賈 冬，趙 敏

咽痛是急診科常見的一種癥狀，多由上呼吸道感染所致，給予患者適當(dāng)處理多能得到明顯緩解，但也會(huì)遷延不愈，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的疾病，在臨床上容易被忽略。本例患者以咽痛為首發(fā)癥狀，入院時(shí)以肺炎為主要表現(xiàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)咽峽炎鏈球菌，患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)膿胸及縱隔膿腫，最終死亡。現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女，41歲，既往體健，近期無手術(shù)及口腔手術(shù)病史，有青霉素過敏史。主訴發(fā)熱、咽痛5 d、胸痛2 d。患者于2011-02-28出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，伴咽痛，無牙痛、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促。2011-03-01咽痛加重，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予環(huán)丙沙星靜脈滴注治療(具體劑量不詳)，癥狀未緩解。2011-03-02患者咽痛繼續(xù)加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查，回報(bào)未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：20.8×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.86。給予克林霉素(具體劑量不詳)靜脈滴注治療，體溫始終維持在38 ℃左右。2011-03-03開始出現(xiàn)胸痛，持續(xù)未能緩解，遂就診于我院急診科，此時(shí)患者體溫38.8 ℃，復(fù)查肺部CT，回報(bào)可見多葉段炎癥，雙側(cè)胸腔積液，心包積液，左側(cè)主裂隙積液(見圖1)。

因患者既往存在青霉素過敏史，給予拜復(fù)樂(0.4 g，1次/d)靜脈滴注抗炎治療，并收住院?；颊呷朐汉蟛轶w，血壓(BP)：136/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫(T)：38.7 ℃，心率(HR)：116次/min，神清，頸部淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺檢查未見異常，扁桃體無腫大，右肺下葉可聞及濕性啰音、胸膜摩擦音，左肺下葉呼吸音弱，其余未見異常。入院后復(fù)查生化指標(biāo)示，二氧化碳分壓(PCO2)：45.1 mm Hg，氧分壓(PO2)：62.3 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)：96%；血常規(guī)示，WBC：26.3×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)：0.90，病毒八項(xiàng)均陰性，患者行胸腔積液化驗(yàn)，胸腔積液常規(guī)示，總細(xì)胞計(jì)數(shù)：20.8×106/L，WBC：20.8×106/L，乳酸脫氫酶(LDH)：12 580 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)：240 U/L，胸腔積液培養(yǎng)可見大量球菌生長，給予面罩吸氧，因?yàn)槊榔?、亞胺培南司他丁鈉原液試敏仍為陽性，故給予鹽酸莫西沙星(0.4 g，1次/d)、依替米星(0.3 g，2次/d)、鹽酸溴己新葡萄糖注射液(4 mg，2次/d)、左卡尼汀(3 g，1次/d)、耐信(40 mg，2次/d)靜脈滴注治療，磷酸奧司他韋膠囊(75 mg，1次/d)、酒石酸美托洛爾片(12.5 mg，2次/d)口服治療。2011-03-06氣短癥狀加重，不能平臥，T：39 ℃，BP：146/82 mm Hg，HR：146次/min，SPO2：90%。復(fù)查肺部CT示：雙側(cè)胸腔積液明顯增多，雙肺受壓、膨脹不良，縱隔膿腫(見圖2)；血細(xì)胞培養(yǎng)回報(bào)示：咽峽炎鏈球菌群生長，藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。加用利奈唑胺(300 mg，2次/d)、丙種球蛋白(20 g，1次/d)靜脈滴注治療，呋塞米(20 mg，1次/d)靜脈推注?；颊甙Y狀仍持續(xù)不能緩解，并出現(xiàn)間斷意識不清，煩躁癥狀，呼吸、血氧不能維持，給予患者氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，病情仍進(jìn)展迅速，患者家屬拒絕胸外科干預(yù)。2011-03-07患者呼吸衰竭癥狀加重并出現(xiàn)意識不清癥狀，雖給予呼吸機(jī)輔助通氣、強(qiáng)力抗生素、丙種球蛋白沖擊治療、抽胸腔積液等對癥治療，仍不能逆轉(zhuǎn)病情，患者死亡。

圖1 2011-03-03 肺部CT影像

表1 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2 討論

咽峽炎鏈球菌屬米勒鏈球菌群，該菌群包括中間鏈球菌、星座鏈球菌。米勒鏈球菌群可在身體多處被分離，咽峽炎鏈球菌在1906年由Andrewes和Horder 首次報(bào)告，該細(xì)菌在有機(jī)體的口腔、咽喉部、排泄物及陰道中都曾被分離出來[1-2]，是人體的正常菌群。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑以及介入治療在臨床的廣泛應(yīng)用，人體的微生態(tài)環(huán)境受到破壞，使米勒鏈球菌成為臨床致病菌，常引起各器官、組織的膿腫及其他部位的化膿性感染，國外有病例報(bào)道咽峽炎鏈球菌感染，如產(chǎn)后感染[3]、肝膿腫[4]、頸部膿腫[5]、眼眶膿腫[6]或合并結(jié)核桿菌感染[7]，但多為術(shù)后感染或免疫缺陷感染，最近也有報(bào)道稱既往體檢者繼發(fā)咽峽炎鏈球菌所致皮膿腫與腦膿腫[8]。咽峽炎鏈球菌與一些膿腫形成及化膿性感染有關(guān)，感染部位多為肝臟、腦、脾臟及口腔，同時(shí)也可能形成肺部膿腫[9]，但致縱隔膿腫至今尚未見報(bào)道。

縱隔膿腫是指由于細(xì)菌侵入縱隔組織或縱隔血管內(nèi)使縱隔組織壞死液化，形成膿液積聚的急性化膿性感染?？v隔膿腫多是因創(chuàng)傷、手術(shù)或縱隔感染引起的急性結(jié)締組織化膿性炎癥。國外多有報(bào)道因手術(shù)[10]、拔牙[11]或牙周膿腫[12]導(dǎo)致下行性縱隔膿腫，甚至是下行性壞死性縱隔[13]。

本例患者以咽痛為首發(fā)癥狀，先是發(fā)熱，繼之發(fā)生肺炎，3 d內(nèi)迅速出現(xiàn)膿胸、縱隔膿腫、膿毒癥、感染性休克，雖然應(yīng)用強(qiáng)力抗生素治療，并應(yīng)用丙種球蛋白沖擊治療及對癥治療，但病情仍進(jìn)展迅速，最終死亡。

綜上，咽部疼痛為急診科常見的就診癥狀，多為上呼吸道感染所致，易按照上呼吸道感染或扁桃體炎診治。但在治療后患者咽痛持續(xù)不緩解并合并其他癥狀如呼吸困難、胸痛時(shí)，應(yīng)引起足夠重視，考慮是否存在其他較嚴(yán)重感染及向下遷延至縱隔感染的可能，應(yīng)請?？菩邢嚓P(guān)檢查，避免漏診。同時(shí)也提醒在行支氣管鏡治療或?qū)χ夤墚愇镞M(jìn)行處理時(shí)應(yīng)注意無菌操作，避免感染和下行性縱隔炎。由于下行感染所致的縱隔膿腫易被忽略，形成縱隔膿腫后患者病情進(jìn)展迅速，且死亡率很高，臨床上應(yīng)注意。

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