山世巖，屈 翔，張慧明，高超英

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，尤以女性發(fā)病率升高明顯[1]，其中分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的98%[2]。甲狀腺癌術前確診率偏低，手術方式存在爭議[3-4]。為了解其診治規(guī)律，現(xiàn)將北京友誼醫(yī)院與北京豐臺醫(yī)院2002—2006年手術治療的101例甲狀腺癌患者的診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者101例，男25例(24.7%)、女76例(75.2%)；年齡15～80歲，平均40歲。其中<45歲者57例(56.4%)，≥45歲者44例(43.6%)。其他臨床特征見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病多以發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，術前聲音嘶啞10例，術前甲狀腺功能異常3例。

1.3 觀察指標 對101例患者的實驗室檢查、手術方式及5年生存率進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，患者生存狀況采用Kaplan-Meier方法進行分析，多因素分析采用Cox回歸方程分析；以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查 行B超檢查的95例患者中實性結節(jié)49例(51.6%)，囊性結節(jié)10例(10.5%)，混合性結節(jié)36例(37.9%)，均為中低回聲團塊，回聲不均勻，邊界欠清晰，無包膜或包膜不完整。60例包塊內(nèi)有明顯血流信號(63.2%)，19例可見細小鈣化(20.0%)。其中B超發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結腫大15例，B超引導下細針穿刺活組織(FNA)檢查55例〔37例(67.2%)術前確診并和術后石蠟病理結果相同，15例可疑惡性并經(jīng)術后病理證實，3例術前結果良性而術后石蠟病理為惡性〕。

行增強CT掃描18例，考慮惡性12例(70.6%)。行核素掃描89例患者中冷結節(jié)68例(76.4%)、涼結節(jié)11例(12.4%)、提示結節(jié)性甲狀腺腫10例(11.2%)。

2.2 病理診斷 71例行術中冰凍檢查，10例行術后石蠟病理檢查，最終確診乳頭狀癌77例、濾泡狀癌 8例、髓樣癌7例、未分化癌5例、其他癌4例(分別為甲狀腺細胞相關性淋巴瘤、胸腺分化梭形細胞腫瘤、鱗狀細胞癌浸潤、轉(zhuǎn)移性腎透明細胞瘤)。

2.3 手術方法 本組101例均行手術治療，行腫物切除或患側(cè)葉次全切除24例(23.8%)，行甲狀腺癌根治術77例(76.2%)。其中行根治加功能性頸部淋巴結清掃術者10例(9.9%)，行二次手術8例(7.9%)。二次手術的原因為術中冷凍病理檢查未能確診為惡性，而術后石蠟病理確診為惡性者。本組患者術前、術后均未輸血，術后均予口服甲狀腺素片。

2.4 術后并發(fā)癥 聲音嘶啞4例(4%)，頸前及耳后持續(xù)麻木2例(2%)。經(jīng)對癥治療后出院時均好轉(zhuǎn)，無手術死亡。

2.5 隨訪 至2011年4月，共隨訪2～130個月，中位隨訪時間為70個月。死亡7例(6.9%)，其中因甲狀腺癌復發(fā)死亡4例(分別在術后1年、1年、2年、5年)，死于其他疾病3例(分別在術后1年后死于腎癌、3年后死于其他疾病、5年后死于窒息)。共復發(fā)8例(7.9%)，除死亡4例外，余4例分別為：(1)術后2周行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大行頸部淋巴清掃術，現(xiàn)隨診正常；(2)術后1個月行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大行頸部淋巴清掃術，現(xiàn)隨診正常；(3)術后半年行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大行頸部淋巴清掃術，1年后復發(fā)在外院就診未手術，現(xiàn)隨診正常；(4)術后5年行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大行探查術，病理檢查為淋巴結浸潤，現(xiàn)隨診正常。術后101例患者均堅持服用甲狀腺素片。

2.6 生存分析 5年無病生存率為89.1%(90/101)，5年總生存率為93.06%(94/101)。甲狀腺包膜外侵犯和未侵犯、完整切除和姑息切除、不同組織病理類型及手術方式患者5年總生存率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。Cox回歸方程顯示P均>0.05，未發(fā)現(xiàn)5年生存率的獨立影響因素(見表2)。

