湯軼強(qiáng)，黃 敏，龔曉昌，敖 帆

鼻咽癌雖然發(fā)病率不高，但是由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，鼻咽部位很難提供很好的手術(shù)條件；而鼻咽癌大多又屬于低分化鱗癌，對放射線的敏感性高。所以，放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法[1]。長期以來，臨床上一直想通過提高局部劑量來達(dá)到高的局部控制率和生存率，但常規(guī)放療時(shí)總劑量受到周圍正常組織，如唾液腺組織，口腔黏膜、牙齒、垂體、腦和脊髓所受劑量的限制[2]。所以臨床醫(yī)務(wù)人員一直致力于尋找一種既能使腫瘤組織達(dá)到致死劑量，又能保護(hù)好周圍正常組織的治療方法。目前三維放射治療技術(shù)仍采用常規(guī)分割方式(200 cGy/次，5次/周)，不具備放射生物上的優(yōu)勢。改變放療的分次劑量及提高總劑量是提高放療療效可行的方法之一，并發(fā)癥增加較少，其劑量學(xué)優(yōu)勢已進(jìn)行過早期報(bào)道[3-4]。本文為此具體探討三維適形放射治療鼻咽癌后程大分割的近期療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：病理切片證實(shí)為非角化性癌的鼻咽癌；Karnofsky評(píng)分≥70分；既往無放化療歷史及其他腫瘤病史；所有患者及家屬須在知情同意書上簽字。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2一般資料選擇2005年12月—2010年10月我院收治的鼻咽癌患者60例為研究對象，其中男41例，女19例；年齡24～75歲，中位年齡45歲，平均(48.4±6.9)歲。參考2008中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)制定的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期30例、Ⅳa期24例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例：治療組中男22例，女8例；年齡28～75歲，中位年齡46歲；分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期3例，Ⅲ期16例，Ⅳa期11例；對照組中男19例，女11例；年齡24～71歲，中位年齡45歲；分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期14例，Ⅳa期13例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡及分期方面具有可比性(P>0.05，見表1)。

1.3治療方法對照組采用常規(guī)分割放療，治療組采用后程大分割放療。兩組均先進(jìn)行50 Gy常規(guī)分割劑量放療，之后對照組加量放療DT 20 Gy/2周/10次，治療組DT 25 Gy/2周/10次。治療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤部位、咽旁間隙、顱底及筋膜以及鎖骨以上頸淋巴結(jié)區(qū)域，鼻咽部和頸二部用面頸聯(lián)合野，野的設(shè)計(jì)可根據(jù)腫瘤浸潤情況實(shí)行個(gè)體化，但都包括兩個(gè)相對的側(cè)野，以便更好地顧及咽旁間隙和頸淋巴結(jié)的受量，下頸切線野預(yù)防照射劑量50 Gy，面頸聯(lián)合野劑量36 Gy；然后面頸聯(lián)合野后界前移至頸椎椎體前1/3或椎體1/2避開脊髓，上頸后區(qū)用9～12 Mev電子線照射，劑量為50 Gy；復(fù)查CT，進(jìn)一步縮野推量至70 Gy。對于70 Gy后仍有殘存者予局部適形推量4～6 Gy，頸部陽性淋巴結(jié)區(qū)采用電子線小野照射20～24 Gy[4]。同時(shí)對Ⅲ期和Ⅳa期患者進(jìn)行以鉑類和5-氟尿嘧啶(5-FU)為主的同期和(或)輔助化療。

1.4觀察指標(biāo)包括：每周查體，記錄腫瘤退縮情況、口腔黏膜反應(yīng)。每周復(fù)查血常規(guī)，記錄白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板數(shù)值。放療結(jié)束時(shí)復(fù)查鼻咽鏡及鼻咽MRI，評(píng)價(jià)腫瘤的退縮程度。比較兩組的近期療效和急性黏膜反應(yīng)。近期療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：腫瘤病灶完全消失，維持4周以上；部分緩解：腫瘤病灶的最大兩徑乘積減少50%以上，并維持4周以上；無變化：腫瘤病灶的最大兩徑乘積縮小50%以下或增大25%以下，并維持4周以上；惡化：腫瘤病灶的最大兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶[5]。

2　結(jié)果

2.1近期療效兩組放療結(jié)束后療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.886,P>0.05，見表2)。 放療結(jié)束后3個(gè)月，兩組均達(dá)到完全緩解。

2.2急性黏膜反應(yīng)兩組急性黏膜反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.052,P>0.05，見表3)。

2.3放療時(shí)間對照組和治療組分別有4例(13%)和3例(10%)放療時(shí)間延長超過1周(χ2=0.162，P>0.05)，放療中斷的原因?yàn)椋汗撬枰种啤裥悦撈ず臀改c道反應(yīng)。

