李偉國，劉 紅，王 靜

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率和病死率逐年升高，已成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題。隨著肺功能的逐步下降，常出現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、凝血功能的改變及全身各系統(tǒng)慢性損傷。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者普遍存在氣道阻塞及BMI的改變，其血漿D-二聚體水平明顯高于正常，提示機體處于高凝狀態(tài)[1-4]，具體機制目前尚不清楚。關(guān)于BMI對氣道阻塞的影響仍存在較大爭議，且兩者對D-二聚體水平有無預(yù)測作用仍缺乏相應(yīng)研究及報道。第一秒用力呼吸容積占預(yù)計值百分比(forced expiratory volume in one second%，F(xiàn)EV1%pre)是簡單有效且可信的氣道阻塞評定方法，通常聯(lián)合第一秒用力呼吸容積/用力肺活量(FEV1/FVC)對COPD嚴(yán)重程度進行分期，D-二聚體常作為凝血功能紊亂的早期靈敏指標(biāo)。本研究通過對AECOPD患者不同BMI組間FEV1%pre及FEV1/FVC進行比較，研究BMI對氣道阻塞的影響；同時分析兩者對D-二聚體水平預(yù)測作用，從而對AECOPD患者的機體高凝狀態(tài)起到一定的預(yù)警作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年11月—2012年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的AECOPD患者，入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)關(guān)于COPD定義[5]。并排除冠心病、糖尿病、支氣管擴張、肺栓塞、靜脈血栓形成、全身任何部位腫瘤、自身免疫性疾病等對D-二聚體值影響較大的疾病。

1.2 研究方法 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的受試者按BMI高低分為低體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2)、正常體質(zhì)量組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)及超重組(BMI≥24 kg/m2)，比較不同分組間FEV1%pre及FEV1/FVC，同時分析BMI及FEV1%pre對D-二聚體的影響。

1.3 指標(biāo)測量 BMI：受試對象身穿薄衣，赤足測量身高及體質(zhì)量，根據(jù)體質(zhì)量/身高2計算BMI值；肺功能：采用耶格肺功能儀(德國生產(chǎn))測量吸入支氣管舒張劑后患者FEV1/FVC及FEV1%pre；D-二聚體測量：入院24 h內(nèi)抽取所有受試對象肘正中靜脈血，利用全自動血凝分析儀檢測D-二聚體數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集136名AECOPD患者，平均年齡為(64±11)歲，最小40歲，最大87歲，男106名，女30名，三組患者的一般資料見表1。

2.2 三組FEV1%pre及FEV1/FVC比較 低體質(zhì)量組與正常組比較，F(xiàn)EV1%pre差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=7.49，P=0.020)；FEV1/FVC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=10.20，P=0.031)。低體質(zhì)量組與超重組比較FEV1%pre差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=7.97，P=0.009)；FEV1/FVC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=16.90,P=0.001)。正常體質(zhì)量組與超重組FEV1%pre及FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組間D-二聚體比較 低體質(zhì)量組D-二聚體水平為(0.44±0.23)mg/L，正常組為(0.33±0.24)mg/L，超重組為(0.24±0.11)mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.264，P=0.038)；低體質(zhì)量組D-二聚體水平高于超重組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=7.642,P<0.05)；低體質(zhì)量組與正常組，正常組與超重組之間D-二聚體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 BMI對D-二聚體的預(yù)測作用 通過多重線性回歸分析對D-二聚體值進行預(yù)測，身高、體質(zhì)量、FEV1/FVC因其與BMI及FEV1%pre的高度共線性，未列入分析對象；在表1所列出的各項因素中，BMI是D-二聚體最主要的預(yù)測因素(P<0.05)，發(fā)病年齡及FEV1%pre對D-二聚體值無預(yù)測作用(P>0.05)；BMI解釋了D-二聚體水平的18%(R2=0.18，見表3)。

表1 三組患者一般資料的比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值;BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 三組患者FEV1%pre及FEV1/FVC比較

注：FEV1%pre=第一秒用力呼吸容積占預(yù)計值百分比,FEV1/FVC=第一秒用力呼氣容積/用力肺活量

表3 BMI及FEV1%pre對D-二聚體影響的多重線性回歸分析

Table3 Multiple linear regression analysis of effects of BMI and FEV1%pre on D-dimer

模型非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β值 標(biāo)準(zhǔn)誤差標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)試用版t值P值常量 0 7760 146 5 3320 000BMI-0 0150 006-0 284-2 4740 016FEV1%pre-0 0030 001-0 255-2 1440 056發(fā)病時間 0 0010 003 0 057 0 4890 627

3 討論

3.1 BMI對氣道阻塞的影響 COPD患者由于慢性缺氧，普遍存在營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕，呼吸肌萎縮，收縮力下降[6-7]，不可避免的加重氣道阻塞。陳國忠等[8]認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者的氣道阻塞和全身炎性反應(yīng)與BMI下降密切相關(guān)；Vrieze等[9]關(guān)于骨質(zhì)疏松的研究發(fā)現(xiàn)，機體質(zhì)量減輕及游離脂肪酸含量的降低是骨質(zhì)疏松的主要危險因素，尤其見于GOLD 4期患者，其機制可能與AECOPD患者易并發(fā)全身炎性反應(yīng)、體力活動限制及長期吸入皮質(zhì)醇有關(guān)[10]，骨質(zhì)疏松反過來又進一步降低BMI，損害肺功能，三者相互作用，形成惡性循環(huán)。提高BMI可增加呼吸肌營養(yǎng)，改善骨質(zhì)疏松，增加FEV1%pre及FEV1/FVC，進而改善氣道阻塞。