表1 101例甲狀腺癌患者生存率分析〔n(%)〕

注：*根據(jù)UICC-AJCC第六版TNM分期定義；P1為5年無病生存率的比較；P2為5年總生存率的比較；-表示沒有數(shù)據(jù)

表2 5年總生存率的影響因素Cox回歸分析

3 討論

3.1 甲狀腺癌的術前診斷 FNA對分辨甲狀腺結節(jié)的良惡性具有重要作用，特別是超聲引導下進行FNA能將細胞病理學的無法診斷率由15%降低到3%[5]，已成為提高FNA準確性的主要手段。本組55例術前行B超引導下進行FNA，其中37例術前確診并和術后石蠟病理結果相同，15例可疑惡性并經(jīng)術后病理證實，3例術前結果良性而術后石蠟病理為惡性，診斷準確率67.2%。對B超提示甲狀腺低回聲的實質(zhì)性結節(jié)、結節(jié)內(nèi)部點狀鈣化或砂礫狀、點狀強回聲、血流信號豐富者，要高度警惕分化型甲狀腺癌。一項由多機構聯(lián)合參與的研究試圖找出甲狀腺癌二維聲像圖的診斷標準，結果發(fā)現(xiàn)結節(jié)的形態(tài)、邊緣特征和內(nèi)部回聲可作為診斷的重要依據(jù)[6]。

CT對于甲狀腺癌的主要診斷作用在于能明確腫瘤的范圍及有無淋巴結轉(zhuǎn)移，在晚期尤其有鄰近臟器侵犯或轉(zhuǎn)移時，CT檢查明顯優(yōu)于超聲檢查，而對于腫瘤本身性質(zhì)的確定并無特異性。本組18例行CT檢查，考慮惡性12例，陽性率為66.7%。

放射性核素檢查可顯示甲狀腺結節(jié)的功能和形態(tài)，有助于判斷甲狀腺結節(jié)的性質(zhì)。一般甲狀腺癌結節(jié)多表現(xiàn)為冷結節(jié)或涼結節(jié)，但不是所有冷結節(jié)均是甲狀腺癌結節(jié)。有學者報道單發(fā)冷結節(jié)中10%～20%為甲狀腺癌，多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫中僅有1%為甲狀腺癌[7]，故甲狀腺放射性核素檢查有其局限性，特異性不高。本組核素掃描89例，其中冷結節(jié)68例，涼結節(jié)11例，提示結節(jié)性甲狀腺炎10例。其中冷結節(jié)術后病理為惡性者50例，占73.5%。

3.2 甲狀腺癌的術中診斷 本組術中冰凍檢查71例，其中60例(84.5%)和術后石蠟病理結果相同，8例不除外惡性，3例術前結果良性而術后石蠟病理為惡性。目前，F(xiàn)NA和術中冰凍病理切片檢查已經(jīng)作為甲狀腺結節(jié)的定性診斷，被認為是最精確的檢查方法，已被國內(nèi)外普遍接受。

