楊劍虹 林敏 關(guān)鐵峰 沈鑫華

度洛西汀與文拉法辛治療老年首發(fā)抑郁癥伴疼痛的臨床研究

楊劍虹 林敏 關(guān)鐵峰 沈鑫華

目的比較度洛西汀與文拉法辛治療老年首發(fā)抑郁癥伴疼痛的臨床療效和不良反應(yīng)。方法將80例符合ICD-10中度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴軀體疼痛的老年首發(fā)抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為度洛西汀組和文拉法辛組，分別給予度洛西汀與文拉法辛治療，療程8周。采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、視覺模擬評分量表（VAS）評定療效，采用不良反應(yīng)量表（TESS）及實(shí)驗(yàn)室檢查評定不良反應(yīng)。結(jié)果度洛西汀組總有效率為72.5%，文拉法辛組總有效率為73.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。度洛西汀組治療第1周末HAMD、VAS分值低于文拉法辛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但度洛西汀組心血管不良事件發(fā)生率低于文拉法辛組（P＜0.05）。結(jié)論度洛西汀和文拉法辛緩釋劑治療老年首發(fā)抑郁癥伴疼痛的患者均有效，度洛西汀組心血管相關(guān)不良事件發(fā)生率較少，對老年患者安全有效，耐受性好。

度洛西汀 文拉法辛 老年 抑郁發(fā)作 疼痛

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy and adverse reactions of duloxetine versus venlafaxine in treatment of elderly depressive patients with pain.MethodsEighty elderly patients,who met the ICD-10 diagnostic criteria for moderate depressive episode and was accompanied by physical pain,were randomly assigned to receive duloxetine or venlafaxine for a 8-week treatment.The efficacy was evaluated with Hamilton Depression Rating Scale 17 (HAMD17)and visual simulation Scale (VAS);the adverse reactions were evaluated with side effects assessment scale(TESS)and laboratory tests.ResultsThe overall effective rate for duloxetine and venlafaxine was 72.5%and 73.7%respectively(P＞0.05).The HAMD and VAS scores at the end of 1st week of duloxetine group was better than that of venlafaxine group(P＜0.05).There was no significant difference in incidence of adverse reactions between two groups(P＞0.05);but the incidence of cardiovascular events in duloxetine group was lower than that in venlafaxine group(P＜0.05).ConclusionDuloxetine and venlafaxine extended release treatment are effective for elderly depressive patients with pain,duloxetine is safer and well tolerated with less cardiovascular-related adverse events.

疼痛和抑郁被認(rèn)為是人類痛苦最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，兩者往往相互作用，相互影響。有研究表明，抑郁癥患者常伴有軀體疼痛癥狀，其發(fā)生率高達(dá)35%～65%[1]，而在慢性疼痛的患者中，44.7%呈抑郁狀態(tài)，36.8%呈焦慮狀態(tài)[2]，伴有疼痛的抑郁癥患者比不伴疼痛者的抑郁程度、焦慮癥狀更為嚴(yán)重[3]。度洛西汀和文拉法辛均為選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取的雙重抑制劑（SNRI）[4]。國外有研究證實(shí)，兩種藥物對于老年患者抗抑郁作用明顯，療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)均較輕[5-6]。因此，筆者將度洛西汀與文拉法辛分別用于老年首發(fā)癥抑郁伴疼痛患者，了解兩者療效及安全性的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-07—2012-07在我院住院、符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂本）》（ICD-10）中度抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的80例老年首發(fā)抑郁癥伴疼痛患者，男30例，女50例，年齡60～74歲，平均（66.0±6.3）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署書面知情同意書。排除曾經(jīng)診斷抑郁發(fā)作、精神病性障礙、躁狂發(fā)作、焦慮障礙、腦器質(zhì)性疾病或精神活性物質(zhì)所致抑郁、酒精和藥物依賴、正在接受系統(tǒng)的心理治療；對藥物過敏者及入組時(shí)有嚴(yán)重軀體疾病者；3個(gè)月內(nèi)未服用其他抗抑郁藥或精神藥物者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為度洛西汀組和文拉法辛組，每組40例。度洛西汀組男16例，女24例，年齡60～73歲，平均（64.0±4.0）歲；平均病程（10.2±5.6）個(gè)月；平均漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分（24.5±5.0）分。文拉法辛組男14例，女26例，年齡60～74歲，平均（67.0±7.5）歲；平均病程（12.1±6.0）個(gè)月，HAMD總分（26.2±4.5）分。兩組患者的性別、年齡、病程、HAMD總分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者分別給予度洛西?。绹鳨li Lilly and Company公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號A783814D，規(guī)格30mg）劑量為30mg/d，早餐后頓服，與文拉法辛（愛爾蘭惠氏藥廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號1101042，規(guī)格75mg）劑量為75mg/d，早餐后頓服。此后按需要增加劑量，度洛西汀最大劑量為 60mg/d，文拉法辛最大劑量為225mg/d，療程8周。不聯(lián)合使用其他抗抑郁劑和抗精神病藥。失眠者可短期合用艾司唑侖片1mg，睡前口服。治療前及治療第8周末行血常規(guī)、血生化及心、腦電圖檢查。

