李艷紅，張振香，李 平，張秋實(shí)，林蓓蕾，鄭 蔚，李俊玲，陳 穎，徐燕茹

高血壓是中年人常見的慢性疾病，高血壓的發(fā)病年齡集中在30～60歲，其中有近80%的人在40歲以后發(fā)病[1]。高血壓患者血壓成功控制的關(guān)鍵在于良好的自我管理，而自我效能是影響自我管理的最重要因素[2]。高血壓患者自我效能臨床實(shí)用價(jià)值能越高，行為的采取、維持和個(gè)人努力程度越高。本研究通過對(duì)中年高血壓患者實(shí)施增強(qiáng)自我效能干預(yù)的效果評(píng)價(jià)，以期為中年高血壓患者的管理提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1病例納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡45～59歲，確診時(shí)間>1個(gè)月，具有認(rèn)知能力，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、既往癡呆病史、有精神病病史的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：無法或不愿堅(jiān)持自我管理者、因其他疾病住院者、由于個(gè)人原因自行退出者。

1.2研究對(duì)象2010年7月—2011年4月采用方便抽樣法選取鄭州市某綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科200例經(jīng)住院治療、出院后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中年高血壓患者，按患者入院時(shí)間編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各100例。兩組患者一般人口學(xué)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3方法兩組患者在應(yīng)用常規(guī)降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，分別給予不同的干預(yù)方法。成立高血壓自我管理教育小組，由心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、兩名護(hù)理研究生組成。

1.3.1對(duì)照組由護(hù)士給予出院前常規(guī)指導(dǎo)，建立聯(lián)系方式，出院后給予定期隨訪，指導(dǎo)其按時(shí)復(fù)查。

1.3.2干預(yù)組實(shí)施自我效能干預(yù)，將增強(qiáng)自我效能的方法與實(shí)際問題相結(jié)合，制定干預(yù)方案。

1.3.2.1小組授課出院前以集中學(xué)習(xí)為主，輔以適當(dāng)?shù)膫€(gè)別指導(dǎo)。講解高血壓自我管理的意義和基本要求、自我效能增強(qiáng)策略的基本技能；高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持服藥的重要性；指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)及記錄血壓；言語勸說和支持患者采取健康的生活方式，遵醫(yī)囑服藥。對(duì)于患者在實(shí)際疾病管理中出現(xiàn)的問題和困惑給予解答，并在小組內(nèi)展開討論，小組成員相互支持，增強(qiáng)患者管理疾病的信心，強(qiáng)調(diào)患者自我管理疾病的重要性。要求根據(jù)自身問題尋找合適的解決方法，必須讓患者明白，自己才是管理自身健康問題的專家，研究者在整個(gè)教育過程中只起到傳授知識(shí)、正確引導(dǎo)和控制方向的作用以及健康教育、行為指導(dǎo)后的效果評(píng)估。

1.3.2.2發(fā)放高血壓健康教育手冊(cè)發(fā)放自編的高血壓健康教育手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋了高血壓基礎(chǔ)知識(shí)，如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓的危險(xiǎn)因素、常見并發(fā)癥等；生活方式干預(yù)，包括合理飲食、積極控制體質(zhì)量、戒煙、限酒；正確服藥；運(yùn)動(dòng)的種類與方法、注意事項(xiàng)；心理調(diào)節(jié)；常見認(rèn)識(shí)誤區(qū)等。針對(duì)每一部分內(nèi)容配合適當(dāng)?shù)膯栴}，讓患者在評(píng)估自身狀況的基礎(chǔ)上和醫(yī)護(hù)人員共同制定目標(biāo)。

1.3.2.3同伴教育請(qǐng)有高血壓自我管理成功經(jīng)驗(yàn)的患者現(xiàn)身說法，提高患者自我效能。通過示范者的直接經(jīng)驗(yàn)使其他研究對(duì)象獲得替代經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)示范者有能力且與對(duì)象身份相同時(shí)，對(duì)自我效能的提高最具效果。

1.3.2.4定期家訪、電話隨訪、短信交流出院后，研究者每周短信交流1次，鼓勵(lì)患者按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、服藥、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每2周電話隨訪1次，必要時(shí)家訪，如遇特殊情況隨時(shí)聯(lián)系，詢問研究對(duì)象的狀況和自我感覺，認(rèn)真聽取患者的反饋信息并對(duì)相關(guān)疑問進(jìn)行解答。

1.3.2.5家屬參與在整個(gè)干預(yù)過程中，始終保持與家屬的聯(lián)系，除了囑咐患者將每次分發(fā)的健康教育資料與家人共同學(xué)習(xí)外，還不定期的與家屬進(jìn)行電話聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬參與，為患者自我管理疾病提供社會(huì)支持，進(jìn)一步提高自我效能。

1.4效果評(píng)價(jià)指標(biāo)干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月末分別問卷調(diào)查自我效能、自我管理能力，同時(shí)測(cè)量血壓，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

自我效能、自我管理量表：采用美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig等[3]創(chuàng)建的《慢性病自我管理研究測(cè)量表》，該量表包括慢性病的自我管理和自我效能測(cè)量?jī)刹糠郑渲形陌嬉驯粡V泛應(yīng)用，本研究根據(jù)具體情況稍做修改后使用。經(jīng)2名心血管內(nèi)科醫(yī)師和3名護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容效度分析，量表可靠有效。

