嚴(yán)曉陽(yáng),孫亞鋒,吳紅霞

原發(fā)性腦干出血約占全部腦出血的10%[1],是腦血管疾病中預(yù)后最差、病死率最高的疾病。反復(fù)肺部感染、中樞性呼吸循環(huán)衰竭是原發(fā)性腦干出血的首要死因[2]。降低肺部感染發(fā)生率、控制中樞性呼吸循環(huán)衰竭是治療原發(fā)性腦干出血的關(guān)鍵,氣管切開(kāi)建立人工氣道并采用機(jī)械輔助通氣在此過(guò)程中至關(guān)重要。傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)手術(shù)氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議,隨著經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)(PDT)的不斷推廣,早期氣管切開(kāi)得到了更多的應(yīng)用。本研究通過(guò)回顧性分析我院近年來(lái)收治的原發(fā)性腦干出血患者的臨床資料,觀察早期PDT治療原發(fā)性腦干出血的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006—2012年我院ICU收治的原發(fā)性腦干出血患者65例,入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病后立即送入我院,無(wú)外院治療經(jīng)過(guò)；(2)入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分,伴有呼吸功能障礙；(3)入院6 h內(nèi)行氣管插管；(4)不合并腦干區(qū)域以外腦出血；(5)既往無(wú)氣管切開(kāi)手術(shù)史,無(wú)急性或重度慢性肺部疾病。根據(jù)發(fā)病后行PDT的時(shí)間將患者分為早期PDT組34例(發(fā)病后5 d內(nèi),平均3.5 d)和對(duì)照組31例(發(fā)病后5 d后,平均10.1 d),兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、疾病構(gòu)成及入院24 h內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、GCS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者于入院6 h內(nèi)行氣管插管,保護(hù)氣道；參考文獻(xiàn)[3]中的方法行PDT,采用PORTE公司生產(chǎn)的一次性經(jīng)皮氣管切開(kāi)導(dǎo)管套件,遵循seldinger穿刺原理?；颊呷⊙雠P位,肩下墊枕,頭后仰,頸部拉直,伴頸髓損傷者取平臥位,盡量使頭頸保持中線位。常規(guī)消毒、鋪單,局部麻醉滿(mǎn)意后以患者頸前正中第1～3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn),做一長(zhǎng)1.0～1.5 cm皮膚橫切口,肥胖或定位困難患者,可選取胸骨上凹1橫指處與喉結(jié)連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。皮膚橫切口切開(kāi)表皮即可,然后用穿刺針略向劍突方向傾斜穿刺,確定穿刺成功后,拔出針芯導(dǎo)入導(dǎo)絲,依次用擴(kuò)管器及擴(kuò)張鉗將氣管開(kāi)口擴(kuò)至適當(dāng)大小,沿導(dǎo)絲送入氣管導(dǎo)管,將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除,立即給予吸氧并充分吸痰,固定氣管套管。所有患者在氣管切開(kāi)過(guò)程中均采用纖維支氣管鏡輔助確認(rèn)導(dǎo)絲位置,以避免誤傷食管及其他組織。所有患者完成PDT后床頭抬高30°,經(jīng)鼻胃管進(jìn)食或靜脈營(yíng)養(yǎng),機(jī)械通氣持續(xù)加溫加濕；常規(guī)翻身、拍背、吸痰,1次/2 h；每周進(jìn)行2次痰培養(yǎng)及1次床旁胸片檢查,感染早期予以經(jīng)驗(yàn)抗感染治療,獲得痰培養(yǎng)報(bào)告后選擇敏感抗生素。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為χ2值；△腦橋出血包括合并出血破入腦室,對(duì)照組波及延髓9例、波及中腦1例,早期PDT組波及延髓13例、波及中腦1例；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ,GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)比較

注：*為χ2值；HAP=院內(nèi)獲得性肺炎

1.3 觀察指標(biāo) 患者行PDT后即開(kāi)始觀察,死亡或轉(zhuǎn)出中心ICU視為觀察終點(diǎn)。觀察兩組患者低氧血癥[4]發(fā)生次數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物(咪達(dá)唑侖)用量、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)發(fā)生率[5]、病死率、抗生素使用時(shí)間(指確認(rèn)HAP后開(kāi)始使用抗生素抗感染的時(shí)間,不包括預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間)、機(jī)械通氣時(shí)間。

2 結(jié)果

早期PDT組低氧血癥發(fā)生次數(shù)、HAP發(fā)生率低于對(duì)照組,鎮(zhèn)靜藥物用量、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

