謝 偉,王明建,劉俊明,黃文軍

近年來(lái)大量研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律特征有重要的臨床意義，夜間血壓下降幅度減小或無(wú)明顯下降可導(dǎo)致或加重靶器官的損害[1]；血管損害是高血壓靶器官損害的基礎(chǔ)，而血管功能的下降早于血管結(jié)構(gòu)的改變。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV) 是早期檢測(cè)動(dòng)脈功能異常的常用方法,能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈的硬化度[2],2007年已列入歐洲高血壓防治指南中。隨著對(duì)高血壓的研究深入以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床中的普遍應(yīng)用，血壓變異性成為近年來(lái)高血壓研究領(lǐng)域中的熱點(diǎn)。本研究就高血壓患者血壓晝夜節(jié)律及血壓變異性與baPWV的關(guān)系進(jìn)行研究，從而為血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性預(yù)測(cè)高血壓患者靶器官的損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年5月在我院心內(nèi)科住院診斷為原發(fā)性高血壓病患者252例，剔除繼發(fā)性高血壓患者。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國(guó)高血壓防治指南修訂版》。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 診室血壓 患者在22～25 ℃安靜房間里休息15 min后，由專人采用標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量臥位右上肢血壓，取Korotkoff第Ⅰ期和第Ⅴ期為收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，間隔2 min再測(cè)量1次，測(cè)量3次取平均值。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM):采用無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)spacelabs公司)，袖帶縛于受試者左上臂,監(jiān)測(cè)時(shí)間從上午9～11時(shí)連續(xù)至次日上午9～11時(shí)。采樣間隔:日間(9:00～23:00之前)每隔 30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓,夜間(23：00～次日9:00之前)每隔60 min自動(dòng)充氣測(cè)壓,囑患者保持日常生活和工作。有效ABPM數(shù)據(jù)定義為監(jiān)測(cè)時(shí)間>24 h且有效讀數(shù)>85%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出24 h、日間和夜間的平均血壓、SBP、DBP、心率等。

血壓晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，夜間血壓下降率=(日間平均血壓-夜間平均血壓) /日間平均血壓×100%。杓型組：夜間血壓下降率10%～20%；非杓型組：夜間血壓下降率<10%；反杓型組：夜間血壓水平高于日間者[3]。

1.2.3 baPWV的測(cè)定 患者安靜休息15 min后由專人采用日本科林VP-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，同步記錄并分析報(bào)告，包括四肢(右上臂、左上臂、右踝、左踝)血壓、脈壓及baPWV。血壓以右上臂報(bào)告數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.2.4 生化指標(biāo)測(cè)定 包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)等。采用美國(guó)貝克曼CX4自動(dòng)分析儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 反杓形組年齡、24 hSBP、夜間平均舒張壓(nDBP)、baPWV、脈壓較杓形組升高；反杓形組日間平均舒張壓(dDBP)較非杓形組降低，年齡和夜間平均收縮壓(nSBP)較非杓形組升高；非杓形組nSBP、脈壓較杓形組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各項(xiàng)指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 多元逐步回歸分析 以血壓晝夜節(jié)律為因變量，以24 hSBP、nSBP、dDBP、baPWV為自變量行線性逐步回歸分析顯示，以上指標(biāo)均進(jìn)入了回歸方程，決定系數(shù)R2=0.685，P=0.000。回歸方程為：血壓晝夜節(jié)律=2.347+0.09×nSBP-0.079×24 hSBP+0.01×baPWV-0.03×dDBP-0.031(見(jiàn)表2)。

表1 3組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，dSBP=日間平均收縮壓，dDBP=日間平均舒張壓，nSBP=夜間平均收縮壓，nDBP=夜間平均舒張壓，SBP-SD=收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，DBP-SD=舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，SBP-CV=收縮壓變異系數(shù)，DBP-CV=舒張壓變異系數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，baPWV=臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；與杓形組比較，*P<0.05；與非杓形比較，△P<0.05；與杓形組比較，▲P<0.05

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)與baPWV的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示:年齡、高血壓病程、舒張壓變異性(DBP-CV)、脈壓與baPWV呈正相關(guān)(見(jiàn)表3、圖1～4)。

