鄭雪芹，楊志彩，王樹玲

冠心病目前是我國死亡率和致殘率最高的疾病之一，也是當今影響全球人類死亡和功能障礙的主要原因之一[1]。而血糖是心血管疾病的“連續(xù)危險因子”[2]，糖代謝狀態(tài)是預測冠心病預后的重要指標。2006年胡大一教授和潘長玉教授主持的中國心臟調查顯示，在冠心病患者中糖代謝異常者占76.9%，其中糖調節(jié)受損的比例為24.0%，糖尿病的比例為52.9%[3]。近年來有研究顯示，心血管病變在糖耐量減退(IGT)階段即已出現(xiàn)并逐漸進展。在2009年的歐洲糖尿病研究學會(EASD)上，F(xiàn)errannini教授指出，只有糖化血紅蛋白(HbA1c)才能真正反映長期高血糖對心血管造成的潛在損害。本研究通過分析不同糖代謝情況下的HbA1c水平與冠狀動脈造影(CAG)結果，研究HbA1c水平與冠狀病變嚴重程度的關系，以資臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某三級甲等醫(yī)院2009年2月—2011年10月心內科收治的已行CAG檢查的2 336例患者的臨床資料和CAG結果。其中男1 714例，女622例，男∶女=1∶0.36；年齡23～92歲，平均(65.3±10.9)歲，P50=65歲；伴有高血壓者1 618例；伴有糖尿病者585例。按糖代謝情況分為3組，即冠心病伴糖耐量正常組(正常組)970例、冠心病伴糖耐量異常組(異常組)781例和冠心病伴糖尿病組(糖尿病組)585例。冠心病診斷標準：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)及心肌酶學檢查，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者，并擇期經(jīng)Judkins法行CAG確診。CAG結果示至少1支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心病。糖尿病診斷標準：參考世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準。糖耐量受損：1999年WHO的診斷糖耐量異常標準定義為空腹血糖(FPG)6.11～7.0 mmol/L(110～126 mg/dl)，餐后2 h血糖(2 h PG)水平：7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L。排除標準：(1)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅳ級。(2)患有冠狀動脈炎、重度主動脈瓣狹窄等可以引起冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄者。(3)患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能不全等疾病者。

1.2 CAG方法及判定標準 CAG采用飛利浦綜合型數(shù)字化心血管造影系統(tǒng)，Judkins法經(jīng)股動脈行選擇性數(shù)字減影血管造影，左冠狀動脈6個體位，右冠狀動脈3個體位進行投照。CAG由心臟科醫(yī)師操作，由兩名以上資深介入醫(yī)師評估。造影結果由心血管科有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生閱讀并加以記錄，采用目測法判定，以緊鄰狹窄段的近端和遠端的“正常”血管內徑為100%，狹窄處血管內徑減少的百分數(shù)為狹窄程度，左冠狀動脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)中至少1支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心病，管腔狹窄50%～74%為非重度狹窄，≥75%為重度狹窄。冠狀動脈病變范圍判斷：按狹窄累及冠狀動脈的支數(shù)分為單支、雙支和多支病變。

2 結果

2.1 一般資料比較 3組患者在冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數(shù)、年齡、FPG、2 h PG、HbA1c、三酰甘油(TG)方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～2)。

2.2 HbA1c水平、冠狀動脈狹窄程度及冠狀動脈病變支數(shù)之間的相關性分析 經(jīng)Spearman秩相關分析顯示，HbA1c水平與冠狀動脈狹窄程度，冠狀動脈狹窄程度與冠狀動脈病變支數(shù)之間均呈正相關(rs=0.705，0.120；P<0.01)。

2.3 影響冠狀動脈病變的危險因素分析 采用Logistic回歸分析，以冠狀動脈狹窄程度為因變量，以組別(正常組、異常組、糖尿病組)、年齡、性別、高血壓、糖尿病、HbA1c、2 h PG、FPG、TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為自變量，結果顯示，年齡、性別、高血壓、HbA1c、FPG、TC、HDL-C進入回歸方程(見表3)。

