石 軍

近年來手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)在全國各地流行，其中少數(shù)病例以心肺衰竭起病，病情進(jìn)展迅速，搶救成功率極低。為了解不同類型HFMD患兒心功能改變的情況，本研究對臨沂市人民醫(yī)院兒科重癥病房收治的HFMD患兒進(jìn)行心功能測定，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)HFMD的診斷依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)》[1]。HFMD合并腦干腦炎的診斷參考文獻(xiàn)[2]。 HFMD合并肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣促、呼吸窘迫、心動過速、肺部啰音、吐粉紅色泡沫或血性痰或氣管插管時有血性痰涌出。

1.2一般資料選取2009年3—9月臨沂市人民醫(yī)院兒科收治的HFMD患兒78例為研究對象，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：(1)HFMD組25例，其中男12例，女13例；年齡10個月～2歲。(2)腦干腦炎組20例，其中男9例，女11例；年齡9個月～2.5歲。(3)肺出血組19例，其中男11例，女8例；年齡11個月～2.5歲；其中9例入院時即已發(fā)生，10例入院后9～72 h發(fā)生。(4)恢復(fù)組14例，其中男8例，女6例；年齡10個月～2歲；為腦干腦炎HFMD和肺出血HFMD治療后病情穩(wěn)定的患兒。另選取正常嬰幼兒20例作為正常組，其中男11例，女9例；年齡6個月～2歲。5組性別和年齡具有均衡性。

1.3檢查方法超聲心動圖檢查均在床邊進(jìn)行。所用儀器為ALK-超7超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。受檢者取仰臥位或左側(cè)臥位，充分暴露心前區(qū)。于左室長軸切面測量左室內(nèi)徑(LVD)、右室內(nèi)徑(RVD)、左房內(nèi)徑(LA)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、主動脈內(nèi)徑(AO)及肺動脈內(nèi)徑(PA)，取樣容積置于主動脈瓣環(huán)水平，調(diào)整取樣容積盡量使聲束、血流平行，測量主動脈內(nèi)徑(D)及流速時間積分(VTI)。同步描記心電圖，機(jī)裝電腦自動計算心率(HR)。所有參數(shù)連測5次平均后計算下列指標(biāo)：每搏輸出量(SV，ml)=π(D/2)2×VTI，心排出量(CO，L/min)=HR×SV，心臟指數(shù)(CI,L·min-1·m-2)=CO/體表面積。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸患兒均給予利巴韋林抗感染以及退熱、維持水電平衡等對癥處理。有神經(jīng)系統(tǒng)受累者給予甘露醇、甲潑尼松龍、丙種球蛋白。心電圖、心肌酶提示心肌損傷者給予大劑量維生素C、1,6-二磷酸果糖營養(yǎng)心肌，循環(huán)不良者謹(jǐn)慎擴(kuò)容，持續(xù)心動過速者給予輸液泵維持靜脈滴注米力農(nóng)，首劑為50 μg/ kg，維持量為0.25～0.50 μg·kg-1·min-1，血壓低者同時輸液泵維持靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺5～10 μg·kg-1·min-1。肺出血者給予小潮氣量高呼吸末正壓(PEEP)機(jī)械通氣，根據(jù)病情PEEP設(shè)定為4～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓(PIP)10～20 cm H2O，潮氣量6～8 ml/kg。

2　結(jié)果

2.1正常組與HFMD患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較正常組、HFMD組、腦干腦炎組、肺出血組及恢復(fù)組LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　正常組及HFMD患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較Table 1　Comparison of two-dimensional echocardiographic measurements in normal control and HFMD patients

注：LVD=左室內(nèi)徑，RVD=右室內(nèi)徑，LA=左房內(nèi)徑，LVPWT=左室后壁厚度，IVST=室間隔厚度，AO=主動脈內(nèi)徑，PA=肺動脈內(nèi)徑

2.2正常組和HFMD患兒心功能指標(biāo)比較正常組、HFMD組、腦干腦炎組、肺出血組及恢復(fù)組HR、SV、CO、CI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中肺出血組上述指標(biāo)與正常組、HFMD組、腦干腦炎組、恢復(fù)組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3肺出血組患兒CI與預(yù)后的關(guān)系經(jīng)治療，HFMD組、腦干腦炎組和恢復(fù)組患兒全部治愈，肺出血組死亡7例，治愈12例。肺出血組死亡患兒CI為(2.03±0.28)L·min-1·m-2，存活患兒為(2.45± 0.27)L·min-1·m-2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.1910，P<0.05)。

2.4HFMD患兒不同類型與CI降低率的關(guān)系以CI低于參考值的下限2.5 L·min-1·m-2為準(zhǔn)，HFMD患兒不同類型與CI降低率間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001，見表3)。

組別例數(shù)HR(次/min)SV(ml)CO(L/min)CI(L·min-1·m-2)正常組20102±5?15 46±1 71?1 56±0 12?2 95±0 14?HFMD組25102±4?15 80±1 85?1 59±0 15?2 91±0 18?腦干腦炎組20100±3?16 17±1 08?1 60±0 08?2 96±0 19?肺出血組19147±14　　8 08±1 28　　1 18±0 19　2 30±0 34　恢復(fù)組14111±20?15 45±1 69?1 54±0 13?3 00±0 26?F值64 549129 50422 02418 428P值0 0000 0000 0000 000