1.3 臨床評價(jià) 由2位主治醫(yī)師進(jìn)行評定。療效評估采用HAMD[8]、對軀體疼痛癥狀采用視覺模擬評分量表（VAS）[9]，安全性評估采用不良反應(yīng)量表（TESS）[10]，TESS＞2分視為不良反應(yīng)。分別在治療后第1、2、4、8周末評定患者的療效及安全性，并在第8周末計(jì)算總有效率。按HAMD及VAS總分作為主要療效指標(biāo)；以總有效率作為次要療效指標(biāo)[11]。治愈：HAMD≤7分，有效：分值下降幅度≥50%，無效：分值下降幅度＜50%；總有效率（%）=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要療效指標(biāo)比較 文拉法辛緩釋劑組因不良反應(yīng)脫落2例，分別為血壓增高和失眠。除文拉法辛組治療第1周末VAS分值與治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，兩組患者治療后第1、2、4、8周末的HAMD、VAS分值與治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。度洛西汀組VAS分值從治療第1周末開始逐漸下降，文拉法辛緩釋劑組VAS分值從治療第2周末開始逐漸下降，見表1。

2.2 兩組患者次要療效指標(biāo)比較 度洛西汀組治愈22例，好轉(zhuǎn)7例，無效11例，總有效率72.5%。文拉法辛組治愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效10例，總有效率73.7%。兩組患者總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.19，P＞0.05）。

表1 兩組治療前后HAMD、VAS評分比較（分）

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)程度均較輕，度洛西汀組發(fā)生惡心、納差6例，口干、便秘3例，失眠2例，思睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率30.0%；文拉法辛組發(fā)生納差5例，便秘3例，血壓增高2例，失眠1例，頭昏1例，不良反應(yīng)發(fā)生率31.6%，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。度洛西汀組未發(fā)生心血管不良反應(yīng)，文法拉辛組發(fā)生心血管不良反應(yīng)2例，發(fā)生率為5.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖、腦電圖等檢查均無明顯異常。

3 討論

對抑郁并發(fā)慢性疼痛障礙的治療，以往使用三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs），如阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平等，治療有效，但是TCAs可產(chǎn)生嚴(yán)重的抗膽堿能作用及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。因此，目前主張應(yīng)用新型抗抑郁藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），其安全性較三環(huán)類高，適用于老年及軀體情況較差的患者。但SSRIs對疼痛沒有鎮(zhèn)痛作用，因此其對于抑郁伴隨疼痛的治療效果相對較差。近年來發(fā)現(xiàn)雙通道抑制藥（SNRIs）對于抑郁伴隨疼痛有較好的療效，如文拉法辛及度洛西汀等。

