張 博，蘇俊平，陳云霞，李 杰，崔國忠，戴殿祿

碘是人體所必需的一種微量元素，對維持各器官系統(tǒng)正常的代謝、生長和發(fā)育成熟起著重要的作用。碘是影響甲狀腺疾病的重要環(huán)境因素，但碘攝入過量可引起甲狀腺腫。于志恒等[1]報道水碘、尿碘水平和甲狀腺腫患病呈“U ”字形關(guān)系，當(dāng)尿碘<50.0 μg/L或>500.0 μg/L時，甲狀腺腫患病率升高。河北省渤海灣為國內(nèi)外公認(rèn)的水源性高碘地區(qū)，為明確高碘對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)甲)患者自身免疫功能的影響，本研究通過測定河北省滄州地區(qū)結(jié)甲患者的甲狀腺自身抗體及甲狀腺球蛋白(TG)水平，探討不同碘攝入量與結(jié)甲患者自身免疫的關(guān)系，從而分析碘在結(jié)甲患者發(fā)病機(jī)制中的作用。

1　資料與方法

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)(l)頸部可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，甲狀腺超聲檢查顯示1 cm≤結(jié)節(jié)直徑<3 cm，表面光滑，邊界清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)無沙礫樣鈣化及血流信號；(2)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)水平均正常；(3)甲狀腺細(xì)針穿刺病理提示結(jié)甲；(4)無肝、腎疾病及其他自身免疫系統(tǒng)疾病，無妊娠或未哺乳。

1.2一般資料選取2009年9月—2010年9月就診于我院的居住于滄州地區(qū)的結(jié)甲患者70例，均符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男21例，女49例；年齡20～56歲，平均(38.3±10.2)歲。根據(jù)尿碘水平(參考值182.0～832.7 μg/L，中位數(shù)487.8 μg/L)將患者分為兩組：尿碘≥487.8 μg/L者為結(jié)甲Ⅰ組(32例)，尿碘<487.8 μg/L者為結(jié)甲Ⅱ組(38例)。結(jié)甲Ⅰ組中，男7例，女25例；平均年齡(36.5±10.4)歲。結(jié)甲Ⅱ組中，男14例，女24例；平均年齡(40.1±10.2)歲。另外選取同期在我院體檢中心體檢的健康者49例為對照組，其中男12例，女37例；年齡13～68歲，平均(41.3±15.4)歲。3組受檢者均未接受抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療，且3組受檢者的性別構(gòu)成(χ2=2.378)及年齡(F=0.193)間有可比性(P>0.05)。

1.3方法采用德國ROCHE公司的全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(COBAS E-411)測定3組受檢者的FT4、FT3、TSH、TG、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平。比較3組受檢者上述6項觀察指標(biāo)。

2　結(jié)果

2.13組受檢者尿碘水平比較結(jié)甲Ⅰ組、結(jié)甲Ⅱ組、對照組受檢者尿碘水平分別為(623.4±96.1)、(332.8±90.7)、(445.3±68.0)μg/L，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=53.28，P<0.01)。

2.23組受檢者觀察指標(biāo)比較3組受檢者FT3、FT4、TSH、TG水平及TPOAb、TGAb陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中結(jié)甲Ⅰ組患者FT3、FT4、TSH水平及TPOAb、TGAb陽性率與結(jié)甲Ⅱ組及對照組比較，TG水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)甲Ⅱ組患者FT3、FT4、TG水平與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1　3組受檢者各項觀察指標(biāo)比較Table 1　Comparison of the observed indicators among three groups

注：FT3=游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺素，TG=甲狀腺球蛋白，TPOAb=甲狀腺過氧化物酶抗體，TGAb=甲狀腺球蛋白抗體；與對照組比較，*P<0.01，△P<0.05，與結(jié)甲Ⅱ組比較，▲P<0.01，☆P<0.05；★為χ2值

2.3結(jié)甲患者各項觀察指標(biāo)間的相關(guān)分析相關(guān)分析顯示，TGAb與TPOAb呈直線正相關(guān)(r=0.526，P<0.01)；TG與TPOAb、TGAb均呈直線正相關(guān)(r值分別為0.420和0.262，P<0.05)；TGAb、TPOAb與尿碘水平無直線相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.186和0.224，P>0.05)。

3　討論

碘化食鹽是我國防治碘缺乏性疾病的一項重要措施。經(jīng)過多年努力，地方性甲狀腺疾病的防治工作取得了很大的成績。但流行病學(xué)調(diào)查研究認(rèn)為碘攝入過多可誘發(fā)各種甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展[2]。近年來各地先后發(fā)現(xiàn)了水源性高碘甲狀腺腫[3]，顯示高尿碘與甲狀腺腫高發(fā)生率并存。2009年肖天梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的尿碘中位數(shù)顯著高于甲狀腺功能正常組，且隨著尿碘水平的增加甲狀腺結(jié)節(jié)所占的百分比增加，說明碘攝入量過高與甲狀腺結(jié)節(jié)呈正相關(guān)性，但其機(jī)制目前尚不完全清楚。由于腎臟是碘的主要排泄器官，因此碘的營養(yǎng)狀況可以用尿碘排泄量來表示[4]。