自我效能量表包括11個(gè)條目，內(nèi)容涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、用藥、監(jiān)測(cè)血壓、控制情緒等。采用1～5級(jí)評(píng)分法，各條目分?jǐn)?shù)相加的總分代表該量表的得分。分?jǐn)?shù)越高，代表患者的自我效能水平越高。預(yù)試驗(yàn)量表的信度Cronbach′s α為0.820。

自我管理量表包括3個(gè)維度：日常生活行為管理，4個(gè)條目，涉及飲食、控制體質(zhì)量、堅(jiān)持鍛煉；認(rèn)知癥狀管理，4個(gè)條目，包括情緒低落時(shí)采取轉(zhuǎn)移注意力、自我鼓勵(lì)等應(yīng)對(duì)方式；疾病管理，6個(gè)條目，包括身體不適時(shí)的處理、與家人和醫(yī)護(hù)人員的溝通等。采用1～5級(jí)評(píng)分法，各維度分?jǐn)?shù)總和為自我管理總分。得分越高代表患者的自我管理就越好。預(yù)試驗(yàn)量表的信度Cronbach′s α為0.799～0.851。

血壓達(dá)標(biāo)，指通過治療收縮壓<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓<90 mm Hg，糖尿病或腎病患者收縮壓<130 mm Hg、舒張壓<80 mm Hg[4]。

2　結(jié)果

2.1一般情況200例研究對(duì)象中，最終共有192例完成了全程的干預(yù)研究和隨訪。干預(yù)組失訪3例(1例因工作變動(dòng)、2例因合并其他疾病退出)；對(duì)照組失訪5例(2例自動(dòng)退出，3例因合并嚴(yán)重并發(fā)癥)。

2.2兩組患者干預(yù)前后的自我效能、自我管理及血壓比較干預(yù)前兩組患者自我效能得分、自我管理得分、血壓各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。干預(yù)后兩組患者的自我效能得分、自我管理得分均提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后兩組患者的收縮壓和舒張壓均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1　兩組對(duì)象一般人口學(xué)資料分布情況Table 1　Distribution of demographic data between two groups

注：*為t值，余為χ2值

表2　兩組患者干預(yù)前自我效能、自我管理及血壓比較Table 2　Comparison of self-efficacy，self-management and blood pressure between two groups before intervention

注：*為χ2值

表3　兩組患者干預(yù)后自我效能、自我管理及血壓比較Table 3　Comparison of self-efficacy，self-management and blood pressure between two groups after intervention

注：*為χ2值

3　討論

高血壓患者大多數(shù)時(shí)間是在院外進(jìn)行治療，而中年高血壓患者通常擔(dān)當(dāng)一定的社會(huì)角色，沒有時(shí)間和精力管理疾病。因此，在高血壓的防治中應(yīng)更加重視這一群體，提高患者的自我管理能力，從而更好地控制病情。自我效能是美國(guó)心理學(xué)家班杜拉在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中提出的一個(gè)核心概念，指人對(duì)成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)對(duì)某種困難情境能力的信念。自我效能在決定一個(gè)人的行為方面起著重要作用[3]。高血壓患者的自我效能水平越高，其自我管理行為越好[5-7]。因此，增強(qiáng)自我效能將有助于改善自我管理行為。本研究顯示，實(shí)施增強(qiáng)自我效能的干預(yù)措施，干預(yù)12個(gè)月后干預(yù)組自我管理各維度得分及總分均高于對(duì)照組，血壓低于對(duì)照組。說明自我效能干預(yù)能有效提高患者的自我管理能力，更好地控制病情，與金星等[8]的研究結(jié)果相似。

個(gè)體自我效能的來源主要有直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說和其他社會(huì)心理支持等方面[9]。本研究以此為理論依據(jù)，結(jié)合實(shí)際采取靈活多樣的干預(yù)方法，如開展出院前高血壓知識(shí)講座、咨詢、討論、同伴教育、出院后電話隨訪、家屬參與等活動(dòng)。不僅使患者掌握了高血壓相關(guān)知識(shí)和技能，更增強(qiáng)了患者的自我效能，使其主動(dòng)參與疾病的管理。有研究表明，護(hù)士定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行高血壓相關(guān)行為指導(dǎo)干預(yù)，給予言語勸說和心理支持，可以顯著提高患者的自我管理能力，更好地控制血壓[10-11]。Hayes等[9]研究表明，同伴的替代性經(jīng)驗(yàn)對(duì)高血壓患者也是一種良好的支持，有助于提高自我管理疾病的信心和能力，改善健康狀況。

總之，自我效能理論十分重視人的主體意識(shí)對(duì)行為的控制作用，強(qiáng)調(diào)通過調(diào)動(dòng)人的潛能進(jìn)一步達(dá)到行為改變的目標(biāo)，因此特別適合于高血壓等需要終生管理、并涉及生物-心理-社會(huì)等多方面問題的疾病。本研究結(jié)果表明，在降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施增強(qiáng)自我效能干預(yù)能有效提高患者的自我管理能力，能更好地控制血壓，值得推廣。

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