王建勇，陳元祿，陳慶華，李 翠，韓麗英，徐 薇

室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)、心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速等多種心動(dòng)過(guò)速，以AVRT和AVNRT為主，二者占全部室上性心動(dòng)過(guò)速的90% 以上。這兩種心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)頻率較快、節(jié)律勻齊，但部分患者有RR間期不齊的現(xiàn)象，給診斷帶來(lái)一定困難，甚至被誤診為心房纖顫[1]。本文通過(guò)分析6例RR間期明顯不齊的室上性心動(dòng)過(guò)速患者的心電圖，探討AVRT和AVNRT發(fā)生RR間期不齊的幾種機(jī)制。

1　臨床資料

患者1，女，58歲，經(jīng)食管心房調(diào)搏可見(jiàn)房室結(jié)雙徑路，在S1S1/S1S2間期為750/360～320 ms時(shí)，刺激經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)后反復(fù)誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速的食管心電圖顯示RP間期均為70 ms，PR間期長(zhǎng)短交替，導(dǎo)致RR間期長(zhǎng)短交替，診斷為慢-快型AVNRT。

患者2，男，66歲，經(jīng)食管心房調(diào)搏未見(jiàn)房室傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象，在S1S1/S1S2間期為550/280～220 ms時(shí)可重復(fù)誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，PR間期不齊且無(wú)規(guī)律，導(dǎo)致RR間期明顯不齊，診斷為順向性AVRT。

患者3，男，20歲，顯性預(yù)激綜合征，經(jīng)食管心房調(diào)搏可見(jiàn)房室結(jié)雙徑路，并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)RR間期長(zhǎng)短交替并伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，長(zhǎng)RR間期440 ms，短RR間期330 ms，RP間期固定為160 ms，激動(dòng)經(jīng)旁道逆?zhèn)?，PR間期交替改變，分別為170 ms和280 ms，激動(dòng)分別經(jīng)快徑路和慢徑路下傳，導(dǎo)致RR間期出現(xiàn)明顯的長(zhǎng)短交替現(xiàn)象。

患者4，男，62歲，心電圖示開(kāi)始為左束支阻滯形態(tài)心動(dòng)過(guò)速，RR間期300 ms，室性期前收縮后轉(zhuǎn)為右束支阻滯和正常QRS交替出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速，RR間期250 ms。心內(nèi)電生理診斷為左側(cè)旁道，順向型AVRT，術(shù)中出現(xiàn)與監(jiān)護(hù)同樣的情況。QRS正常與右束支阻滯時(shí)RP間期一致，短于左束支阻滯時(shí)的RP間期，說(shuō)明此時(shí)的RR間期不齊是由RP間期改變所致。

患者5，女，57歲，經(jīng)食管心房調(diào)搏220 bpm及300 bpm刺激反復(fù)誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，RP間期60 ms，診斷為慢-快型AVNRT。心內(nèi)電生理證實(shí)為慢-快型AVNRT?；颊咝膭?dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)呈周期性RR間期延長(zhǎng)(見(jiàn)圖1)。食管導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)RR間期延長(zhǎng)的P波在QRS之前出現(xiàn)(圖中箭頭所示)，與其他規(guī)律的逆?zhèn)鱌波相比提前出現(xiàn)，振幅高大，且提前出現(xiàn)的P波PP間期基本一致，頻率48 bpm。診斷為竇性心律與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速并行，竇房結(jié)具有傳入阻滯，但可以規(guī)律的發(fā)出激動(dòng)，奪獲心房，此心房激動(dòng)可以傳入折返環(huán)，拖帶心動(dòng)過(guò)速，但此心房波提前出現(xiàn)，落于房室結(jié)慢徑路相對(duì)不應(yīng)期，使房室慢徑路傳導(dǎo)更加緩慢，PR間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致其后的RR間期延長(zhǎng)。

圖1患者5同步體表及單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

Figure1Surface ECG and simoutanous unipolar transesophageal lead ECG in case 5

患者6，男，50歲，經(jīng)食管心房調(diào)搏S1S2刺激反復(fù)誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，RP間期50 ms，診斷為AVNRT。V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，顯示S1S2間期230 ms誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，開(kāi)始為右束支阻滯形態(tài)，持續(xù)2個(gè)心搏后出現(xiàn)2∶1下傳；持續(xù)約10 s后又轉(zhuǎn)為1∶1下傳。在由2∶1下傳向1∶1下傳轉(zhuǎn)換時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，提示此2∶1下傳為雙束支傳導(dǎo)阻滯所致。

2　結(jié)果

經(jīng)食管心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查，3例患者確診為AVNRT，3例為AVRT，其RR間期不齊的機(jī)制各有不同：患者1由慢徑路相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)引起，患者2受房室結(jié)不應(yīng)期變化的影響；患者3由快、慢徑路交替下傳引起；患者4是由于正常的折返途徑發(fā)生改變；患者5是由于竇性心律干擾了折返激動(dòng)；患者6是由于折返環(huán)路以下的雙側(cè)束支發(fā)生了傳導(dǎo)阻滯。