與之相反，有報道稱肥胖易降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，增加呼吸肌負(fù)荷和氧耗，從而引起呼吸系統(tǒng)損傷，加重氣道阻塞，引起肺功能下降，增加呼吸道相關(guān)癥狀[11-12]，與非肥胖患者相比，肥胖患者易出現(xiàn)呼吸肌強度及張力損傷，最大吸氣壓力下降，胸壁順應(yīng)性降低，引起肺容量降低[11]。BMI通常與體內(nèi)脂肪含量正相關(guān)，而過多的腹部脂肪可以改變胸壁壓力狀態(tài)，限制膈肌移動，從而妨礙肺正常擴張，促進外周氣道閉塞[10]。另外，肥胖是哮喘發(fā)作的危險因素之一，過多的脂肪組織及其在機體分布狀態(tài)及局部炎性反應(yīng)均可引起肺功能降低，加重氣道阻塞，此現(xiàn)象也見于兒童患者[6，13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量組平均FEV1%pre及FEV1/FVC分別為37%、41%，明顯低于正常體質(zhì)量組54%、52%和超重組57%、58%，BMI值與FEV1%pre及FEV1/FVC之間正相關(guān)，BMI降低可加重氣道阻塞，與其他研究相符[8-10]。Fukahori等[10]認(rèn)為，BMI不僅與機體脂肪數(shù)量有關(guān)，也與肌肉組織尤其是呼吸肌組織數(shù)量相關(guān)，由于BMI僅僅簡單的計算體質(zhì)量與身高平方比值，不能有效區(qū)分機體脂肪含量、分布狀況及肌細(xì)胞數(shù)量及強度，單單BMI并不能有效預(yù)測肺功能狀況。Scott等[15]研究了哮喘患者脂肪數(shù)量、瘦素數(shù)量在身體各部位分布情況與肺功能的關(guān)系，指出女性患者軀干以上脂肪組織含量與肺功能負(fù)相關(guān)，男性患者軀干瘦素水平與肺功能正相關(guān)，肌肉組織尤其呼機肌是肺功能的保護性因素，而脂肪量為肺功能危險因素，相關(guān)研究在AECOPD患者中較為少見。

3.2 BMI對發(fā)病時間的影響 Sava等[16]研究發(fā)現(xiàn)，雖然BMI與肺功能呈正相關(guān)，然而肥胖患者更易出現(xiàn)呼吸困難、活動耐力下降等癥狀，相對于正常體質(zhì)量及低體質(zhì)量患者，發(fā)病早期即易引起醫(yī)療關(guān)注及干預(yù)，故肥胖可能影響COPD的自然進程，不同BMI患者發(fā)病時間可能有差異，BMI越高，發(fā)病時間越短，從而形成BMI與FEV1%pre及FEV1/FVC正相關(guān)現(xiàn)象，本研究對低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組及超重組發(fā)病時間的比較結(jié)果提示三組間發(fā)病時間并無差異，BMI并不能影響發(fā)病時間。近期的一項隊列研究稱，在3年的觀察期內(nèi)，雖然FEV1絕對值明顯降低，但FEV1%pre無明顯變化[17]，提示發(fā)病時間對GOLD程度分期并無影響。

3.3 BMI及FEV1%pre對D-二聚體的預(yù)測作用 D-二聚體作為纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的終產(chǎn)物，其水平的增高表明體內(nèi)有血栓形成及繼發(fā)性纖溶的發(fā)生，是凝血功能紊亂的早期靈敏指標(biāo)，對體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的療效觀察與預(yù)后判斷具有廣泛的應(yīng)用價值[1-2，18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量組與超重組間D-二聚體有差異，體質(zhì)量降低可引起D-二聚體增高。多重線性回歸分析模型可以看出，D-二聚體水平與BMI呈負(fù)相關(guān)。這與Vrieze等[9]及陳國忠等[7]研究結(jié)果一致，而Silva等[19]關(guān)于D-二聚體的病例對照研究發(fā)現(xiàn)BMI的增加可造成炎性因子如C反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原增加，促進機體凝血活性，D-二聚體水平升高。這兩種關(guān)于BMI與炎性反應(yīng)關(guān)系的相悖觀點基于一共同前提：炎性反應(yīng)可促進機體高凝狀態(tài)，因此，關(guān)于BMI與全身及氣道局部炎性反應(yīng)的進一步深入研究很有必要。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)FEV1%pre與D-二聚體之間有相關(guān)性，同樣結(jié)論也見于Silva等[19]關(guān)于D-二聚體的研究，說明單純氣道阻塞并不引起機體凝血狀態(tài)的改變。

回歸分析中R2=18%表明，BMI只解釋了D-二聚體水平的18%，這也說明仍存在其他影響D-二聚體水平的因素，例如缺氧狀態(tài)、用藥情況、是否有微小血栓形成、患者營養(yǎng)狀態(tài)等等，由于D-二聚體具有高度敏感性，將所有可能的因素盡可能進行綜合分析可能具有重要臨床意義。

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