王麗紅，劉曉燕，金鳳表，李桂芳，高 宇

Graves病是一種器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病，是引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥最主要的原因?；颊叱屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)及彌漫性甲狀腺腫大的表現(xiàn)外，還常伴有浸潤性眼病(突眼)、脛前黏液性水腫等甲狀腺之外的臨床表現(xiàn)。自1914年Halsted首次報道Graves病合并胸腺增生的病例以來，國外陸續(xù)有此類報道，且發(fā)現(xiàn)胸腺增生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中比較常見[1-2]，但臨床上經(jīng)常忽視?，F(xiàn)將本科室收治的1例Graves病合并胸腺增生患者的臨床資料報道如下。

1　病例簡介

患者，女，30歲，主因“發(fā)現(xiàn)眼球突出半年余，發(fā)熱2 d”于2012-07-29入院?，F(xiàn)病史：緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)眼球突出，伴有怕熱、多汗，心悸、煩躁易怒，大便次數(shù)增多，4～5次/d，體質(zhì)量下降約5 kg。查體：體溫37.4 ℃，脈搏104次/min，呼吸18次/min，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙側(cè)眼球突出，雙手細(xì)顫(+)，咽部充血，扁桃體無腫大。甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質(zhì)中等，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率104次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，可見腹主動脈搏動。實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.78(參考值0.50～0.70)，中性粒細(xì)胞絕對值為5.7×109/L〔參考值(2.0～7.0)×109/L〕，其余指標(biāo)均正常；血生化檢查顯示尿酸451 μmol/L(參考值100～420 μmol/L)偏高，而肝、腎功能及電解質(zhì)均正常；甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)0.009 mU/L(參考值0.270～4.200 mU/L)，游離甲狀腺素(FT4)>100.0 pmol/L(參考值12.0～22.0 pmol/L)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)>50.0 pmol/L(參考值3.1～6.8 pmol/L)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)472.0 U/ml(參考值0～34.0 U/ml)，抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-TG)73.2 U/ml(參考值0～115.0 U/ml)。胸部CT檢查顯示胸腺密度略高，似見團(tuán)片狀軟組織密度影，大小4.2 cm×2.2 cm(見圖1)。診斷為：(1)Graves??；(2)急性上呼吸道感染；(3)胸腺增生。入院后給予低碘高熱量飲食，口服丙硫氧嘧啶100 mg/次，3次/d；口服普萘洛爾10 mg/次，3次/d；抗感染等治療。住院10 d后病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院。院外繼續(xù)給予抗甲狀腺治療，每周監(jiān)測血常規(guī)、甲狀腺功能，定期復(fù)查胸腺CT。

圖1胸部CT(縱隔窗)顯示胸腺增生(箭頭所示)
Figure1Chest CT-scan(mediastinal window) images showing a thymus hyperplasia(arrow)

2　討論

胸腺增生或胸腺瘤是常見的前縱隔腫物，好發(fā)于40～60歲，男性略高于女性，主要表現(xiàn)為胸部不適或胸疼、氣促等。胸腺增生常合并自身免疫性疾病，如Graves病、重癥肌無力等。據(jù)報道對Graves病患者的胸腺進(jìn)行組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)約1/3的患者有胸腺增生[3]。本例患者有典型的高代謝癥狀，怕熱、多汗、心悸、體質(zhì)量下降等，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，伴有手顫、突眼，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常及甲狀腺抗體增高，故診斷Graves病明確?；颊唠m無胸悶、胸疼及肌無力癥狀，因發(fā)熱行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腺異常團(tuán)塊影，請胸外科醫(yī)生會診，診斷胸腺增生明確。

Murakami等[4]報道Graves病患者胸腺體積及密度較正常對照組高，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，胸腺大小及密度均下降，同時伴有TSH受體抗體(TRAb)的減少。該作者還從分子生物學(xué)水平、蛋白質(zhì)水平證實胸腺細(xì)胞膜存在著與甲狀腺細(xì)胞膜上相同的TSH受體。結(jié)果提示：胸腺增大與Graves病有關(guān)，Graves病患者可能存在胸腺TSH受體作為自身免疫性抗原，以及TRAb的產(chǎn)生，是Graves病發(fā)生胸腺增生，乃至胸腺瘤的可能機(jī)制之一。

胸腺腫物是前縱隔腫物病因之一，前縱隔腫物需要高度警惕惡性腫瘤的存在，如胸腺癌、生殖細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤等，因此對于前縱隔腫物的治療目前主要是手術(shù)切除。但如果臨床上發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并胸腺增生，特別是均一的腫塊，且無周圍組織浸潤、鈣化、囊性變或分隔，多例報道隨著甲狀腺功能亢進(jìn)的治療，增生的胸腺表現(xiàn)恢復(fù)的趨勢，可以避免手術(shù)，定期觀察[5-6]。甲狀腺功能控制良好后，胸腺縮小的時間從2個月～2年，因此觀察有可能惡性變的縱隔腫物很難堅持[7]。對于經(jīng)抗甲狀腺藥物治療前縱隔腫物沒有回縮趨勢或可疑惡性腫瘤的，需要做活組織檢查，以免漏診。該例患者治療時間短，尚需隨訪觀察甲狀腺功能控制后胸腺的變化。

總之，盡管每個患者情況各有不同，但在大部分Graves病患者通過臨床資料和適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查如CT，胸腺增生是可以被診斷的。而且隨著對Graves病合并胸腺增生認(rèn)識的提高及對甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療，避免了對胸腺不必要的檢查和手術(shù)及其伴發(fā)的風(fēng)險。目前文獻(xiàn)報道，臨床醫(yī)生傾向于對于Graves病合并影像學(xué)無惡性傾向的前縱隔腫物，先治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，待甲狀腺功能亢進(jìn)癥良好控制后復(fù)查胸腺變化，然后再決定是否行手術(shù)治療，如果胸腺有回縮趨勢則可以定期復(fù)查；如果無回縮趨勢，甚至繼續(xù)增大或可疑惡性變，可以行活組織檢查，必要時手術(shù)切除。

1Yacoub A，Gaitonde DY，Wood JC.Thymic hyperplasia and Graves disease：management of anterior mediastinal masses in patients with Graves disease[J].Endocr Pract，2009，15(6):534-539.

2Carvalho MR，Dias T，Baptista F，et al.Grave′s disease and massive thymic hyperplasia[J].Thyroidy，2010，20(2)：227-229.

3Takami K，Omiya H，Higashiyama M，et al.A case report of large thymic hyperplasia associated with hyperthyroidism[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15(6)：404-407.

4Murakami M，Hosoi Y，Negishi T，et al.Thymic hyperplasia in patients with Graves′ disease.Identification of thyrotropin receptors in human thymus[J].J Clin Invest，1996，98(10)：2228-2234.

5Boyd JD，Juskevicius R.Mediastinal neoplasms in patients with Graves disease：a possible link between sustained hyperthyroidism and thymic neoplasia?[J].Thyroid Res，2012，5(1)：5.

6Danilovic DL，Martin RM，Caruso P，et al.Thymic hyperplasia in Graves′ disease[J].Clinics(Sao Paulo)，2011，66(12)：2177-2178.

7Popoveniuc G，Sharma M，Devdhar M，et al.Graves′ disease and thymic hyperplasia：the relationship of thymic volume to thyroid function[J].Thyroid，2010，20(9)：1015-1018.