注：與肺出血組比較，*P<0.05；HR=心率，SV=每搏輸出量，CO=心排血量，CI=心臟指數(shù)

表3　HFMD患兒不同類型與CI降低率的關(guān)系Table 3　CI reduction rate in different groups of HFMD infants

3　討論

國內(nèi)外許多研究都證實，HFMD心肺衰竭期存在心功能異常[3-5]。Fu等[3]發(fā)現(xiàn)HFMD合并肺水腫患兒多有左心功能異常，與無肺水腫組比較，其射血分?jǐn)?shù)降低，HR顯著增快。本研究發(fā)現(xiàn)，和正常組、HFMD組、腦干腦炎組及恢復(fù)期組比較，肺出血組HR顯著增快，SV、CO、CI明顯降低，再次證明肺出血患兒的確存在左心功能的異常，此點與既往報道一致[4]。

重癥HFMD出現(xiàn)心功能異常的機(jī)制尚未完全清楚。雖然部分患兒存在心肌酶的異常和心電圖異常，但本研究及以往的報道均發(fā)現(xiàn)患兒心臟的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范圍[6]，尸檢心臟未見炎癥及壞死性改變[7-8]；甚至HFMD并發(fā)腦干腦炎的患兒均無CO的變化只在出現(xiàn)肺水腫或肺出血時才顯現(xiàn)CO降低，隨著患兒肺水腫或肺出血的緩解，所伴發(fā)的心功能改變也逐漸恢復(fù)正常。這種可逆的、一過性的與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常相伴隨的變化過程提示，HFMD患兒的心功能損傷并不是病毒直接損害的結(jié)果，而是繼發(fā)于某種劇烈的血流動力學(xué)改變。這種急驟的病理生理變化，雖能使心功能降低，但尚不至于在短時間內(nèi)引起明顯的心臟形態(tài)學(xué)改變。導(dǎo)致CO降低的原因可能是腦干受損后導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺短時間內(nèi)大量釋放，即所謂的“兒茶酚胺風(fēng)暴”，通過細(xì)胞凋亡等機(jī)制損傷心肌細(xì)胞，造成心肌損害。有學(xué)者不但尸解發(fā)現(xiàn)重癥HFMD患兒心內(nèi)膜神經(jīng)末梢周圍出現(xiàn)凝固性肌溶解、肌原纖維變性等兒茶酚胺毒性的改變[9]，而且有人利用貓成功建立了去甲腎上腺素心臟中毒模型，與腦干腦炎并心力衰竭患兒比較，二者心臟標(biāo)本顯示類似的病理改變[10]。還應(yīng)指出，交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)興奮，腎上腺素及其他應(yīng)激激素的大量分泌，造成外周血管持續(xù)收縮使體循環(huán)阻力增加，左室射血負(fù)荷增大，HR過快導(dǎo)致的心室充盈減少也是造成患兒CO減少的原因。

心肺衰竭期是HFMD的急危重期，病情進(jìn)展迅速，危及生命，尤其進(jìn)入低血壓期，患兒出現(xiàn)休克綜合征，病死率極高[11]。雖然肺水腫或肺出血是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因,但不少研究證實，急性心功能不全在決定患兒預(yù)后方面具有舉足輕重的地位[3]。許多肺水腫或肺出血的患兒伴有急性心功能不全，早期識別心力衰竭，積極治療可改善患兒的預(yù)后。Huang等[5]曾報道2例典型HFMD合并休克綜合征的患兒，超聲心動圖檢查均顯示明顯的左室射血分?jǐn)?shù)減低，并發(fā)現(xiàn)血壓下降與左心室功能惡化相伴隨,提示急性左心功能紊亂可能是導(dǎo)致患兒迅速死亡的重要原因。本研究通過二維及多普勒超聲測量發(fā)現(xiàn)，19例肺出血患兒中有13例CI低于2.5 L·min-1·m-2，7例死亡的CI較12例存活的明顯降低，再一次印證了急性心功能障礙與患兒預(yù)后的密切關(guān)系。有研究表明，把治療重點僅放在肺水腫、肺出血上，并不能降低致死性HFMD患兒的病死率，治療的關(guān)鍵在于解決由腦干腦炎所引發(fā)的急性左心功能紊亂所致的泵衰竭，尤其是減輕心臟的前后負(fù)荷[12]。值得注意的是，對重癥HFMD患兒所伴發(fā)的低血壓及心功能不全采取何種措施進(jìn)行干預(yù)治療有必要進(jìn)一步商榷，目前普遍采用的多巴胺及多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物，顯然與上述的有關(guān)HFMD心功能不全的發(fā)病機(jī)制相左，過多應(yīng)用此類藥物難免加重已經(jīng)存在的心功能紊亂。因為一味地應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺等正性肌力藥物來暫時緩解癥狀，可能會增加心肌的耗氧量從而加重心肌的損害。鄒映雪等[12]應(yīng)用硝普鈉治療HFMD所伴發(fā)的低血壓取得了良好效果，值得臨床進(jìn)一步觀察探討。

重癥HFMD合并肺出血患兒存在一過性、可逆性的心功能障礙，在關(guān)注肺水腫和肺出血的治療同時，積極改善患兒的心臟功能是提高患兒存活率的關(guān)鍵。利用二維及多普勒超聲測定CO，能對患兒心功能動態(tài)觀察，為及時干預(yù)治療及防止病情迅速惡化提供依據(jù)。

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