耿桂飛 王紹臣 徐厚蘭 劉偉 蘭滿

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療中重度混合痔療效分析

耿桂飛 王紹臣 徐厚蘭 劉偉 蘭滿

混合痔是肛腸科常見(jiàn)病，中、重度混合痔是較為嚴(yán)重的一種類型，多需手術(shù)治療，手術(shù)方式主要是外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）。M-M創(chuàng)面及損失大，術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫、墜脹等并發(fā)癥程度高，愈合慢，換藥時(shí)間長(zhǎng)；PPH基本達(dá)到微創(chuàng)和無(wú)痛要求，但費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)，我科在原來(lái)套扎治療基礎(chǔ)上采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）串聯(lián)套扎治療中、重度混合痔，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-02—2012-12我科收治的中、重度混合痔患者136例，診斷均符合2006年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的《痔臨床診治指南（2006年版）》[1]。采用RPH治療68例（觀察組），男34例，女34例；年齡18～62（42.5±12.6）歲；病變程度：中度49例，重度19例；合并肛門疾病：肛裂11例，膿腫5例，肛瘺10例。采用M-M治療68例，男35例，女33例；年齡20～66（41.0± 11.1）歲；病變程度：中度48例，重度20例；合并肛門疾?。焊亓?0例，膿腫4例，肛瘺9例。兩組患者性別、年齡、合并肛門疾病等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行心電圖、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、肝炎五項(xiàng)、HIV、梅毒等檢查。腸道準(zhǔn)備，腸鏡檢查，備皮。硬膜外麻醉，患者取截石位，碘伏消毒會(huì)陰、肛管、直腸后鋪巾。采用中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的自動(dòng)痔瘡套扎器。

1.2.1 觀察組 首先探查痔的位置、大小、直腸黏膜脫垂程度和直腸前突范圍等情況后決定手術(shù)方案。將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓系統(tǒng)相接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開關(guān)關(guān)閉。經(jīng)肛門內(nèi)鏡將套扎器頭部對(duì)準(zhǔn)內(nèi)痔，在負(fù)壓作用下痔核被吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到0.08～0.09kPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪1周，膠圈釋放同時(shí)套住內(nèi)痔的根部或基底部，打開負(fù)壓開關(guān)，釋放被套扎的痔核，立即用利多卡因與0.9%氯化鈉溶液1∶1的混合液注射痔核遠(yuǎn)端，使之直徑為1.5～2.0cm（約無(wú)名指末節(jié)大?。?，同法再在痔根部上方2cm處行痔上黏膜串聯(lián)套扎，可同法處理3～4個(gè)痔核。若外痔較大上提不明顯需行外痔剝除，小的外痔可不作處理。肛周膿腫者需先找出內(nèi)口，伴肛瘺、肛裂和肛乳頭肥大者首先處理后再行RPH串聯(lián)套扎。肛門上提3～4cm，肛門脫垂消失。

1.2.2 對(duì)照組 外痔部分用鼠齒鉗鉗夾，取V型切口，用尖剪刀剪開皮膚至齒線上0.5cm黏膜，用左手牽住鼠齒鉗右手食指套紗布剝除外痔，鉗夾內(nèi)痔核根部并用1-0絲線結(jié)扎，創(chuàng)面徹底止血，切除遠(yuǎn)端痔核。同法最多再處理2個(gè)痔核，創(chuàng)面用止血紗布填塞止血，創(chuàng)面加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1、5天并發(fā)癥發(fā)生情況并計(jì)分。疼痛評(píng)分：無(wú)疼痛0分；輕度疼痛（不需使用止痛藥）1分；中度疼痛（一般止痛藥可緩解）2分；重度疼痛（劇烈需用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑）3分。出血評(píng)分：排便時(shí)無(wú)血0分；手紙染血1分；滴血2分；噴射狀出血3分。肛門下墜感評(píng)分：無(wú)墜脹感0分；輕度墜脹1分；中度不適2分；重度墜脹，便意感強(qiáng)烈3分。水腫評(píng)分：無(wú)水腫0分；輕度隆起、皮紋存在1分；中度隆起、皮紋模糊2分；重度隆起皮紋消失、發(fā)亮3分。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組在成都會(huì)議上制定的《痔病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]。痊愈：治療后癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合，無(wú)并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：治療后癥狀和體征改善或雖有改善創(chuàng)口愈合。無(wú)效：治療后癥狀、體征無(wú)改善或雖有改善但創(chuàng)口不完全愈合。痊愈及好轉(zhuǎn)均計(jì)為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（分）

