陳利敏 陸瑞光 黃奕 蔣玲祥 章曉紅 陳彩平 陳華娟 喻立娣

產(chǎn)前綜合評估對自然分娩會陰切開率和母兒結(jié)局的影響

陳利敏 陸瑞光 黃奕 蔣玲祥 章曉紅 陳彩平 陳華娟 喻立娣

自然分娩中的會陰切開術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)之一，但近年來已成為產(chǎn)科爭論的焦點(diǎn)。目前國內(nèi)會陰切開率居高不下，有學(xué)者主張放寬指征甚至常規(guī)切開[1]，而一些研究不支持過高的切開率[2-3]。我院自2009年以來通過產(chǎn)前綜合評估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，限制自然分娩會陰切開，使切開率大大降低，同時(shí)未增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2009-04-01—2011-09-30在本院單胎足月自然分娩、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取2 848例作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)抽取2 012例作為對照組。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡16～46歲，平均26.38歲；其中初產(chǎn)婦2 067例（72.58%），經(jīng)產(chǎn)婦781例（27.42%）；孕周37～45.1周，平均39.68周；胎兒體重1 760～4 920g，平均3 294g。對照組產(chǎn)婦年齡17～45歲，平均26.83歲；其中初產(chǎn)婦1 509例（75%），經(jīng)產(chǎn)婦503例（25%）；孕周37～44.3周，平均39.62周；胎兒體重1 840～4 800g，平均3 305g。兩組一般情況比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有入組產(chǎn)婦產(chǎn)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合工作實(shí)際和經(jīng)驗(yàn)，制定綜合評估表，將孕周、產(chǎn)次、會陰條件、是否胎兒宮內(nèi)窘迫、是否有合并癥或并發(fā)癥需縮短第二產(chǎn)程、胎兒估計(jì)大小等內(nèi)容列為評估指標(biāo)，并根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的程度確定其不同分值，制定出綜合評估表，見表1。培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員使他們認(rèn)識到限制會陰切開的意義和重要性，掌握綜合評估表的正確運(yùn)用。對實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦依據(jù)評估指標(biāo)逐條評價(jià)，對總分≥20分的產(chǎn)婦，準(zhǔn)予切開；對＜20分的產(chǎn)婦予以技術(shù)指導(dǎo)，限制切開。對照組產(chǎn)婦則根據(jù)教科書中的適應(yīng)證和助產(chǎn)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷是否行會陰切開。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組的會陰切開及會陰裂傷情況；（2）兩組的母嬰不良結(jié)局，包括會陰Ⅲ度裂傷或血腫、傷口愈合不良、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒頭皮血腫。

表1 自然分娩產(chǎn)婦綜合評估表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較 實(shí)驗(yàn)組會陰切開率明顯低于對照組，而會陰完整率、會陰Ⅰ度裂傷率明顯高于對照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）；兩組會陰Ⅱ度裂傷率比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；會陰Ⅲ度裂傷率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 兩組的新生兒窒息、會陰Ⅲ度裂傷等母嬰不良結(jié)局比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組母嬰不良結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

降低自然分娩會陰切開率符合產(chǎn)科服務(wù)新模式，具有非常重要的臨床價(jià)值和社會意義。WHO在1996年出版“正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則”，以循證醫(yī)學(xué)的原則確定適宜的分娩技術(shù)，提倡減少自然分娩醫(yī)療干預(yù)，要求會陰側(cè)切率≤20%。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的會陰切開術(shù)指南（2006版）中提及美國陰道分娩產(chǎn)婦行會陰切開術(shù)的比例為30%～35%。會陰切開給產(chǎn)婦帶來更明顯的疼痛以及更多感染、愈合不良的可能，對產(chǎn)后性生活質(zhì)量的影響也日益受到關(guān)注[4]，限制不必要的會陰切開體現(xiàn)了對產(chǎn)婦的人性化關(guān)愛，符合產(chǎn)時(shí)保健新模式的要求。

