洪建軍，路麗蘋，金曉萍

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病[1]，除規(guī)范治療外，更重要的是肺結(jié)核患者的規(guī)范管理，提高患者的服藥依從性對提高患者治愈率、降低耐藥率及復(fù)發(fā)率具有重要意義。我國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南指出，對結(jié)核患者的治療管理應(yīng)“以醫(yī)務(wù)人員為主，對肺結(jié)核患者開展直接面視下服藥，提高患者治療依從性，確保患者做到全程規(guī)律服藥”[1]，但這一管理模式在社區(qū)執(zhí)行起來有較大的難度，一定程度上影響了患者的治療依從性[2]。上海市松江區(qū)自2009年開展以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式，取得良好成效，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象根據(jù)松江區(qū)年鑒[3-4]和國家疾病監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)及結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報系統(tǒng)，收集松江區(qū)2006年和2009年新登記的活動性肺結(jié)核患者的基本信息、治療轉(zhuǎn)歸情況、治療管理模式、治療依從性等資料。

1.1.1對照組以2006年新登記的活動性肺結(jié)核患者415例為對照組，其中本地戶籍患者179例，新登記率為34.28/10萬，結(jié)核桿菌陽性新登記率為14.75/10萬；非本地戶籍患者236例，新登記率為33.97/10萬，結(jié)核桿菌陽性新登記率為17.27/10萬。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者54例(本地戶籍3例，非本地戶籍51例)，最終共納入361例，采取家庭督導(dǎo)治療管理模式。

1.1.2觀察組以2009年新登記的活動性肺結(jié)核患者460例為觀察組，其中本地戶籍患者144例，新登記率為25.74/10萬，結(jié)核桿菌陽性新登記率為12.8/10萬；非地本戶籍患者316例，新登記率為32.96/10萬，結(jié)核桿菌陽性新登記率15.2/10萬。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者22例(本地戶籍8例，非本地戶籍14例)，最終共納入438例。根據(jù)患者需求和各個鎮(zhèn)/街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配置及管理條件，采取家庭督導(dǎo)治療管理模式者263例(占60.1%)，團(tuán)隊管理模式者69例(占15.7%)，送藥上門管理模式者49例(占11.2%)，智能化電子藥盒管理模式者33例(占7.5%)，社區(qū)服藥點服藥模式者24例(占5.5%)。

1.2方法

1.2.1家庭督導(dǎo)治療管理模式統(tǒng)一編寫家庭督導(dǎo)員培訓(xùn)教材及患者自我管理手冊，由社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)生對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)，由家庭督導(dǎo)員對患者實施直接面視下的督導(dǎo)管理，記錄患者服藥情況，同時由社區(qū)定期組織患者學(xué)習(xí)自我管理手冊，提高患者自我管理的能力。由于家庭督導(dǎo)員在很大程度上影響著肺結(jié)核患者的治療依從性，因此，加強(qiáng)家庭督導(dǎo)員結(jié)核病相關(guān)知識的培訓(xùn)至關(guān)重要[5]。

1.2.2團(tuán)隊管理模式現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在開展社區(qū)團(tuán)隊式服務(wù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防醫(yī)生等組成的團(tuán)隊分片負(fù)責(zé)醫(yī)療、預(yù)防等工作，將肺結(jié)核的治療管理工作也納入到團(tuán)隊醫(yī)療服務(wù)中，由團(tuán)隊至少每周1次對患者服藥情況進(jìn)行督導(dǎo)和訪視，囑患者按時復(fù)查，結(jié)核病防治醫(yī)生負(fù)責(zé)質(zhì)控。

1.2.3送藥上門管理模式將患者的服藥管理落實給鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)村醫(yī)生在全療程或強(qiáng)化期每天按時到患者家送藥，面視患者服藥，詳細(xì)記錄患者服藥情況及不良反應(yīng)，督促患者按時去定點醫(yī)院復(fù)查。

