雷光和，陳 琴

公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立起有效的分工協(xié)作關(guān)系能緩解城市公立醫(yī)院的就診壓力，令其更加理性、專心利用醫(yī)院的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備與資源進(jìn)行重大疾病和疑難病癥的治療與研究工作，更好地為重癥患者提供服務(wù)；同時(shí)也可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用自身固有的地緣優(yōu)勢(shì)以及可連續(xù)性的服務(wù)特點(diǎn)，更好地為常見病、慢性病、多發(fā)病的治療與康復(fù)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并為全社會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在合理分工的情況下雙方建立協(xié)作關(guān)系，通過對(duì)復(fù)雜、疑難病癥的雙向轉(zhuǎn)診，可以使患者得到最適宜的診治服務(wù)，提高治療環(huán)境與康復(fù)速度。良好的分工協(xié)作能大大提高整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的生產(chǎn)效率并降低服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)居民方便、快捷、就近解決基本醫(yī)療問題以及緩解大醫(yī)院就診難的現(xiàn)象。充分實(shí)現(xiàn)了有限衛(wèi)生資源的合理利用，對(duì)提高居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和促進(jìn)整體健康水平的提高具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)理論上的分工協(xié)作關(guān)系

有生產(chǎn)就有分工協(xié)作，分工與協(xié)作是生產(chǎn)的兩種最基本形式，共同構(gòu)成了生產(chǎn)的實(shí)在內(nèi)容，分工協(xié)作論是經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)理論之一。分工是指在要素構(gòu)成上和生產(chǎn)職能上的劃分及其獨(dú)立化；協(xié)作是指生產(chǎn)在上述構(gòu)成上和職能上的聯(lián)系及其合成化。分工能提高管理的專業(yè)化程度和工作效率，通過分工把組織的任務(wù)、目標(biāo)分成各個(gè)層次，各個(gè)部門以及各個(gè)人的任務(wù)和目標(biāo)，明確各個(gè)層次，各個(gè)部門乃至各個(gè)人應(yīng)該做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。分工能實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品和服務(wù)的個(gè)性化、專業(yè)化和復(fù)雜化等需求[1]，但同時(shí)也增加了整合和管理的難度。分工與協(xié)作的對(duì)象可以是同一勞動(dòng)生產(chǎn)過程,也可以是不同的但互相聯(lián)系的勞動(dòng)生產(chǎn)過程[2]。而協(xié)作則可以明確部門與部門之間以及部門內(nèi)部的協(xié)調(diào)關(guān)系與配合方法，在分工基礎(chǔ)上通過緊密協(xié)作，能提高勞動(dòng)生產(chǎn)效率。分工協(xié)作,既包括生產(chǎn)要素構(gòu)成上的分工協(xié)作，即“構(gòu)造性的分工協(xié)作”；又包括生產(chǎn)職能上的分工協(xié)作，即“職能性的分工協(xié)作”。因此，從理論上講，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作應(yīng)包括職能性和構(gòu)造性兩方面。

1.1 職能性的分工協(xié)作 職能性的分工是為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自職能的專業(yè)化，而兩者之間的協(xié)作則是為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的整體性，職能上的分工協(xié)作關(guān)系的建立，可以很大程度上提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效。職能分工協(xié)作先要進(jìn)行兩者職能的定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)及基本醫(yī)療服務(wù)，而公立醫(yī)院主要承擔(dān)危重急癥和疑難病癥、科研、教學(xué)等綜合職能以及部分公共衛(wèi)生服務(wù)?？偟膩碚f，兩者的職能性分工協(xié)作包括以下幾方面。

