楊開仁 姜小琴 毛福榮 胡偉明 鄭利鋒 鄭芳

老年抑郁癥患者預(yù)后相關(guān)因素研究

楊開仁 姜小琴 毛福榮 胡偉明 鄭利鋒 鄭芳

目的探討影響老年抑郁癥患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法收集住院或門診就診的87例老年抑郁癥患者的一般資料，并進(jìn)行生活事件量表（LES）、艾森克人格問卷（EPQ）、簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）和社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）等因子評(píng)定，采用大體功能評(píng)定量表（GAS）評(píng)定老年抑郁癥患者的預(yù)后療效，并根據(jù)GAS分值分組，GAS≤60分視為預(yù)后差，作為研究組；GAS＞60分視為預(yù)后好，作為對(duì)照組。通過logistic回歸分析，探討影響老年抑郁癥患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果87例老年抑郁癥患者中療效差者占37.9%。兩組患者在起病形式、治療是否恰當(dāng)、治療依從性、合并慢性軀體疾病、負(fù)性生活事件值、對(duì)社會(huì)支持的利用度、EPQ的N維度分值及MMSE總分等因子方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），經(jīng)多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響老年抑郁癥預(yù)后的主要因素為：治療依從性、慢性軀體疾病、EPQ標(biāo)準(zhǔn)N維度分值、合并精神病癥狀及對(duì)支持的利用度。結(jié)論老年抑郁癥患者的預(yù)后可能受精神病理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和家庭社會(huì)等多種因素的影響，應(yīng)從多方位著手，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。

老年抑郁癥 預(yù)后 相關(guān)因素

【 Abstract】 ObjectiveTo identify the relevant factors for treatment outcomes in elderly depressive patients.MethodsThe clinical and laboratory data of 87 elderly patients with depression were collected.The patients were evaluated with life events scale(LES),Eysenck's personality questionnaire(EPQ),social support rating scale (SSRS)and mini-mental state examinatlon (MMSE).The treatment outcomes were assessed with global assessment scale(GAS);GAS≤60 was classified as poor outcomes and GSA＞60 as favorable outcomes.Logistic regression was used to identify the risk factors for poor outcomes.ResultsA-mong 87 patients 33 were classified as poor outcomes (37.9%)and 54 as favorable outcomes(62.1%).Multivariate analysis of stepwise regression revealed that poor compliance,underlying chronic diseases,N-scale of the EPQ,psychotic symptoms and poor social support were risk factors for poor outcomes. Conclusion Some psychopathological,neuropsychological,family and social problem are risk factors for poor outcome in elderly patients with depression and should be intervened accordingly.

隨著老年人口不斷增長，老年人的精神健康問題逐漸被人們重視。老年抑郁癥是老年期常見的精神疾病之一，也是老年人自殺的主要原因[1]。Chen等[2]對(duì)我國老年抑郁癥患病率的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示平均患病率為3.86%。以往觀點(diǎn)認(rèn)為老年抑郁癥是一組預(yù)后良好的疾病，但近幾年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，盡管采用多種藥物和治療措施進(jìn)行治療，但僅約1/3的患者恢復(fù)較好[3]，總體預(yù)后欠佳。筆者通過對(duì)治療1年后不同療效的老年抑郁癥患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為老年抑郁癥患者的治療、康復(fù)及預(yù)防保健提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2009-09—2012-11在我院門診就診及心身科住院的老年抑郁癥患者共98例。病例入組結(jié)束時(shí)間為2011年9月，隨訪結(jié)束時(shí)間為2012年11月。隨訪結(jié)束后脫落11例，故實(shí)際完成87例，其中男40例，女47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡≥60歲；（3）17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]評(píng)分≥17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他嚴(yán)重精神障礙和認(rèn)知功能障礙者；（2）嚴(yán)重高血壓、腦動(dòng)脈硬化史，或患有其他腦部疾病及重大軀體疾病者；（3）使用精神活性物質(zhì)者。以大體評(píng)定量表（GAS）[5]作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)并根據(jù)GAS分值分為兩組，GAS≤60分視為預(yù)后差，作為研究組；GAS評(píng)分＞60分視為預(yù)后好，作為對(duì)照組。研究組男15例，女18例；年齡60～77歲，平均（66.2±3.6）歲，首發(fā)年齡（24.6±6.7）歲，平均住院次數(shù)（2.7±1.2）次，平均受教育年限為（7.7±2.9）年；對(duì)照組男25例，女29例，年齡60～79歲，平均（65.7±3.9）歲，首發(fā)年齡（25.3± 6.1）歲，平均住院次數(shù)（2.3±0.9）次，平均受教育年限（8.1±2.3）年，兩組患者在性別、年齡及受教育年限等資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

