曹晨曦 李森娟 胡畢文

選擇性痔上黏膜切除聯(lián)合外痔剝除術(shù)治療非環(huán)狀混合痔療效分析

曹晨曦 李森娟 胡畢文

選擇性痔上黏膜切除術(shù)是近年來在痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）基礎(chǔ)上發(fā)至起來的一種治療內(nèi)痔的新術(shù)式，其療效較為滿意，但臨床上需要手術(shù)治療的患者大多為混合痔，單純采用該術(shù)式無法滿足治療要求。近年來，我院探索施行選擇性痔上黏膜切除聯(lián)合外痔剝除術(shù)治療混合痔，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-05—2012-10我院收治的混合痔患者98例，均有不同程度的便血、脫出、瘙癢流黏液等癥狀，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《痔臨床診治指南（2006版）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀、黏膜脫垂型混合痔；痔核≥2個；外痔明顯；年齡、性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：非黏膜脫垂型混合痔；既往行痔瘡手術(shù)；合并其他直腸、肛周疾病，如直腸脫垂、腫瘤，肛瘺、肛旁膿腫、濕疹等；有明顯麻醉或手術(shù)禁忌證。其中采用選擇性痔上黏膜切除聯(lián)合外痔剝除術(shù)治療50例（觀察組），男31例，女19例，年齡21～42（30±8）歲；病程7～125（60.50± 63.21）個月。采用外痔內(nèi)扎術(shù)治療48例（對照組），男32例，女16例，年齡20～52（35±15）歲；病程8～175（71.39± 98.56）個月。兩組患者性別、年齡及病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：關(guān)鍵步驟是荷包縫合。根據(jù)痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡（雙開口或三開口肛門鏡），調(diào)整其位置，充分顯露欲切除的痔上黏膜。選擇2-0可吸收縫線進(jìn)行黏膜下層分段縫合，高度選擇在齒狀線上2～3cm，使得吻合后吻合口在齒狀線上1～1.5cm。荷包線打結(jié)的松緊度、吻合時(shí)牽拉縫線的力度都要適中，以切除盡量多的脫垂黏膜，女性患者手術(shù)時(shí)要注意保護(hù)陰道后壁。處理外痔要力爭以最小的切口剝離皮下靜脈叢，用組織剪“V”形切開，剝離靜脈叢至齒狀線下方，切勿穿過齒狀線，視出血情況進(jìn)行縫合。對照組：外剝內(nèi)扎術(shù)為混合痔一并切除，剝離面須穿過齒狀線，術(shù)中應(yīng)注意盡量多的保留外痔創(chuàng)面間的皮膚，另外由于創(chuàng)面較大，還要注意妥善止血。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、癥狀改善情況、術(shù)后疼痛、切除組織重量、肛門狹窄、肛門功能、術(shù)后肛門不適感、住院時(shí)間。癥狀改善情況根據(jù)術(shù)后3個月時(shí)的癥狀程度評價(jià)；術(shù)后疼痛評分為0～3分（完全不痛，排便、換藥時(shí)亦無疼痛，計(jì)0分；肛門輕度疼痛，不必處理，計(jì)1分；肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥物可緩解，計(jì)2分；肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用度冷丁類藥物方能止痛，計(jì)3分）；切除組織重量采用電子秤于術(shù)中組織切除后即行秤量；肛門狹窄評定（以肛門口徑測量器測量，Ⅰ度：1.5～2.0cm、Ⅱ度：＜1.5cm）；肛門功能依據(jù)術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)能否自行控制進(jìn)行評分（0分表示能控制排便，1分表示不能控制排便但能控制排氣，2分表示不能控制排氣、排便）。隨訪至術(shù)后1個月，術(shù)后肛門不適感程度根據(jù)患者主觀感受評價(jià)（0分表示無不適，1分表示有不適但不影響生活、工作，2分表示不適對生活、工作造成一定的影響）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較使用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，并在術(shù)后2d內(nèi)排氣、排便，治療后創(chuàng)口愈合順利出院。至出院時(shí)，觀察組癥狀消失48例（96.0%），對照組癥狀消失42例（89.4%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者各觀察指標(biāo)的比較見表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較

由表1可見，兩組患者僅手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、肛門狹窄發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），其他指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

3 討論

目前，肛墊下移學(xué)說作為痔的主要發(fā)病機(jī)制已被廣泛接受[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，痔的手術(shù)方式也在不斷更新，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)已逐漸減少，PPH正成為主流術(shù)式。但無論是外剝內(nèi)扎術(shù)還是PPH手術(shù)，均有較明顯的缺點(diǎn)[2-3]。外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛較重，患者難以忍受，而且肛門狹窄的發(fā)生率也較高；PPH術(shù)后出血與吻合口狹窄是其主要的并發(fā)癥。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)是在繼承PPH手術(shù)“懸吊”、“斷流”及“減積”的理論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步融入微創(chuàng)外科理念發(fā)展而來的，只糾正痔的病變部位的病理改變，保留了正常的黏膜，減輕了術(shù)后疼痛，降低了肛門不適感覺以及吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也減小對肛門功能的影響。本組患者均為Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者，選擇性痔上黏膜切除術(shù)不能處理外痔，因此筆者對內(nèi)痔施行選擇性痔上黏膜切除術(shù)后，對外痔進(jìn)行微創(chuàng)、精細(xì)的剝除，剝離靜脈叢至齒狀線下方，視出血情況進(jìn)行縫合，注重保留適量的皮膚，既不會形成皮贅，又不會影響局部的愈合。

本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組在治愈率、手術(shù)時(shí)間、組織切除量以及術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯差別，但在減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛及不適感覺、保護(hù)肛門功能以及縮短住院時(shí)間等方面存在優(yōu)勢，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-7]。其主要原因是選擇性痔上黏膜切除聯(lián)合外痔剝除術(shù)創(chuàng)傷較小，直腸下端只遺留吻合口，外痔部分只遺留小切口；外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后則遺留跨齒狀線的較大創(chuàng)面，對肛門功能可造成一定的影響，而且創(chuàng)面愈合、瘢痕收縮可能會造成肛門不同程度的狹窄。由此可見，選擇性痔上黏膜切除聯(lián)合外痔剝除術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔體現(xiàn)了微創(chuàng)、保留功能的理念，使患者獲益，值得推廣。

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2012-11-07）

（本文編輯：歐陽卿）

嘉興科技計(jì)劃項(xiàng)目（201AY1071-6）

314000 嘉興第二醫(yī)院肛腸外科