首先，醫(yī)療服務(wù)的分工協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)通過開展適宜醫(yī)療技術(shù)，提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括基本醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)；公立醫(yī)院主要承擔(dān)危重急癥和疑難病癥的診斷與治療。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)注適宜技術(shù)的開展，保障社區(qū)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題，公立醫(yī)院則應(yīng)該將重點(diǎn)放在重大疾病的診斷治療上，其患者的來源是多個(gè)社區(qū)，甚至是外地居民。也就是說，社區(qū)更多關(guān)注的是本社區(qū)具有普遍性的全體居民，公立醫(yī)院應(yīng)更多地關(guān)注具有特殊性的個(gè)體患者[3]。在明確分工的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)對(duì)社區(qū)適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的指導(dǎo)，幫扶培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生，以便加強(qiáng)兩者之間的相互了解，為更好地開展協(xié)作創(chuàng)造條件。

其次，公共衛(wèi)生服務(wù)的分工協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的功能中，絕大部分屬于公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，具體包括居民健康檔案管理，健康教育，預(yù)防接種，兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等。公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)包括各類災(zāi)難事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救援工作，健康教育，傳染病診斷、治療與隔離，傳染病報(bào)告及信息收集，開展城鄉(xiāng)醫(yī)療對(duì)口支援和巡回醫(yī)療，支農(nóng)、支邊和對(duì)外援助，轄區(qū)內(nèi)婦幼保健技術(shù)服務(wù)信息收集等。

再次，醫(yī)學(xué)教育與科研方面的分工協(xié)作。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)學(xué)教育和科研方面可以進(jìn)行良好的分工協(xié)作，以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為例，合格的全科醫(yī)生培養(yǎng)，既離不開公立醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)也離不開社區(qū)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)基地的訓(xùn)練。對(duì)于許多重大醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，也同時(shí)需要公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同參與。

1.2 構(gòu)造性的分工協(xié)作 為了實(shí)現(xiàn)職能性的分工協(xié)作，必須在結(jié)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)構(gòu)造性的分工協(xié)作。具體來講，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)造性的分工協(xié)作體現(xiàn)在以下幾方面。

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的分布和數(shù)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布需深入居民區(qū)，機(jī)構(gòu)數(shù)量和分布應(yīng)能滿足所有居民就近就醫(yī)的需要，排除距離和就診時(shí)間上的障礙，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。而公立醫(yī)院主要接收社區(qū)轉(zhuǎn)診上來的重癥患者，其患者來源于多個(gè)社區(qū)甚至更廣的區(qū)域，其分布和數(shù)量上不像社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一定要貼近居民。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的資源配置。為了更好實(shí)現(xiàn)職能的分工與協(xié)作，在衛(wèi)生技術(shù)人員方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要配置德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)專業(yè)的全科醫(yī)生為主的衛(wèi)生人才，同時(shí)需要公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科護(hù)士、中醫(yī)醫(yī)師等，而公立醫(yī)院則主要是以專科醫(yī)師隊(duì)伍為主。另外，儀器設(shè)備和各類技術(shù)的使用以及藥品配置同樣也要與實(shí)現(xiàn)各自的職能為前提。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院分工協(xié)作的制度建設(shè)。公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間應(yīng)密切合作，公立醫(yī)院如何對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等應(yīng)形成制度，同時(shí)雙方對(duì)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診也應(yīng)建立相關(guān)制度，加以保障居民醫(yī)療的連續(xù)性。

2 政策和現(xiàn)實(shí)中的分工協(xié)作關(guān)系

2.1 政策中體現(xiàn)的分工協(xié)作 在我國(guó)全面開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)之前，城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間有功能和任務(wù)的不同，職能上是有分工的。1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》中按照醫(yī)院的功能、任務(wù)等將醫(yī)院劃分為一、二、三級(jí)，并對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行定位及與之相應(yīng)的資源配置做出要求。2005年《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》指出政府舉辦的一級(jí)醫(yī)院和街道衛(wèi)生院應(yīng)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；政府舉辦的部分二級(jí)醫(yī)院和有條件的國(guó)有企事業(yè)單位所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過結(jié)構(gòu)和功能改造，可轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》要求在衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)緊密配合、互相促進(jìn)，公立醫(yī)院可以通過對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等多種方式來幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，通過制度層面建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步要求：城市一級(jí)、部分二級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提出建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。