本研究經(jīng)8周治療后，度洛西汀組的總有效率為72.5%，文拉法辛組為73.7%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）說明兩者對老年抑郁癥均有較好的療效，與研究報(bào)道結(jié)果一致[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療第1周末度洛西汀組HAMD及VAS分值均顯著低于文拉法辛組，提示度洛西汀對老年首發(fā)抑郁癥患者伴疼痛癥狀的快速起效對于提高其痊愈率可能有良好的臨床意義。本研究結(jié)束時(shí)度洛西汀組HAMD分值的下降幅度與文拉法辛組相似，VAS分值在治療第1周末高于文拉法辛組，治療第8周末時(shí)兩組HAMD及VAS分值下降幅度相似。本研究中兩組患者的不良反應(yīng)較輕，以便秘、食欲降低、惡心等消化系統(tǒng)反應(yīng)為主；度洛西汀組心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于文拉法辛組，與童建明等[14]報(bào)道相似，說明度洛西汀在老年抑郁癥的應(yīng)用中安全性較高。本組資料樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，對新型抗抑郁藥度洛西汀治療老年期抑郁發(fā)作的長期療效和安全性仍有待進(jìn)一步觀察和研究。

[1] Elliott T E,Renier C M,PalcherJ A.Chronic pain,depress ion, and qualit y of life correlat ions and predictive value of the SF-36[J].Pain Med,2003,4(4):331-339.

[2] 白克鎮(zhèn),楊虎權(quán),黃祖芳,等.慢性疼痛與情緒障礙及其治療[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2004,4(5):395-397.

[3] Bair M J.Impact of pain on depression t reatment respon se in primary care[J].Psychosom Med,2004,66(1):17-22．

[4] 國效風(fēng),趙靖平,陳晉東.度洛西汀:一種新型抗抑郁藥[J].中國新藥與臨床雜志,2006,25(8):553-555.

[5] Nierenberg A A,Greis J H,Mallingckrodt C H,et al.Duloxetine wersus escitalopram and placebo in the treatment of patients with major drpressive disorder:one-set of antidepressant action, a non-inferioritystudy[J].Curr Med ResOpin,2007,23(2):401-416.

[6] 李玉嶺,閆國慶.促腦寧與文拉法辛緩釋劑治療腦卒中后抑郁的對照分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):115.

[7] 世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類——臨床描述與診斷要點(diǎn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:97-99.

[8] 湯疏華,張明園.漢密爾頓抑郁量表[J].上海精神醫(yī)學(xué)雜志,1990,2 (增刊):38-39.

[9] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:129.

[10] 湯疏華,張明園.不良反應(yīng)量表[J].上海精神醫(yī)學(xué)雜志,1990,2(增刊):63-65.

[11] Stephen K Brannana,Craig H Mallinckrodtb,Eileen B Brown,et al.Duloxetine 60mg once-daily in the treatment of painful physical symptoms in patients with major depressive disorder [J].Journal of Psychiatric Research,2005,39(39):43-53.

[12] 杜波,高成閣,王剛,等.鹽酸度洛西汀腸溶膠囊治療抑郁癥的療效和安全性[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2009,25(2):99-103

[13] 錢敏才,林敏,沈鑫華,等.度洛西汀與文拉法辛對首發(fā)抑郁癥療效的對照研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2008,20(5):292-294.

[14] 童建明,童顏,龍赟,等.度洛西汀與文拉法辛治療抑郁與焦慮共病的開放性對照研究[J].中國新藥與臨床雜志,2010,29(1):54-57.

Duloxetine versus venlafaxine in treatment of elderly depressive patients with pain

Duloxetine Venlafaxine Elderly Depressive episode Pain

2012-11-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院精神科

楊劍虹，E-mail:rainbowyjh@qq.com