1.2.4智能化電子藥盒模式為患者免費提供高科技的智能化電子藥盒，督促患者按時服藥，社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)生培訓(xùn)患者正確使用藥盒定時服藥，并按照化療方案排藥，定期對智能化電子藥盒采集的服藥信息進(jìn)行分析、存檔。智能化電子藥盒可與電腦連接，具有以下功能：(1)每天按時鬧鐘提醒患者吃藥；(2)每次打開時自動記錄時間；(3)統(tǒng)計每月按時打開的頻率；(4)自動生成打印報表。智能化電子藥盒確保了患者的規(guī)律服藥，同時也保護(hù)了患者的隱私。

1.2.5社區(qū)服藥點服藥模式在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)在小區(qū)里的醫(yī)療服務(wù)站建立肺結(jié)核患者服藥點，配備飲水機(jī)、茶杯、儲藥箱等，醫(yī)生與患者商定服藥時間，患者全療程或強(qiáng)化期按時到服藥點在醫(yī)生面視下服藥，醫(yī)生詳細(xì)記錄患者服藥情況。

1.3觀察指標(biāo)(1)按時復(fù)查率，即實際復(fù)查次數(shù)/應(yīng)復(fù)查次數(shù)×100%；(2)規(guī)律服藥率，指實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的百分比，強(qiáng)化期和全療程均達(dá)90%及以上[6]；(3)治療成功率，指治療成功的患者占全部患者的百分比，治療成功的患者包括治愈的涂陽患者與完成療程的涂陰患者[7]。同時比較本地戶籍患者與非本地戶籍患者間的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1按時復(fù)查率對照組按時復(fù)查率為88.1%(318/361)，觀察組為96.1%(421/438)，兩組按時復(fù)查率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.37，P<0.01)。對照組本地戶籍患者按時復(fù)查率為89.8%(158/176)，非本地戶籍患者為86.5%(160/185)，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.928，P=0.335)。觀察組本地戶籍患者按時復(fù)查率為99.26%(135/136)，非本地戶籍患者為94.7%(286/302)，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.793，P=0.029)。

2.2規(guī)律服藥率對照組規(guī)律服藥率為86.7%(313/361)，觀察組為95.9%(420/438)，兩組規(guī)律服藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.04，P<0.01)。對照組本地戶籍患者規(guī)律服藥率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者規(guī)律服藥率為99.3%(135/136)，非本地戶籍患者為94.4%(285/302)，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.699，P=0.017)。

2.3治療成功率對照組治療成功率為86.7%(313/361)，觀察組為96.6%(423/438)，兩組治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.55，P<0.01)。對照組本地戶籍患者治療成功率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者治療成功率為97.8%(133/136)，非本地戶籍患者為96.0%(290/302)，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.886，P=0.347)。

2.4觀察組不同管理模式下觀察指標(biāo)比較觀察組不同管理模式下按時復(fù)查率、規(guī)律服藥率及治療成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1觀察組不同管理模式下觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕
Table1Comparison of the observation indexes in the observation group undergoing different management modes

模式例數(shù)按時復(fù)查率規(guī)律服藥率治療成功率家庭督導(dǎo)治療管理模式263250(97 0)252(95 8)251(95 4)團(tuán)隊管理模式6966(95 7)63(95 5)68(98 6)送藥上門管理模式4949(100 0)49(100 0)49(100 0)智能化電子藥盒模式3332(97 0)32(97 0)32(97 0)社區(qū)服藥點服藥模式2424(100 0)24(100 0)23(95 8)χ2值2 8182 3652 148P值0 5340 6050 674