2.2 現(xiàn)實(shí)中的分工協(xié)作 雖然從政策來看，對(duì)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能定位做出了界定，但現(xiàn)實(shí)的情況是長(zhǎng)期以來城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間分工不明，處予協(xié)作不力的狀態(tài)。也可以說是有分工無落實(shí)，原本的分工協(xié)作關(guān)系則演變成為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手關(guān)系[4]。醫(yī)院分級(jí)管理的目的是基于人群疾病分布特點(diǎn)和患者就醫(yī)方便，以及資源的合理利用。由于居民就醫(yī)過程對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇不受制度制約，基層機(jī)構(gòu)的資源缺乏尤其衛(wèi)生人力資源缺乏，患者基層就診的比例很低。在各級(jí)醫(yī)院逐利和創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)下，各級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)有的分工協(xié)作關(guān)系不復(fù)存在，分工不能落實(shí)，協(xié)作演變成競(jìng)爭(zhēng)，很顯然公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。新醫(yī)改提出“強(qiáng)基層”的原則，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視和投入的增加在逐步改變之前不合理的狀況，從發(fā)展趨勢(shì)來看，兩者的分工在向好的方向轉(zhuǎn)變。

2.2.1 從構(gòu)造上來看，一方面，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量近年來增加明顯(見表1)，2004—2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量增長(zhǎng)速度平均為15.00%(均按照幾何平均數(shù)計(jì)算的年平均增長(zhǎng)速度)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院數(shù)量的平均增長(zhǎng)速度2.16%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加提高了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。另一方面，各地均在打造15 min社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈，也就是居民步行15 min能到達(dá)最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)際上是從分布上落實(shí)社區(qū)首診制。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在改善硬件環(huán)境的同時(shí)，大量充實(shí)和培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的衛(wèi)生人才，增加適宜的社區(qū)衛(wèi)生資源。因此，在結(jié)構(gòu)方面，不管是機(jī)構(gòu)的數(shù)量、分布還是資源配置都在逐步改進(jìn)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更好地提供基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造條件。

表1 醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)情況

Table1 The growth in the number of hospitals and community health institutions

年份醫(yī)院數(shù)量醫(yī)院的增長(zhǎng)速度(%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)機(jī)構(gòu)數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的增長(zhǎng)速度(%)200418393-14153-200518703 1 6917128 21 02200619246 2 9022656 32 27200719852 3 1527069 19 48200819712-0 7124260-10 38200920291 2 9427308 12 56201020918 3 0932739 19 89

注：根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011》相關(guān)數(shù)據(jù)整理；-為無

2.2.2 從職能的發(fā)揮來看，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用量增加迅速，基本醫(yī)療職能得以加強(qiáng)。近年來政府加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量增長(zhǎng)速度明顯高于醫(yī)院(見表2)。2004—2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均診療人次增長(zhǎng)速度為30.72%，而醫(yī)院診療人次數(shù)增長(zhǎng)速度為7.73%。從發(fā)展趨勢(shì)來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量增長(zhǎng)顯著，有理由相信隨著改革的進(jìn)一步推進(jìn)城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的分工將越來越被明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)量會(huì)進(jìn)一步增加。

表2 醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療人次數(shù)增長(zhǎng)情況

Table2 The increase in the number of case of treatment in hospitals and community health institutions

年份醫(yī)院診療人次數(shù)(萬人次)醫(yī)院診療人次數(shù)的增長(zhǎng)速度(%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次數(shù)(萬人次)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次數(shù)的增長(zhǎng)速度(%)2004130452 7- 9711 1 -2005138653 3 6 29 12220 025 842006147101 3 6 09 17664 444 552007163769 611 3322587 427 872008178167 0 8 79 25672 413 662009192193 9 7 87 37697 546 842010203963 3 6 12 48451 628 53

注：根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011》相關(guān)數(shù)據(jù)整理；-為無