由表1可見(jiàn)，觀察組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3、5天疼痛、出血及水腫程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或0.01），而墜脹程度在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天顯著劣于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后第5天時(shí)則無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者療效及復(fù)發(fā)情況的比較 觀察組痊愈64例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，有效率98.53%；對(duì)照組痊愈52例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效3例，有效率95.58%。觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。觀察組復(fù)發(fā)1例（1.47%），對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（2.94%），差異無(wú)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，痔的發(fā)病機(jī)制有肛墊移位學(xué)說(shuō)、直腸海綿體學(xué)說(shuō)和竇狀靜脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)[3]?；旌现痰闹饕R床表現(xiàn)為出血和痔脫出，Milligan-morgan于1937年提出M-M，一直是治療該病的基本術(shù)式，但缺陷較多。Longo[4]根據(jù)肛墊移位學(xué)說(shuō)于1998采用PPH治療混合痔，盡管微創(chuàng)、無(wú)痛，但費(fèi)用高、并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)后吻合口狹窄是PPH最棘手的并發(fā)癥，謝敏江等[5]報(bào)道為3.7%，Petersen等[6]報(bào)道為3.1%。術(shù)后吻合口大出血是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.7%，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

RPH不同于原始的套扎術(shù)，是在其基礎(chǔ)上進(jìn)行串聯(lián)套扎，既切除了痔核又懸吊了脫出的黏膜，起到了雙重作用，提高了有效率。文獻(xiàn)報(bào)道，RPH術(shù)后并發(fā)癥包括出血、疼痛、墜脹、水腫和尿潴留[7-8]。本文結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第3天疼痛、出血和水腫程度差異顯著，觀察組程度輕，對(duì)照組程度重；但是觀察組手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第3天肛門墜脹程度程度較對(duì)照組重，第5天時(shí)兩組墜脹感程度相同。此外，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，可見(jiàn)RPH較M-M更具優(yōu)勢(shì)。

RPH治療混合痔是目前探討治療混合痔的熱點(diǎn)。聶斌[9]報(bào)道，RPH適用于各種痔病的治療。對(duì)出血和脫垂性痔的治療，套扎法是公認(rèn)的最有效的方法之一[10]。 RPH也是目前歐美國(guó)家治療混合痔和直腸黏膜脫垂的首選方法[11-12]，被作為Ⅱ、Ⅲ期痔的一線治療方案[13]。RPH是利用負(fù)壓自動(dòng)將痔核或黏膜吸入槍內(nèi)后套扎，利用膠圈的彈性作用，阻斷痔動(dòng)脈血供和靜脈回流，使痔核壞死脫落。該術(shù)式既切除痔核又使肛墊上移固定，黏膜袖縱軸縮短，直腸黏膜向心性堆積作用減少，恢復(fù)了正常解剖結(jié)構(gòu)，排便更通暢，有效率明顯提高；另外，套扎的部位局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，黏膜及黏膜下叢與肌層之間形成粘連固定不留手術(shù)瘢痕，患者的直腸順應(yīng)性無(wú)改變，感覺(jué)閾值保持正常，特別是老年患者發(fā)生感覺(jué)性大便失禁發(fā)生率可明顯減少。