3.3 手術方式探討 甲狀腺癌的手術原則應該依據(jù)患者的臨床資料、病理類型、臨床分期及周圍浸潤程度和淋巴結轉(zhuǎn)移情況實施不同的手術方式：(1)分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。對于早期分化型甲狀腺癌患者實施甲狀腺腺葉及峽部切除術；對于微小浸潤濾泡狀癌或腫瘤>1.0 cm的乳頭狀癌患者行患側(cè)全切術聯(lián)合對側(cè)大部分全切術(甲狀腺癌根治術)；對于雙側(cè)病灶患者采用甲狀腺全切除術(甲狀腺癌根治術)。有淋巴結轉(zhuǎn)移者均應行淋巴結清掃。(2)髓樣癌：常為多中心源性，故主張行雙側(cè)甲狀腺全切。(3)未分化癌：有學者認為對于局限于腺體內(nèi)的甲狀腺未分化癌應盡量擴大手術范圍。但本組5例未分化癌術中冰凍為惡性，并未明確報出未分化癌的病理類型，故根據(jù)術中情況行患側(cè)全切加對側(cè)次全切加功能性頸淋巴結清掃術，并未再擴大手術范圍；其中1例3年后死于其他疾病，1例2年后死于復發(fā)。由于甲狀腺癌主要以分化型甲狀腺癌即乳頭狀癌和濾泡型癌為主，髓樣癌及未分化癌僅占極少數(shù)，因此僅對分化型甲狀腺癌的手術方式進行探討。對于甲狀腺實性結節(jié)腫瘤行局部切除時或切除手術范圍偏小時，存在術后復發(fā)率高、增加患者二次手術痛苦及手術難度等缺點。因此對于除一些微小癌等明顯低危因素存在行甲狀腺腺葉及峽部切除術外，應根據(jù)術中冰凍檢查的病理類型及是否有包膜侵犯等，行患側(cè)全切加對側(cè)次全切或雙側(cè)全切(既甲狀腺癌根治術)，獲得了良好的愈后，術后石蠟病理均未提示殘癌。

頸淋巴結清掃術是治療頭頸部癌頸淋巴結轉(zhuǎn)移的有效方法，已被廣泛采用，頸淋巴結轉(zhuǎn)移會增加甲狀腺癌的復發(fā)率[8]，這已經(jīng)被臨床所公認。對明確有淋巴結轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結清掃，即治療性頸淋巴結清掃是沒有異議的。但對于N0期的甲狀腺癌患者是否選擇功能性頸淋巴結清掃術即行預防性淋巴結清掃尚有爭議。筆者認為：(1)對臨床頸淋巴結陽性患者應行頸淋巴結清掃術。(2)對臨床頸淋巴結陰性患者不建議行選擇性頸淋巴結清掃術，建議長期隨診，在隨診期間如出現(xiàn)頸側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結時，再行功能性頸淋巴結清掃術。對于如何判斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，筆者的經(jīng)驗是根據(jù)術前B超檢查及術中探查有無頸淋巴結腫大來判斷是否有淋巴結轉(zhuǎn)移，尤其是對于術前B超檢查提示頸部淋巴結腫大而術中捫及頸部淋巴結腫大的患者應常規(guī)清掃頸部淋巴結，或術前B超引導下對可疑腫大淋巴結進行FNA，淋巴結病理為陽性的，可作為頸淋巴結清掃的指征之一。

本組甲狀腺癌患者同時合并有結節(jié)性甲狀腺腫、橋本病等，其中33例合并結節(jié)性甲狀腺腫，因此，對于甲狀腺多發(fā)結節(jié)的患者也應警惕甲狀腺癌的可能性。男性患者的病死率高于女性，且年齡越大預后越差[9]。TNM分期越高，局部擴散越廣，預后越差[10]。有研究顯示，甲狀腺癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤大小、是否侵犯包膜、診斷時是否已有淋巴結轉(zhuǎn)移、手術方式及是否行頸部淋巴結清掃等多種因素有關[11-12]。但本研究Cox回歸方程顯示以上因素均不是5年總生存率的獨立影響因素，故有待進一步的研究證明。

綜上，甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷有時比較困難，應對患者的發(fā)病年齡、結節(jié)特點、合并癥狀及B超檢查結果進行綜合分析。B超檢查具較高的診斷符合率，并可提示診斷線索，宜作為常規(guī)檢查，對于術前考慮有惡性可能的病例，術前在B超引導下進行FNA是非常有必要的，應該廣泛推廣[13]。聯(lián)合應用CT、核素掃描等可實現(xiàn)優(yōu)勢互補并可以提高甲狀腺癌的診斷準確率；對可疑惡性病例應行術中冷凍切片以進一步確診。因大多數(shù)甲狀腺癌惡性度低，手術是其主要的治療手段，且手術效果好，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，故提倡早期診斷和及時采取合理的手術方案，以提高甲狀腺癌的治療效果和生存率。

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