表1兩組一般資料比較
Table1Comparison of general information between the two groups

組別例數(shù)男/女平均年齡(x±s，歲)分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳa期對照組3019/1147 58±2 88211413治療組3022/846 22±3 23031611t(χ2)值0 6320 963?0 677P值0 1590 0950 150

注：*為t值

表2兩組放療結(jié)束后療效比較
Table2Comparison of curative effect after radiotherapy between the two groups

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無變化惡化對照組3024321治療組3027210

表3兩組急性黏膜反應(yīng)對比
Table3Comparison of acute mucosal reactions between the two groups

組別例數(shù)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)對照組30004251治療組30003261

3　討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，鼻咽癌的發(fā)病率以中國的西南各省較高，如廣東、廣西、湖南等省，特別是廣東珠江三角洲和兩廣西江流域更高。早期鼻咽癌的5年生存率約為90%，而一般到醫(yī)院就診的70%～80%患者都已是中晚期，約半數(shù)以上鼻咽癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。鼻咽癌雖易有顱底、咽旁、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯，但放射治療野完全能覆蓋這些區(qū)域，治療效果好，所以，放射治療是治療鼻咽癌的首選方法[6-7]。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，三維調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)的出現(xiàn)，真正實(shí)現(xiàn)了“精確制導(dǎo)”的效果。根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小，對各個(gè)方面射野內(nèi)劑量分布進(jìn)行調(diào)整，從而在三維方向上使高劑量區(qū)完全吻合于靶區(qū)形狀，同時(shí)最大限度地降低周圍正常組織的受量[8]。但在臨床實(shí)踐中，三維適形放射治療提高了鼻咽癌患者的生存質(zhì)量，但沒有提高局部控制率[9-10]。本研究中，由于臨床靶區(qū)CTV50范圍較大而不規(guī)則，三維放療未能達(dá)到滿意的適形度，故前50 Gy的放療仍采用常規(guī)分割的方式。而CTV60和GTV體積較小且形狀相對規(guī)則，三維放療可以達(dá)到良好的適形度，可以進(jìn)行改變分割劑量的研究[11]。而前期劑量學(xué)研究顯示，在不增加分次數(shù)的情況下，后期2.5 Gy的大分割放療GTV最小劑量提高幅度達(dá)3.1 Gy[12]。而顳頜關(guān)節(jié)、腦干、脊髓平均劑量提高均不超過1.0 Gy，僅腦干的最大劑量提高達(dá)2.3 Gy[13]。本研究顯示，放療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)，兩組的治療效果一致。常規(guī)放療中對殘留病灶推量可以提高局部控制率，本研究中對照組殘留患者均進(jìn)行小野推量。治療組局部劑量已經(jīng)較高，治療組殘留患者進(jìn)行隨訪觀察，均未進(jìn)行局部推量。放療結(jié)束3個(gè)月復(fù)查，所有患者均達(dá)到CR。本研究中兩組的急性黏膜反應(yīng)無明顯差異，說明治療組并未引起更多的不良反應(yīng)。本研究中Ⅲ期和Ⅳa期患者均合并化療，其中合并同期化療的部分患者中斷放療，導(dǎo)致放療時(shí)間延長。兩組比較，放療時(shí)間延長并未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，后期大分割放療在不增加急性反應(yīng)以及不延長放療時(shí)間的情況下，能夠取得不低于常規(guī)分割的近期療效及安全性。

1劉曉清，羅偉，湯軼強(qiáng)，等.三維適形與常規(guī)二維放射治療初治鼻咽癌的配對設(shè)計(jì)隊(duì)列研究[J].癌癥，2008，27(6)：606-611.

2湯軼強(qiáng)，黃敏，葉新芊，等.三維適形放射治療鼻咽癌后程大分割的劑量學(xué)研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2009，24(3)： 99-101.

3羅偉，鄧小武，盧泰祥.早期鼻咽癌三維實(shí)行適形、常規(guī)和傳統(tǒng)外照射計(jì)劃的劑量學(xué)評(píng)價(jià)[J].癌癥，2004，23(5)：605-608.

4王安宇，朱小東，吳春華，等.鼻咽癌后程三維適形放療與常規(guī)放療方案3D-TPS劑量分布的研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20(5)：636-638.

5林少俊，陳傳本，韓露，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療230例初步結(jié)果[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，41(1)：66-70.

6Liu Y，Chen M，Zhao C，et al.Temporomandibular damage in nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy[J].Ai Zheng，2007，26(1)：64-67.

7Schneider U，Zwahlen D，Ross D，et al.Estimation of radiation induced cancer from three.dimensional dose distributions：concept of organ equivalent dose[J].Int J Radiat Oricol Biol Phys，2005，61(2)：1510-1515.

8劉俐，劉翔宇，唐新生，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療照射野設(shè)計(jì)的探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(14)：1414-1415.

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11Lee N，Mechalakos J，Purl DR，et al.Choosing an intensity·modulated radiation therapy technique in the treatment of head-and-neck cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68(5)：1299-1309.

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