2.2.3 公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的多種協(xié)作模式興起。國(guó)內(nèi)很多地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)方面作了大量有意義的探索，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式較多，主要有區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)下的合作模式、院辦院管模式、托管模式、醫(yī)療資源縱向整合下的合作模式、以慢性病管理為紐帶的醫(yī)院-社區(qū)一體化模式和松散協(xié)作模式等[5]。雖然模式的探索已經(jīng)積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理想的分工協(xié)作必須是以社區(qū)首診和建立良好的雙向轉(zhuǎn)診通道為前提，雙向轉(zhuǎn)診制的功能發(fā)揮是合理分配醫(yī)療資源的關(guān)鍵[6]?？傮w上來講，各種合作模式下的雙向轉(zhuǎn)診制度并沒有實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)，未能改變上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)實(shí)。

3 完善政策及政策環(huán)境實(shí)現(xiàn)有效的分工協(xié)作

城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作不可能自然而然形成，需要全社會(huì)認(rèn)識(shí)觀念的轉(zhuǎn)變，需要政府政策層面相關(guān)制度的落實(shí)，也需要公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正履行應(yīng)有的職能，當(dāng)然還需要在實(shí)踐中去探索不同的分工協(xié)作模式。只有做到這些，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作關(guān)系才能真正建立起來的，衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績(jī)效才能得以提升。

3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)的整體觀的形成 為提高衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績(jī)效，必須整體觀的概念，明確醫(yī)療系統(tǒng)各部門的共同目標(biāo)是一致的，那就是維護(hù)和保障全體居民的健康，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不同的只是提供服務(wù)類別上的分工，正如健康問題也有大和小、急性和慢性、輕緩和嚴(yán)重的差異。提高系統(tǒng)整體效率，則必須考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與協(xié)作，只有各不同機(jī)構(gòu)之間明確自身在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的職責(zé)、工作范圍和內(nèi)容，才能各司其職，為提高整體績(jī)效而做好本職工作，改變目前公立醫(yī)院搶與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和諧、健康發(fā)展，從不同層次滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需要和需求，協(xié)調(diào)解決居民健康問題。

3.2 相關(guān)衛(wèi)生政策的制定 完善相關(guān)衛(wèi)生政策，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的分工協(xié)作提供政策支持。在逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平的前提下，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，雙向轉(zhuǎn)診中重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)院對(duì)康復(fù)患者的下轉(zhuǎn)情況，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，逐步實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算、病種結(jié)算等多種方式混合開展的支付方式，激勵(lì)公立醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療成本，積極探索與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，主動(dòng)下轉(zhuǎn)康復(fù)患者，以降低醫(yī)療成本。同時(shí)，政策層面應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫扶工作、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)工作，以及兩者在疾病治療的連貫性等方面做出要求，為建立兩者間穩(wěn)定的、長(zhǎng)期的協(xié)作保駕護(hù)航。

3.3 各自職能的完善 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院明確各自職能后，應(yīng)盡全力回顧和提升各自的業(yè)務(wù)能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為真正做好“六位一體”的工作，必須要有高素質(zhì)人才，因此高素質(zhì)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)是首要工作，因?yàn)槲覈?guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)底子薄，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力提升需要一個(gè)過程。而對(duì)于公立醫(yī)院，則應(yīng)主動(dòng)逐步減少常見病、多發(fā)病的治療，通過技術(shù)指導(dǎo)的幫扶提高基層社區(qū)對(duì)基本醫(yī)療的診療水平，鼓勵(lì)患者到基層就醫(yī)，回歸公立醫(yī)院以危重急癥和疑難病癥的診斷與治療的職能，提高對(duì)疑難雜癥和危重疾病的診療水平。

3.4 總結(jié)不同合作模式并推廣 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間已經(jīng)建立了多種形式的合作模式，這些有益的嘗試將為未來全面開展公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。各種模式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，是在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，為滿足社區(qū)服務(wù)中心發(fā)展現(xiàn)狀和實(shí)際需求而發(fā)展起來的，各地通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從制度層面加以完善，逐步發(fā)揮優(yōu)勢(shì)克服缺點(diǎn)，并在適宜的地方加以推廣，實(shí)現(xiàn)更高效的分工協(xié)作。

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