1.2 方法 （1）GAS：評(píng)定總療效；（2）自制“一般資料調(diào)查表”：包括人口學(xué)資料、病前適應(yīng)狀況、社會(huì)支持情況、發(fā)病年齡、發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)、總病程、家族史、是否合并精神病性癥狀、既往藥物治療情況；（3）自制“疾病及治療情況調(diào)查表”；（4）生活事件量表（LES）[5]：評(píng)定本次抑郁癥發(fā)病前1年內(nèi)生活事件；（5）社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）[6]：評(píng)定社會(huì)支持情況；（6）HAMD：評(píng)定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度；（7）簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）[5]：評(píng)定認(rèn)知功能。由2位精神科主治醫(yī)師明確診斷。治療前進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、生化常規(guī)檢查，行頭顱MRI檢查以排除腦器質(zhì)性疾病。住院患者在入院1周內(nèi)、門診患者在門診當(dāng)天或72h內(nèi)完成上述檢查，量表評(píng)定均由2位主治醫(yī)師評(píng)定，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.81。進(jìn)行電話或上門隨訪3～6個(gè)月，以減少脫落病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以GAS評(píng)分為因變量，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 所有患者隨訪期間有再住院史31例（35.6%），GAS評(píng)分≤60分33例（37.9%），GAS＞60分54例（62.1%）。

2.2 兩組患者一般資料的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者在起病形式、是否伴精神病性癥狀、治療是否恰當(dāng)、患者的治療依從性及是否合并慢性軀體疾病等因素方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 藥物使用情況 研究組使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）12例，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）10例，聯(lián)合用藥11例，平均治療時(shí)間（73.2±34.1）個(gè)月；對(duì)照組使用SSRIs 24例，SNRIs 16例，聯(lián)合用藥14例，平均治療時(shí)間（69.1±31.7）個(gè)月。兩組用藥種類及平均治療時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

2.4 兩組患者LES比較 見表2。

表2 兩組患者LES的比較（分）

由表2可見，兩組患者負(fù)性生活事件數(shù)、工作學(xué)習(xí)問題、社交及其它問題的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而負(fù)性生活事件值得分以及家庭有關(guān)問題的得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者SSRS的比較 見表3。

由表3可見，兩組患者的社會(huì)支持總分和對(duì)支持的利用度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而客觀支持分和主觀支持分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者SSRS的比較（分）

2.6 兩組患者EPQ評(píng)定比較 見表4。

表4 兩組患者EPQ標(biāo)準(zhǔn)分比較（分）

由表4可見，兩組患者EPQ標(biāo)準(zhǔn)分的P、E及L維度分值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組的N維度分值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 兩組MMSE總分比較 研究組MMSE總分為（25.3±1.7）分，低于對(duì)照組（27.1±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.51，P＜0.05）。

2.8 logistic回歸分析結(jié)果 以GAS評(píng)分為因變量，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的的變量作為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，在α=0.05水平上，共有治療依從性、慢性軀體疾病、EPQ標(biāo)準(zhǔn)分N維度、合并精神病癥狀、對(duì)支持的利用度等5項(xiàng)因素進(jìn)入回歸方程，說明該5項(xiàng)因素是老年抑郁癥患者的影響因素，詳見表5。

表5 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

老年抑郁癥泛指存在于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥，其確切定義目前尚無統(tǒng)一。本研究中，老年抑郁癥是指60歲以上的原發(fā)性抑郁癥，包括青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā)及60歲后首次發(fā)病的患者。本研究對(duì)老年抑郁癥1年后的結(jié)局隨訪研究發(fā)現(xiàn)，37.9%的患者療效不佳，與近幾年的多數(shù)研究結(jié)果[7-10]基本相符。

老年人由于其特殊的年齡層次、社會(huì)心理因素，其臨床表現(xiàn)與中、青年抑郁癥患者相比有較大不同，因此正確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委燂@得尤為重要，早期治療效果好，恢復(fù)率高，復(fù)發(fā)率較低[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療的恰當(dāng)與否以及患者對(duì)治療的依從性與預(yù)后有關(guān)。目前在臨床上，老年抑郁癥以抗抑郁藥治療為主，治療劑量的不足易造成治療不充分，使病情慢性化且易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。然而，有研究認(rèn)為，即使得到有效的抗抑郁劑治療，老年抑郁癥復(fù)發(fā)率及再發(fā)率仍較高[12-13]。因此，臨床治療需要考慮如何有效降低老年抑郁癥的復(fù)發(fā)問題。