3　討論

結(jié)核病患者管理模式的選擇與當(dāng)?shù)氐囊咔?、?jīng)濟(jì)、結(jié)核病防治規(guī)劃及醫(yī)療衛(wèi)生體系的覆蓋程度相關(guān)[8]，目前各國采取的結(jié)核病患者管理模式多種多樣：美國等發(fā)達(dá)國家主要實施以住院治療為基礎(chǔ)的管理模式[9]；我國主要實施在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)視下的短程化療(DOTS)管理模式，而上海市以家庭督導(dǎo)治療管理模式為主，形式相對單一，不利于肺結(jié)核患者的有效和規(guī)范化管理，進(jìn)一步完善治療與關(guān)懷相結(jié)合的多樣化肺結(jié)核患者管理模式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，對照組由于部分患者找不到合適的家庭督導(dǎo)成員或非本地戶籍患者拒絕家訪，按時復(fù)查率、規(guī)律服藥率及治療成功率均明顯低于觀察組，且觀察組中本地戶籍患者按時復(fù)查率和規(guī)律服藥率均高于非本地戶籍患者。表明開展以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式，不斷探索實施多種結(jié)核病治療管理模式，通過家庭督導(dǎo)治療、團(tuán)隊管理、送藥上門、智能化電子藥盒及社區(qū)服藥點服藥等人性化管理模式可提高肺結(jié)核患者治療依從性及治療成功率，有利于肺結(jié)核患者的有效和規(guī)范化管理。

因此，對于肺結(jié)核患者的管理，應(yīng)在DOTS管理模式大框架和原則下，以患者為中心，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，根據(jù)患者個體情況和具體條件，堅持以人為本，注重人文關(guān)懷，提倡人性化管理，以患者需求為基礎(chǔ)，采取綜合治療管理模式并給予相關(guān)的政策支持。筆者在實際工作中發(fā)現(xiàn)，本地戶籍患者中較年輕者常不希望醫(yī)務(wù)人員上門家訪，但其有一定文化基礎(chǔ)且家人迫切希望患者早日康復(fù)，采用智能化電子藥盒和家庭督導(dǎo)治療管理符合患者需求；老年患者行動不便采用送藥上門和團(tuán)隊管理為患者提供了極大的便利；居住在城鎮(zhèn)小區(qū)的患者到社區(qū)服藥點服藥符合DOTS管理模式原則，但方式更加靈活，更有利于非本地戶籍患者及流動人口患者的管理。

總之，肺結(jié)核的防治工作任重而道遠(yuǎn)，患者的規(guī)范管理更是重中之重，采取以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式可提高患者治療依從性及治療成功率，有利于患者的有效和規(guī)范化管理。針對我國人口眾多、流動量大等特點，有待繼續(xù)深入研究，探索更加科學(xué)、有效的肺結(jié)核綜合治療管理模式。

志謝：感謝上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科梅建主任的大力指導(dǎo)。

1肖東樓，趙明剛，王宇.中國結(jié)核病負(fù)責(zé)規(guī)劃實施工作指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

2劉曉俊，張培，徐勇宜，等.宜昌市肺結(jié)核患者基層督導(dǎo)管理模式研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12(7)：831-833.

3上海市松江區(qū)統(tǒng)計局，國家統(tǒng)計局松江調(diào)查隊.松江統(tǒng)計年鑒[M].2006：41-43.

4上海市松江區(qū)統(tǒng)計局，國家統(tǒng)計局松江調(diào)查隊.松江統(tǒng)計年鑒[M].2009：40-46.

5王耶盈，何朝陽，李武，等.家庭督導(dǎo)員影響新發(fā)肺結(jié)核患者治療依從性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(21)：38-39.

6李雪，姜世聞.我國流動人口結(jié)核病控制狀況與對策[J].中國防癆雜志，2009，31(10)：561-562.

7龍治任，許琳，高小嬌，等.云南省涂陽肺結(jié)核患者治療效果的影響因素分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，(9)：70-73.

8王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多藥結(jié)核病患者管理模式的系統(tǒng)綜述[J].中國防癆雜志，2012，34(9)：596-600.

9Munsiff SS，Ahuja SD，Li J，et al.Public-private collaboration for multidrug-resistant tuberculosis control in New York city[J].Int Tuberc Lung Dis，2006，10(6)：639-648.