表2 血壓晝夜節(jié)律影響因素的多元逐步回歸分析

表3 各指標(biāo)與baPWV的相關(guān)性分析

圖1 年齡與baPWV的關(guān)系

圖2 高血壓病程與baPWV的關(guān)系

圖3 DBP-CV與baPWV的關(guān)系

圖4 脈壓與baPWV的關(guān)系

3 討論

有效控制高血壓患者的血壓水平是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。有研究顯示良好的血壓管理不僅要重視平均血壓值，還應(yīng)密切關(guān)注血壓晝夜節(jié)律的變化，更應(yīng)注意數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間的血壓變異情況[4]。正常人群24 h血壓的生理節(jié)律為日間高于夜間，上午高于下午，前半夜高于后半夜，夜間血壓下降率應(yīng)≥10%，呈兩峰一谷，血壓的這種節(jié)律變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)以及保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能起著重要作用。有研究表明，夜間血壓下降幅度減少或無(wú)明顯下降使心、腦、腎等靶器官在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于高血壓水平的沖擊，易導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，并且夜間/日間血壓比值越高，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性越大，且這種相關(guān)關(guān)系獨(dú)立于血壓的平均水平之外[5]。本研究顯示反杓形組、杓形組及非杓形組在年齡、24 hSBP、dDBP、nSBP、baPWV、脈壓等方面有明顯差異，進(jìn)一步行多元逐步回歸分析得出，nSBP、baPWV、24 hSBP和nDBP對(duì)血壓節(jié)律有明顯影響。歐洲收縮壓試驗(yàn)對(duì)患者的血壓晝夜節(jié)律與發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，nSBP與dSBP的比值越高，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性越大[6]。Bjorklund等[7]發(fā)現(xiàn)，非杓型血壓與不良心血管事件的發(fā)生有關(guān)。分析其可能機(jī)制為：血壓晝夜節(jié)律消失提示夜間交感神經(jīng)張力升高,夜間血壓持續(xù)升高,血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓沖擊之下,內(nèi)皮細(xì)胞受損,導(dǎo)致血管內(nèi)皮合成釋放的舒、縮血管活性物質(zhì)失衡,使血壓進(jìn)一步升高,促進(jìn)心、腦、腎等靶器官損害,使自主神經(jīng)失衡加重,從而造成血壓晝夜節(jié)律消失更明顯。

baPWV是一項(xiàng)能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈硬化度的重要指標(biāo),能夠可靠地評(píng)價(jià)動(dòng)脈功能,其變化主要取決于動(dòng)脈壁的順應(yīng)性和彈性狀態(tài)，血管的擴(kuò)張性越小，彈性越差，baPWV越快。Cernes等[8]認(rèn)為,動(dòng)脈僵硬度增加被視為有動(dòng)脈性疾病(高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化癥) 存在的很強(qiáng)的標(biāo)志物。Inoue等[9]、Terai等[10]報(bào)道大動(dòng)脈僵硬度與心血管的發(fā)病率和死亡率相關(guān),是心血管死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果顯示反杓形組baPWV明顯高于杓形組，且baPWV是影響血壓晝夜節(jié)律的危險(xiǎn)因素，分析原因如下：反杓型患者夜間血壓下降率減低，夜間血壓持續(xù)增高使血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓負(fù)荷，加快了彈力纖維的退行性變，動(dòng)脈僵硬度增加，使血管功能和結(jié)構(gòu)受損。夜間血壓增高加速動(dòng)脈硬化進(jìn)展還可能與炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮功能有關(guān)[11]。

