚴(yán)重溶血。由于鉀離子平時(shí)多存在于細(xì)胞膜之內(nèi)，而溶血時(shí)紅細(xì)胞膜破裂，大量的血鉀逸出，在短時(shí)間內(nèi)形成嚴(yán)重的高鉀血癥，而高血鉀對心臟有抑制作用，使心臟收縮后不能舒張，形成“石頭心”而發(fā)生心臟停搏，進(jìn)而造成淹溺者即刻死亡。

3.3 低溫傷害 低溫是寒冷區(qū)域淹溺死亡的最重要原因。水的導(dǎo)熱能力約為空氣的25倍，當(dāng)人浸泡在冷水中的時(shí)候，體表的溫度會快速流失，造成人體失溫而喪生。淹溺后患者可出現(xiàn)體溫過低的情況，尤其是在低溫水域淹溺。起初淹溺者可以通過掙扎及顫抖產(chǎn)熱增加體溫，但隨著時(shí)間的推移，隨著淹溺者體力的耗竭，這種代償作用逐漸減弱并消失，于是其體溫逐漸下降。當(dāng)體溫低于30 ℃時(shí)，顫抖停止，血壓下降，并有可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心室纖顫等情況發(fā)生，從而導(dǎo)致淹溺者死亡。人的正常體溫在37.4～36.5 ℃，如果體溫低于正常值即為失溫狀態(tài)。失溫狀態(tài)可分為4種，見表1。

從另一個(gè)角度講，低溫對于患者的神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用[10]。國外曾有淹溺者在低溫水中淹溺66 min仍被成功搶救而存活的報(bào)道[11]。本文作者于20世紀(jì)90年代末也成功搶救1名9歲的淹溺后心搏驟停的女孩，其淹溺時(shí)間至少超過10 min甚至更長，而孩子未留下任何后遺癥[12]，其原因之一就是當(dāng)時(shí)導(dǎo)致淹溺的游泳池中的水水溫很低，故應(yīng)該延長對于低溫淹溺者的心肺復(fù)蘇時(shí)間。

3.4 圍營救期虛脫 指有意識的淹溺者在得知自己要被救出水面時(shí)或被救出后當(dāng)即發(fā)生虛脫甚至死亡。死因是嚴(yán)重的低血壓及致命性心律失常。淹溺地點(diǎn)的水溫越低，越容易發(fā)生這一現(xiàn)象。有學(xué)者把此種現(xiàn)象稱為圍營救期虛脫[13]。這種情況可發(fā)生于營救過程中，也可發(fā)生在營救后24 h內(nèi)。

圍營救期虛脫的發(fā)病機(jī)制可能如下：(1)當(dāng)淹溺者的軀體離開水面后，由于外周靜水壓驟然降低，導(dǎo)致血液因重力作用而滯留在外周血管，其結(jié)果是靜脈回心血量驟然減少而致心輸出量減少，進(jìn)而發(fā)生腦缺血而虛脫。(2)由于低溫時(shí)心肌舒張，血液黏滯度增加，冠狀動(dòng)脈血流下降，故反射性引起兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增加，以維持冠狀動(dòng)脈血供。當(dāng)一旦得知要被成功營救時(shí)，淹溺者的心理緊張度突然松弛，交感神經(jīng)興奮性下降和兒茶酚胺分泌減少，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量下降，造成心輸出量不足而發(fā)生虛脫。(3)復(fù)溫可松弛低溫時(shí)極度收縮的外周血管，導(dǎo)致血管舒張和有效循環(huán)血量不足。其他相關(guān)因素還包括低溫性低血容量、血液黏滯度增加、低溫性冠狀動(dòng)脈供血不足、壓力感受反射遲鈍、重要臟器和骨骼肌血供失調(diào)、心理應(yīng)激反應(yīng)和心臟基礎(chǔ)疾病等[14]。

3.5 潛水反射(diving reflex) 是因存在于面部的三叉神經(jīng)受寒冷刺激后引起的機(jī)體反應(yīng)，體現(xiàn)在迷走神經(jīng)興奮帶來的一系列生理改變上?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸停止、外周血管收縮和心動(dòng)過緩，通常兒童易發(fā)。潛水反射通常在臨床上用于治療室上性快速心律失常，即讓患者的面部突然浸入冷水中，此時(shí)迷走神經(jīng)張力加強(qiáng)，從而終止快速心律失常。潛水反射與淹溺者死亡的關(guān)系尚未完全闡明，理論上由于呼吸暫停將導(dǎo)致缺氧。水溫過低和淹溺者的焦慮可加重潛水反射，使呼吸停止時(shí)間延長，加重缺氧，從而造成昏迷及死亡。另一方面，潛水反射對機(jī)體有防御作用，周圍血管收縮能保證重要臟器的血供，心動(dòng)過緩將減少心臟氧耗。潛水反射和低溫相互作用，可使淹溺者處于低氧耗和低代謝狀態(tài)[15]，從而使其能在水下耐受更長的時(shí)間，為復(fù)蘇成功帶來希望。

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