3　討論

本組6例患者均有RR間期不齊，但發(fā)生機(jī)制各有不同：(1)折返環(huán)路中組織不應(yīng)期的影響:①相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致激動(dòng)交替落在相對(duì)不應(yīng)期早期和晚期[2]。如患者1，其慢徑路相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)，而快徑路逆?zhèn)髡＃?dāng)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)較短時(shí)，激動(dòng)落在慢徑路相對(duì)不應(yīng)期早期，下傳緩慢，使此次心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)，導(dǎo)致下一次激動(dòng)落在慢徑路相對(duì)不應(yīng)期晚期，下傳加快，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)縮短，循環(huán)往復(fù)，形成RR間期長(zhǎng)短交替。②相對(duì)不應(yīng)期變化，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)發(fā)生變化。折返環(huán)路各組織的不應(yīng)期受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，隨自主神經(jīng)張力的改變而改變[1]，交感神經(jīng)張力增高使其縮短，而迷走神經(jīng)張力增高使其延長(zhǎng)。同時(shí)各組織的不應(yīng)期也受心率的影響，心率增快時(shí)心房肌和心室肌的不應(yīng)期縮短，而房室結(jié)的不應(yīng)期會(huì)延長(zhǎng)。如患者2，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，房室結(jié)不應(yīng)期受自主神經(jīng)張力和心率的影響，發(fā)生改變，出現(xiàn)PR間期無(wú)規(guī)律改變，導(dǎo)致RR間期不齊。(2)折返環(huán)路的改變:①多個(gè)異常通道參與的折返環(huán)路改變。部分患者存在多個(gè)異常通道，如房室結(jié)雙徑路伴房室旁道、房室多旁道、房室結(jié)多徑路等。部分患者多個(gè)異常通道均參與心動(dòng)過(guò)速的建立與維持，正傳和(或)逆?zhèn)饔啥鄠€(gè)通道交替完成，如旁道逆?zhèn)髋c房室結(jié)快、慢徑交替下傳(如患者3)；房室結(jié)下傳與房室多旁道交替逆?zhèn)鱗3]；房室結(jié)多徑路中一條徑路逆?zhèn)髋c多條徑路下傳[4]；甚至AVNRT和AVRT互相轉(zhuǎn)換[5]。這些通道相互組合，使折返環(huán)路發(fā)生改變，形成RR間期不齊的復(fù)雜的心動(dòng)過(guò)速。②正常傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)異常造成的折返環(huán)路改變。如患者4，發(fā)生AVRT，折返環(huán)路較大，包括心房、房室結(jié)、心室和旁道。當(dāng)旁道同側(cè)的束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)只能從旁道對(duì)側(cè)的束支下傳心室，通過(guò)肌性傳導(dǎo)激動(dòng)旁道同側(cè)心室，一方面?zhèn)鲗?dǎo)途徑延長(zhǎng)，另一方面肌性傳導(dǎo)速度較束支傳導(dǎo)速度慢，因而使旁道激動(dòng)延遲，V-A間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)，即Coumel定律[6]。(3)折返環(huán)路內(nèi)、外心律的影響:在AVRT或AVNRT發(fā)作時(shí)，雖然頻率很快，但仍可發(fā)生各種心律失常，包括竇性、房性、交界性、室性心律失常，這些心律失常有些可以終止心動(dòng)過(guò)速，而有些僅干擾心動(dòng)過(guò)速的頻率，造成心律不齊[7](如患者5)。室性期前收縮QRS波寬大，比較容易識(shí)別；而室上性心律失常因P波不清常不容易識(shí)別，造成診斷困難。(4)折返環(huán)路以下部位的傳導(dǎo)異常:發(fā)生AVNRT的患者，由于折返環(huán)局限于房室結(jié)部位，其產(chǎn)生的激動(dòng)在經(jīng)希氏束和雙側(cè)束支下傳時(shí)，部分患者會(huì)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為RR間期不齊[8-9](如患者6)。

以上幾種機(jī)制僅是列出了導(dǎo)致RR間期不齊的單一因素，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速RR間期不齊的原因可能是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果，使心電圖的表現(xiàn)更為復(fù)雜，為診斷帶來(lái)困難。

1李鼎，李學(xué)斌，苑翠珍，等.與房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)的RR間期明顯不齊的室上性心動(dòng)過(guò)速[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24(5):413-416.

2殷躍輝，劉東，余強(qiáng)，等.房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的長(zhǎng)短周期交替現(xiàn)象及發(fā)生機(jī)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，1999，28(1):33.

3李忠杰，屈百鳴，吳立萱，等.雙旁道逆?zhèn)鞯膬煞N順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2000，14(1):69.

4吳亞平，席麗麗，彭新民.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速伴逆向阻滯并R-R間期長(zhǎng)短交替及QRS波群電交替1例[J].心電學(xué)雜志，2004，23(4):228-229.

5張蔚璘，李忠杰.慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速自行轉(zhuǎn)變?yōu)轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速1例[J].心電學(xué)雜志，2008，27(4):278-279.

6肖潤(rùn)平，任永林.Coumel定律結(jié)合食管電生理檢查定位隱匿性房室旁路[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(18):115-116.

7邸成業(yè)，林文華.頻率不規(guī)則的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(5):452-455.

8盛富強(qiáng)，金智敏，賀茂榮.心律平致房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速3∶2傳導(dǎo)一例[J].臨床內(nèi)科雜志，2012，29(7):500.

9洪浪，陳再華，王洪，等.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速并左右交替束支阻滯并2∶1下傳一例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24(4):366-368.