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度,是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的結(jié)果，是人類(lèi)血壓最基本的生理特征之一[12]。血壓變異性與大動(dòng)脈彈性密切相關(guān)，血壓變異性越大，大動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)越快，血管彈性越差。影響血壓變異性的因素有很多,一般認(rèn)為與神經(jīng)激素變化有關(guān)。最新的研究發(fā)現(xiàn)，血管壁結(jié)構(gòu)和功能的異常是心血管疾病的根本原因，管壁病變是原發(fā)性高血壓病患者發(fā)生各種心血管事件的基礎(chǔ)[13]。高血壓可引起動(dòng)脈彌漫性硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈緩沖功能降低[14]，大量研究表明，高血壓引起動(dòng)脈僵硬后對(duì)全身的血液流動(dòng)學(xué)有重要影響，在吸煙、高脂血癥等其他危險(xiǎn)因素的共同作用下，促進(jìn)或引起動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)一系列心血管事件的發(fā)生[15]；因此，動(dòng)脈病變對(duì)心血管事件的發(fā)生有強(qiáng)烈預(yù)測(cè)意義[16-17]。

PWV受多種因素影響。對(duì)健康人和高血壓患者的多元線性回歸顯示,年齡、SBP、DBP均是PWV的獨(dú)立影響因素[18]。另一項(xiàng)針對(duì)老年高血壓患者的研究顯示,在校正了體質(zhì)指數(shù)、性別、腦卒中、FBG等因素后,發(fā)現(xiàn)影響頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)的因素有年齡、SBP、脈壓、冠心病、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣斑塊等,其中以年齡與SBP的相對(duì)危險(xiǎn)度最大[19]。本研究相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn),baPWV與年齡、高血壓病程、DBP-CV和脈壓呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是隨年齡增加血管壁發(fā)生退行性變,中層膠原含量逐漸增加,導(dǎo)致彈力層斷裂。高血壓則加劇組織結(jié)構(gòu)改變,尤以中心彈力血管為顯著,導(dǎo)致大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低,這種情況可能在高血壓前期就已經(jīng)發(fā)生[20]。而大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低,PWV加快,脈搏波在動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生的反射波提前,反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,其中在脈壓增加的高血壓患者中cfPWV增加更為顯著[21]。而外周動(dòng)脈主要由平滑肌組成,對(duì)壓力變化不敏感,管徑隨血壓的變化相對(duì)較小；但其對(duì)血管張力的變化反應(yīng)則較快,平滑肌舒縮對(duì)血管彈性可有較大的影響[18]。

高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常對(duì)動(dòng)脈功能及結(jié)構(gòu)有重要影響，其促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)而導(dǎo)致靶器官損害，因此高血壓患者良好的血壓控制不僅是將血壓降至理想范圍，同時(shí)還應(yīng)保持或恢復(fù)其正常的血壓晝夜節(jié)律，從而更有效地降低靶器官損害[22]。適當(dāng)?shù)慕祲核幬镏委熗ㄟ^(guò)降低增高的夜間平均血壓和血漿內(nèi)皮素水平、降低血管緊張素Ⅱ水平、影響鈣調(diào)控、降低血管應(yīng)切力等機(jī)制，達(dá)到改善內(nèi)皮功能、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律、減輕靶器官損害的目的[23]。動(dòng)脈硬化性血管疾病是累及全身的多血管床病變[24]，早期篩查脈壓并及早預(yù)防、干預(yù)動(dòng)脈硬化形成，在心腦血管疾病的早期防治中具有獨(dú)特意義。

總之，血壓晝夜節(jié)律的變化及變異性與高血壓患者的靶器官損害和預(yù)后密切相關(guān)，至于何種降壓藥物對(duì)血壓變異性的干預(yù)更具優(yōu)勢(shì)則缺乏可靠的證據(jù)支持?，F(xiàn)有藥物干預(yù)的證據(jù)多來(lái)自對(duì)以往臨床試驗(yàn)的回顧分析且結(jié)果很不一致。因此，草率地推斷某種降壓藥物具有干預(yù)血壓晝夜節(jié)律及變異性的優(yōu)勢(shì)是不科學(xué)的，由此指導(dǎo)臨床實(shí)踐更是危險(xiǎn)的。然而，血壓晝夜節(jié)律變化及變異性與高血壓患者的預(yù)后關(guān)系則有較充分的證據(jù)支持，故針對(duì)不同藥物設(shè)計(jì)并開(kāi)展同一人群的前瞻性大規(guī)模臨床試驗(yàn)是當(dāng)務(wù)之急。

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