3 討論

目前,關(guān)于行PDT時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議,尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6-7],因此,進(jìn)行早期PDT臨床價(jià)值的研究,促進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)顯得尤為迫切。行PDT時(shí)機(jī)的選擇歸根結(jié)底是對(duì)氣管插管及氣管切開(kāi)利弊的權(quán)衡,氣管插管存在以下弊端：(1)造成氣道延長(zhǎng),氣道阻力增加,呼吸做功增加,呼吸肌易疲勞；(2)吸痰不便、不徹底,增加HAP發(fā)生率；(3)造成口、咽喉、聲門(mén)及氣道損傷；(4)存在脫管、折管、導(dǎo)管錯(cuò)位危險(xiǎn)；(5)患者不適感明顯增加,造成鎮(zhèn)靜藥物用量增加。氣管切開(kāi)可彌補(bǔ)氣管插管的上述弊端,還可減小呼吸道阻力使患者呼吸做功減少,更有助于患者早日脫機(jī)。但傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)存在切口大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)大、容易損傷周邊組織等缺點(diǎn),有時(shí)甚至?xí)斐蓢?yán)重后果。Sheldon 等于1950年提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的概念并不斷改進(jìn),最終發(fā)展為成熟的PDT,PDT使氣管切開(kāi)技術(shù)大為簡(jiǎn)化,其切口小、出血少、損傷周邊組織的風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)感染機(jī)會(huì)小、患者術(shù)后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀,最大限度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的不足,為氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇提供了更多有利條件[8]。

近年來(lái)關(guān)于早期PDT的有益性研究較多,但關(guān)于早期PDT治療原發(fā)性腦干出血的臨床研究較少。本研究中所有患者在入院6 h內(nèi)進(jìn)行了氣管插管,有效保護(hù)了氣道。研究結(jié)果顯示,早期PDT組低氧血癥發(fā)生次數(shù)、HAP發(fā)生率低于對(duì)照組,鎮(zhèn)靜藥物用量、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組,而兩組病死率未見(jiàn)明顯差異。表明早期PDT可提高原發(fā)性腦干出血患者通氣質(zhì)量,減少機(jī)械通氣時(shí)間,降低HAP發(fā)生率,減少因HAP等導(dǎo)致的低氧血癥。低氧血癥可導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性損傷、重要臟器功能障礙甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)等。早期PDT可降低患者不適感,降低患者因躁動(dòng)不安造成的大腦能耗及大腦耗氧,從而減少鎮(zhèn)靜藥物用量,更有利于大腦功能的修復(fù)。雖然早期PDT的積極作用最終未能降低原發(fā)性腦干出血患者病死率,但能間接降低住院時(shí)間及住院費(fèi)用[9],其降低患者不適感的作用也更加符合人文關(guān)懷要求?？傊?早期PDT治療原發(fā)性腦干出血療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

由于近年來(lái)對(duì)早期PDT臨床療效及安全性的普遍認(rèn)同,本研究納入的早期PDT組患者多為近幾年病例,但我院中心ICU的HAP感染菌譜從2006年到2012年有一定變化,前些年主要為鮑曼不動(dòng)桿菌,而近幾年主要為洋蔥假單胞菌,而隨著時(shí)間推移,同一細(xì)菌的耐藥情況也存在變化。由于條件限制,本研究未能對(duì)以上因素可能對(duì)研究結(jié)果造成的影響進(jìn)行分析,所得結(jié)論仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

1 張錫鐸,趙飛麗,張鵬.腦干出血64例診治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3)：373-374.

2 聶郁林,劉澤,余少雄,等.自發(fā)性腦干出血的臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(3)：62-63.

3 傅建軍，祝勝，錢(qián)鎖開(kāi),等.微創(chuàng)氣管切開(kāi)在神經(jīng)外科危重患者搶救中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2012,52(11):37-39.

4 Rowat AM,Dennis MS,Wardlaw JM.Hypoxaemia in acute stroke is frequent and worsens outcome[J].Cerebrovasc Dis,2006,21(3)：166-172.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2002,14(3)：160-161.

6 Rumbak MJ,Newton M,Truncale T,et al.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients[J].Crit Care Med,2004,32(8)：1689-1694.

7 Blot F,Similowski T,Trouillet JL,et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients[J].Intensive Care Med,2008,34(10)：1779-1787.

8 高福泉,顏衛(wèi)峰,趙銘山,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療危重患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2006,46(10)：10.

9 張為民,方強(qiáng),程旭萍,等.重癥腦卒中早期開(kāi)放人工氣道的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(6)：1757-1759.