寧建英，劉 瑩，谷 強

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)常發(fā)生于妊娠中晚期，為妊娠期特有疾病，主要危及胎兒的生長發(fā)育，可導致羊水胎糞污染、胎兒早產、新生兒肺炎，甚至胎死宮內等嚴重妊娠結局[1]，臨床上ICP孕婦主要以皮膚黃疸、瘙癢以及實驗室檢查中血膽汁酸增高為主要特征。目前，對于ICP導致圍生兒不良結局的發(fā)生機制尚不清楚，因此早期發(fā)現，積極進行臨床干預對于圍生兒結局具有決定性意義。本文主要對我院收治的76例ICP孕婦進行分析，比較其與正常孕婦在羊水污染、新生兒窒息等不同圍生兒結局方面的差異，為后續(xù)研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2012年6月在我院產科住院分娩的ICP孕婦76例為觀察組，以同期入院分娩的正常孕婦76例為對照組。兩組孕婦均為初產婦、單胎，在一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。納入者參照《中華婦產科雜志》診斷ICP的診斷標準[2]。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期肝膽系統(tǒng)疾病或其他皮膚病者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 觀察兩組孕婦的羊水污染率、早產兒率、新生兒窒息率、新生兒肺炎率及圍生兒死亡率。

1.2.2 檢測指標 依據孕婦血清學檢查指標將觀察組分為兩組：A組血清總膽汁酸為10～40 μmol/L，谷氨酸氨基轉移酶<200 U/L；B組血清總膽汁酸>40 μmol/L，谷氨酸氨基轉移酶≥200 U/L。血清總膽汁酸的參考值為：0～10 μmol/L。

2 結果

2.1 兩組圍生兒結局比較 觀察組的羊水污染率、早產兒出生率、新生兒窒息率及新生兒肺炎率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；圍生兒死亡率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 觀察組孕婦血清學檢查結果與圍生兒結局的比較 B組早產兒出生率、新生兒窒息率、新生兒肺炎率均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；圍生兒死亡率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組圍生兒結局比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

表3 觀察組孕婦血清學檢查結果與圍生兒結局的比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

3 討論

國內有報道指出，ICP的發(fā)生率具有地域性差異，我國的成都、重慶、湖南、江西都是高發(fā)地區(qū)。目前考慮ICP的發(fā)生與氣候、飲食習慣相關。隨著對ICP了解的深入，其不良結局越來越引起人們的重視，因此早期發(fā)現、干預、評估對圍生兒結局具有決定性的意義。目前國內各大醫(yī)院對于ICP發(fā)展及結局的檢測指標是孕婦血清總膽汁酸及甘膽酸，但在臨床實際工作中發(fā)現，甘膽酸的特異度及敏感度較差，對臨床的參考價值不大，因此在本研究中主要是結合血清總膽汁酸結果進行ICP的程度分級。有學者認為母體-胎兒循環(huán)及羊水高膽汁酸水平，是ICP的生化特征之一，胎盤對膽汁酸的轉運是母體-胎兒循環(huán)雙向可逆的。正常妊娠中，胎兒循環(huán)中膽汁酸水平高于母體，從胎兒向母體轉運是胎兒排泄膽汁酸的主要途徑，而ICP時這種轉運能力明顯削弱，胎盤從胎兒向母體方向轉運膽汁酸的能力受損，出現膽汁酸排泄受阻現象，同時母體過多的膽汁酸可以通過胎盤屏障轉運至胎兒體內。有研究認為，高水平的膽汁酸可以造成胎盤絨毛表面血管痙攣，導致絨毛靜脈血管阻力增加，胎兒血流灌注急劇下降，致使胎兒急性缺氧，從而引起羊水污染、胎死宮內等圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

近年來，ICP對胎兒的危害性已引起產科及兒科醫(yī)生的重視，國外相關文獻報道，ICP孕婦圍生兒死亡率為1%～11%，胎兒宮內窘迫發(fā)生率為20%～30%，早產兒發(fā)生率為13%～60%[4]。潘小虹等[5]通過回顧性分析表明，ICP孕婦圍生兒死亡率為3.4%，胎兒宮內窘迫發(fā)生率為23.6%，早產兒發(fā)生率為35.5%，吸入性肺炎發(fā)生率為10%，本研究中ICP孕婦圍生兒死亡率與正常孕婦無差異，可能與研究例數過少有關，但其他結局發(fā)生情況與以上研究相似。且ICP孕婦中血清總膽汁酸水平高者其圍生兒結局更危險。

新疆地處我國西北邊陲，經濟及醫(yī)療水平落后于內地城市，孕婦的產前篩查、管理尚不完善，因此，針對ICP孕婦的診斷、治療尚無明確、統(tǒng)一的共識，本研究就我院在此方面的經驗做一整理，提供一定的理論及實踐依據。ICP導致的死胎、死產常突發(fā)于偶然宮縮、先兆早產或臨產初期，胎兒死亡常突然發(fā)生，常規(guī)產前監(jiān)護無法預測[6]。

綜上，ICP孕婦減少不良妊娠結局不僅要加強孕產婦系統(tǒng)管理、加強胎兒監(jiān)護，同時若胎兒有宮內窘迫且胎兒已成熟，應適時終止妊娠。因此，合適的妊娠時機十分重要，我院針對ICP孕婦終止妊娠的標準為：(1)盡早終止妊娠；孕周>37周，血清總膽汁酸≥30 μmol/L，有黃疸或者是總膽紅素≤20 μmol/L；(2)孕周34～37周血清總膽汁酸>40 μmol/L，或既往有因ICP導致圍生兒死亡病史的；(3)孕周32～34周重度ICP，保胎藥物無效；(4)孕周>28周，高度懷疑胎兒宮內窘迫。在現有的技術條件下，如何早期發(fā)現及評估妊娠結局，做到早發(fā)現、早診斷、及時果斷處理，是降低死亡率、改善ICP孕婦妊娠結局的重要手段。

1 胥銀宇.妊娠期肝內膽汁淤積癥膽汁酸肝酶指標對圍生兒預后的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(6)：445-446.

2 賀晶.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南[J].中華婦產科雜志，2011，46(5)：391-394.

3 Lee RH，Kwok KM，Ingles S，et al.Pregnancy outcomes during an era of aggressive management for intrathepatic cholestasis of pregnancy[J].Am J Perinatol，2008，25(6)：341-345.

4 Germain AM，Kato S，Carvajal JA，et al.Bile acids increase response and expression of human myometrial oxytocin receptor[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189(2)：577-582.

5 潘小虹，朱維培.妊娠期肝內膽汁淤積癥203例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(4)：28-29.

6 楊在春.35例妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：441.