本研究結(jié)果可以看出，分娩時(shí)會陰切開并不能改善產(chǎn)婦會陰結(jié)局，采取有效的限制會陰切開措施后，會陰切開率明顯下降，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的會陰結(jié)局更多的是會陰Ⅰ度裂傷和會陰完整。Ⅰ度裂傷是會陰部皮膚和（或）陰道黏膜撕裂，而會陰切開術(shù)需要切開會陰淺橫肌和深橫肌，球海綿體肌及部分肛提肌，其損傷程度的差異顯而易見。Raisanen等[5]研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦中為預(yù)防1例肛門括約肌損傷需行909例會陰切開，這表明即使是初產(chǎn)婦，正常分娩中的Ⅲ度裂傷發(fā)生率也是很低的，為此行常規(guī)會陰切開極為盲目。相反，會陰切開所要預(yù)防的Ⅲ度裂傷反而更多地發(fā)生于切開者本身[6]，本研究實(shí)驗(yàn)組中僅有的1例Ⅲ度裂傷正是發(fā)生于會陰切開之后。同時(shí)，會陰切開對盆底組織功能的影響也未顯出優(yōu)勢，Sartore等[7]對519例自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，切開組和未切開組間大小便失禁和生殖器脫垂的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)ritel等[8]對限制會陰切開和系統(tǒng)性會陰切開產(chǎn)婦分娩4年后盆底功能的對比研究也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)會陰切開不能防止大小便失禁的發(fā)生。

對限制性會陰切開的前瞻性研究表明，限制會陰切開術(shù)可以降低會陰切開率而不犧牲圍生期安全[9]。對于限制會陰切開的方法和途徑，國內(nèi)學(xué)者也有所報(bào)道[10]，但大多居于個(gè)人層面，從保護(hù)會陰的技巧入手。如何更大幅度、全方位根本性地降低切開率，筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于適應(yīng)證的嚴(yán)格把握。但教課書中提到的會陰切開的部分適應(yīng)證界限模糊，無明確量化指標(biāo)，只能憑助產(chǎn)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作出主觀判斷，適應(yīng)證不明晰直接導(dǎo)致了會陰切開術(shù)的濫用和切開率的提高。國外學(xué)者也有相似的觀點(diǎn)，認(rèn)為會陰切開指征缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，受主觀因素影響較大[11]。綜合評估表將每項(xiàng)絕對指征確定為準(zhǔn)予切開的最低分值，對部分指標(biāo)進(jìn)行了量化處理，既確保了高危因素能及時(shí)得到處理，又能對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)，幫助助產(chǎn)士正確判斷和全面把握是否進(jìn)行會陰切開。實(shí)際結(jié)果證明，綜合評估表的運(yùn)用使會陰切開限制切實(shí)可行，有效降低會陰切開率的同時(shí)，并未增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。這一結(jié)果與張宏玉等[12]對400例產(chǎn)婦的兩組間對比研究結(jié)果相仿。

綜上所述，綜合評估表有助于更好地把握會陰切開的指征，安全有效降低自然分娩產(chǎn)婦的會陰切開率，符合產(chǎn)科服務(wù)新模式，值得在臨床中推廣應(yīng)用。當(dāng)然降低會陰切開率還需要嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)、充分的接生時(shí)間和產(chǎn)婦的密切配合等多方面因素。

[1] 魏萍.會陰側(cè)切技術(shù)在分娩過程中臨床應(yīng)用的體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(4):285-288.

[2] 張宏玉,華少萍,金松,等.會陰切開術(shù)的利弊分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16 (9A):6-9.

[3] 孔欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會陰切開[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):117-120.

[4] 徐曉陽,姚珍薇.婦女產(chǎn)后性問題與分娩方式[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2002,18(3):147-148.

[5] Raisanen S H,Vehvilainen-Julkunen K,Gissler M,et al.Lateral episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2009,88(12):1365-1372.

[6] 董金林,倪美菊,朱鐘治.會陰Ⅲ度撕裂50例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 1996,12(3):153-154.

[7] Sartore A,DeSeta F,Maso G,et al.The effect of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery[J].Obstet Gynecal,2004,103(4):669-673.

[8] Fritel X,Schaal J P,Fauconnier A,et al.Pelvic floor disorders four years after first delivery:a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy[J].Gynecol Obstet Fertil,2008,36(10): 991-997.

[9] Lai C Y,Cheung H W,Hsi Lao T T,et al.Is the policy of restrictive episiotomy generalisable?A prospective observational study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22(12):1116-1121.

[10] 黃奕,陸瑞光,陳利敏.降低分娩會陰側(cè)切率的探討[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010,22(3):59-60.

[11] Webb D A,Culhane J.Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth[J].Birth,2002,29(2): 132-136.

[12] 張宏玉,謝春麗,黃明媚,等.低危初產(chǎn)婦正常分娩會陰側(cè)切的病例對照研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5A):10-12.

2012-07-26）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興市婦幼保健院婦產(chǎn)科分娩室