生活事件和社會(huì)支持對(duì)老年抑郁癥的預(yù)后具有重要的作用。社會(huì)支持系統(tǒng)能有效改善患者的治療依從性，進(jìn)而改善療效和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，在負(fù)性生活事件發(fā)生數(shù)量方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組在負(fù)性事件值、家庭有關(guān)問題兩個(gè)方面分值高于對(duì)照組，提示生活事件及家庭問題可能影響抑郁癥患者的結(jié)局。當(dāng)然，這些環(huán)境因素的致病作用可能與個(gè)體的“易感素質(zhì)”有關(guān)[14]。另外，在社會(huì)支持方面，兩組患者的主、客觀支持分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但預(yù)后不良的老年抑郁癥患者對(duì)社會(huì)支持的利用度明顯低于對(duì)照組，提示這部分患者可能在利用有效的社會(huì)環(huán)境資源方面欠缺。因此，引導(dǎo)老年抑郁癥患者善于發(fā)現(xiàn)和利用社會(huì)支持的積極作用緩解心理沖突顯得尤為重要。

正常老化過程也常伴有人格特征的改變，老年抑郁癥患者與正常老年人比有突出的回避和依賴人格特征[14]。本研究使用EPQ評(píng)定兩組患者的個(gè)性特征，結(jié)果顯示兩組P、E、L維度分值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而研究組N分明顯高于對(duì)照組，提示預(yù)后不良的老年抑郁癥患者可能具有更為明顯的焦慮、緊張、抑郁、低自信等不穩(wěn)定的個(gè)性特質(zhì)。有研究顯示，EPQ的4個(gè)維度具有心理生理基礎(chǔ)，如E維度與大腦皮層的喚醒水平有關(guān)，N維度與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活水平有關(guān)[15]。由此，筆者認(rèn)為EPQ的N維度分值高可能是老年抑郁癥預(yù)后不良的特質(zhì)性標(biāo)志而不是狀態(tài)性標(biāo)志，尤其由于EPQ的N分是反映交感神經(jīng)系統(tǒng)激活水平功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，因此推測長期預(yù)后不佳的老年抑郁癥患者可能存在更為顯著的腦功能異常，且這種異?？赡芘c某種內(nèi)源性成分有關(guān)。當(dāng)然，EPQ的N維度分值高包括多種可能性，患者的精神癥狀、智力水平及不同的文化背景也會(huì)干擾對(duì)反饋信息的處理等，值得在今后的研究工作中進(jìn)一步總結(jié)和探討。

老年抑郁癥患者由于精神活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制，思維聯(lián)想困難，可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。國外研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者經(jīng)常表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲緩，決斷困難，社會(huì)交往不良，執(zhí)行功能損害[16]。近年來，老年抑郁癥患者腦部的生物學(xué)基礎(chǔ)變化是目前研究的熱點(diǎn)，已證實(shí)老年期抑郁癥伴有認(rèn)知功能變化，但缺乏客觀的檢查方法[17-18]。Kivela[19]對(duì)42例重癥老年抑郁癥患者的5年隨訪發(fā)現(xiàn)12%為可能癡呆。然而本研究由于兩組MMSE均在正常值范圍，故得出的結(jié)論尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本后予以證實(shí)，且確切的機(jī)理也有待于進(jìn)一步澄清。

本研究通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，除患者本身對(duì)治療的態(tài)度、軀體狀況及個(gè)性因素外，對(duì)支持的利用度也是老年抑郁癥預(yù)后重要的預(yù)測因子，因此幫助和培養(yǎng)老年抑郁癥患者提高對(duì)社會(huì)和家庭有效資源的利用可能對(duì)抑郁癥的預(yù)后起到積極的作用。

綜上所述，老年抑郁癥的預(yù)后可能與生物學(xué)易感因素及特定的心理社會(huì)因素有關(guān)。早識(shí)別、早診斷、早期接受科學(xué)系統(tǒng)的藥物和心理治療有助于患者的康復(fù)，必要時(shí)還需無抽搐電休克治療等治療措施并重。同時(shí)積極治療其伴發(fā)的軀體疾病，加強(qiáng)社會(huì)支持，改善老年患者對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)方式，有益于改善老年抑郁癥患者的預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計(jì)算機(jī)制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對(duì)比度；圖中需標(biāo)注的符號(hào)（包括箭頭）請(qǐng)用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號(hào)、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理內(nèi)容（如 值、值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

Relevant factors for treatment outcomes in elderly depressive patients

Elderly depressive patients Prognosis Risk factor

2013-03-11）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計(jì)劃A類資助項(xiàng)目（2010KYA193）；衢州市科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目（20101066）

324000 衢州市第三醫(yī)院心身科

姜小琴，E-mail:jxq0481@163.com