采用RPH治療混合痔，筆者體會(huì)如下：（1）一般在截石位的3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)套扎，可套扎3～4個(gè)部位；（2）先套扎內(nèi)痔根部再套扎痔上黏膜，兩者距離2cm；（3）套扎痔核呈螺旋形不在一個(gè)平面上，防止出現(xiàn)肛門狹窄[14]；（4）套扎須在齒線上0.5cm以上，套扎在齒線或肛管皮膚上會(huì)引起疼痛或肛緣水腫；（5）靜脈曲張性痔吸引后立即給予利多卡因與0.9%氯化鈉溶液1∶1的混合液注射使直徑約1.5～2.0cm左右，因?yàn)橹天o脈被負(fù)壓吸引后血液流出，痔核小易致膠圈早期脫落；（6）套扎后組織不宜切除，防止膠圈早期脫落；（7）外痔較小無(wú)需處理，較大時(shí)應(yīng)切除；（8）術(shù)后流質(zhì)2d，給予福松等軟化大便的藥物，防止大便干燥導(dǎo)致膠圈早期脫落或大出血；（9）每天換藥1～2次，太寧栓塞肛保護(hù)創(chuàng)面；（10）患者術(shù)后有急便感或墜脹感，是套扎的痔核刺激直腸結(jié)果，一般術(shù)后第2、3天最強(qiáng)，第5天消失，無(wú)需處理。（11）對(duì)膿腫患者應(yīng)找到內(nèi)口后再行RPH手術(shù)，對(duì)伴有肛裂或肛瘺應(yīng)先行對(duì)應(yīng)手術(shù)再行RPH術(shù)，防止術(shù)中牽拉肛管或直腸致膠圈脫落。

[1] 肖振球,吳和木,田建利.肛腸疾病的診療及微創(chuàng)技術(shù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2012:143-146.

[2] 許瑞云,凌云彪,林楠,等.自動(dòng)套扎術(shù)(RPH)治療中輕度痔瘡[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(3):165-166.

[3] 韓寶,張燕生.中國(guó)肛腸病診療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011: 174-175.

[4] Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[M].Italy:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998:3.

[5] 謝敏江,王德英.改良PPH術(shù)與傳統(tǒng)PPH術(shù)術(shù)后吻合口狹窄的臨床對(duì)比觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(2):308-309.

[6] Petersen S,Hellmich G,Schumann D,et al.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhords[J].BMCSurg,2004,4(1):6-11.

[7] Chew S S,Marshall L,Kalishl L,et al.Short-term and Long-term results of combined sclerothrapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse[J].Dis Colon Rectum,2003,46 (9):1232-1237.

[8] Kumar N,Paulvannan S,Billings P J.Rubber band ligation of hemorrhoids in the out-pation clinic[J].Ann R Coll Surg Engl, 2002,84(3):172-174.

[9] 聶斌.關(guān)于RPH在混合痔中的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2012,9(16):16-17.

[10] 劉欣,暢碧俠,陳秀霞,等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療痔瘡出血療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(6):679-680.

[11] Kleinubing H Jr,Pinho M S,Ferreira L C.Longitudinal multiple rubber band ligation:an alternative method to treat mucosal prolapse of the anterior rectal wall[J].Dis Colon Rectum,2006,49 (6):876-878.

[12] Liberman H,Hughes C,Dippotito A.Evalution and outcome of the delorme procedure in treatment of rectal outlet obstruction[J]. Curr Surrg,2005,62(6):609-612.

[13] David E,Rivadeneira,Scott R,et al.Practice parameters for the management of hemorrhoids(revised 2010)[J].Dis Colon Rectum, 2011,54:1059-1064.

[14] 蘇振坤,張紹玲,黎秀珍.自動(dòng)痔瘡套扎(RPH)內(nèi)注術(shù)門診治療中、重度混合痔的臨床體會(huì)[J].結(jié)直腸肛門外科,2012,18(4):245-246.

2012-10-26）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科