表1 3組患者一般資料(計數(shù)資料)的比較〔n(%)〕

表3 影響冠狀動脈病變的危險因素分析

表2 3組患者之間一般資料(計量資料)的比較

注：FPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

血糖升高在冠狀動脈病變形成中起到重要的作用，2004年的歐洲心臟調查[4]、2005年的中國心臟調查顯示，冠心病患者中糖代謝異常者占很高比例[5]。但血糖容易受到多種因素的影響，波動較大，因此不宜作為判定指標。HbA1c是糖尿病患者最容易被檢測到的生物標志物之一，是血紅蛋白在高血糖的作用下發(fā)生緩慢連續(xù)的非酶促糖化反應的產(chǎn)物，其主要形式為HbA1c。有研究顯示，從無糖代謝異常到糖調節(jié)的損傷，再到糖尿病的診斷，HbA1c水平的增加與冠心病患者的3支病變率及血管病變積分呈現(xiàn)正相關的關系，說明在糖代謝異常的冠心病患者中，HbA1c水平可以作為冠狀動脈病變程度的預測指標。本研究顯示，不同糖代謝情況的3組之間HbA1c水平呈遞增趨勢，而且冠狀動脈狹窄程度越重，累計病變支數(shù)也越多，這可能與HbA1c水平持續(xù)升高，患者長期處于高血糖狀態(tài)，導致內皮的損傷有關。另外，血糖水平長期居高不下，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物能促進動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展[6]。

考慮到本研究所入選的冠心病患者在年齡、TG、HDL-C和LDL-C方面有差異，提示這些因素可以影響HbA1c對冠狀動脈病變程度的判斷，Logistic回歸分析結果顯示HbA1c為獨立的危險因素之一。這說明引起糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化的機制并不是獨立的，它們之間相互影響，相互作用，共同促進糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[7]。在一項研究糖尿病患者HbA1c水平與心血管關系的薈萃分析中，研究人員將7 435例2型糖尿病患者分成10組，將1 688例1型糖尿病患者分成3個組分別進行了仔細地分析后得出：對于2型糖尿病患者，HbA1c水平每升高1%，并發(fā)冠心病和卒中的風險就相應的增加18%，對于1型糖尿病也存在類似的聯(lián)系，并且這種聯(lián)系似乎獨立于其他已知的心血管病風險因子[8]。

綜上所述，糖調節(jié)受損與2型糖尿病有類似血管損害，在臨床中，對于冠心病的高危人群及早進行糖耐量篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量異常者及時進行干預治療非常重要。因此應加強對HbA1c水平升高為主要表現(xiàn)的人群的干預治療，糾正其代謝紊亂，以達到延緩或防止冠心病及其他大血管病變發(fā)生、發(fā)展的目的。

1 寧麗娟，李建微.女性冠心病危險因素病例對照研究[J]. 中國公共衛(wèi)生，2010，26(12)：1590-1591.

2 金文勝，潘長玉.血糖與動脈粥樣硬化的相關研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13(1)：19-22.

3 中國心臟調查組，胡大一，潘長玉.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22(1)：7-9.

4 Bartnik M，Rydén L，F(xiàn)errari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe：The Euro Heart Survey on diabetes and the heart[J].Eur Heart J，2004，25(21)：1880-1890.

5 中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調查[J].中華內分泌學雜志，2006，22(1)：7-10.

6 屈琪，馬靜.晚期糖基化終末產(chǎn)物與動脈粥樣硬化的研究進展[J].國外醫(yī)學：衛(wèi)生學分冊,2008，35(5)：300-303.

7 吳美芬，武革，陳文璞，等.隨機就診的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達標狀況及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(6)：2026.

8 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis：glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus[J].Ann Intern Med，2004，141(6)：421-431.