河北省滄州地區(qū)為水源性高碘地區(qū)，水碘中位數(shù)為417.77 μg/L[5]，尿碘中位數(shù)為432.86 μg/L[6]。本研究依據(jù)本組患者尿碘中位數(shù)將結(jié)甲患者分為高尿碘患者及低尿碘患者，分析不同碘攝入量對結(jié)甲患者自身免疫因素的影響。結(jié)果顯示，高尿碘者FT3、FT4水平顯著低于健康者及低尿碘者，TSH水平及TPOAb、TGAb陽性率均顯著高于健康者及低尿碘者，TG水平還顯著高于健康者；此外，低尿碘者FT3、FT4水平亦顯著低于健康者。說明碘攝入量的不同對患者甲狀腺功能、自身免疫等均產(chǎn)生了一定程度的影響，甲狀腺激素水平降低可能是部分橋本病的起始階段或代償期，其原因可能為持續(xù)的高碘狀態(tài)抑制甲狀腺激素的合成[7-8]，即高碘結(jié)甲者更易發(fā)生甲狀腺功能減退(甲減)。Kubota等[9]對以多發(fā)性甲狀腺囊腫為特點(diǎn)的結(jié)甲行病理檢查，提示免疫損傷毛囊減少濾泡細(xì)胞的總數(shù)可能是造成甲狀腺功能低下的原因。本組高碘結(jié)甲患者TPOAb、TGAb陽性率均顯著高于低碘結(jié)甲及健康者，陳彬等[2]研究亦表明雖其抗體水平僅稍高于參考值，仍提示碘可通過增強(qiáng)自身免疫反應(yīng)在高碘性甲狀腺腫的形成中起一定作用。過多的碘攝入(尿碘>300 μg/L) 會對人體健康造成不良影響，尤其值得注意的是碘攝入與甲狀腺癌的關(guān)系[10]。TG由正常甲狀腺組織甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成，甲狀腺癌破壞甲狀腺組織可釋放TG入血液，另外腫瘤本身也產(chǎn)生TG。良惡性腫塊都會損壞甲狀腺組織的正常生理和解剖結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致血TG水平升高，尤以惡性腫塊為著。有研究顯示，甲狀腺癌組TG水平、TGAb陽性率明顯高于結(jié)甲組[11]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)甲患者TG與TPOAb、TGAb呈直線正相關(guān)，高碘結(jié)甲患者TG水平顯著高于健康者，提示高碘結(jié)甲患者自身免疫增強(qiáng)。但高碘攝入是否能促發(fā)結(jié)甲患者發(fā)生甲狀腺癌的概率升高尚需進(jìn)一步研究。

總之，食鹽碘化應(yīng)因地制宜，高碘攝入可增強(qiáng)患者的自身免疫功能，從而導(dǎo)致患者啟動炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答，導(dǎo)致患者自身免疫相關(guān)性甲狀腺病發(fā)病率尤其是甲減發(fā)病率增加，應(yīng)限制水源性高碘地區(qū)人群的攝碘量。

1于志恒，朱惠民，陳崇義，等.高碘地方性甲狀腺腫研究進(jìn)展(之一)[J].中國地方病學(xué)雜志，1999，18(4)：301-304.

2陳彬，呂肖鋒，張星光，等.食鹽碘化狀態(tài)下甲狀腺疾病相關(guān)因素的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(15)：1637-1638.

3唐肇昶，姜祥坤，梁偉，等.聊城市水源性高碘地區(qū)分布與居民碘營養(yǎng)調(diào)查[J].中國地方病雜志，2006，25(6)：683-685.

4肖天梅，李樂愚，林澤宏.不同水平碘攝入量對甲狀腺疾病的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，12(29)：23-24.

5馬東瑞，周榮華，賈麗輝.河北平原水源性高碘地區(qū)分布調(diào)查[J].中國地方病防治雜志，2006，21(4)：237-238.

6高永海，祁業(yè)敏，溫松臣.滄州市水源性高碘病情監(jiān)測報告[J].中國地方病防治雜志，2009，24(3)：217-218.

7武正炎，沈美萍.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11(11)：483-485.

8丁正強(qiáng)，袁超，殷鍇，等.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥后早晚發(fā)甲狀腺功能減退癥的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2382.

9Kubota S，Hirokawa M，Takamura Y，et al.Pathologic features of polycystic thyroid disease：comparison with benign nodular goiter[J].Endocrine Journal，2011，58(9)：783-788.

10郭曉尉，秦啟亮，王曉明，等.高碘地區(qū)防治監(jiān)測指標(biāo)優(yōu)化研究[J].中國地方病防治雜志，2007，22(4)：247-250.

11曹學(xué)民，王文艷.甲狀腺球蛋白及抗體測定對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌的鑒別診斷意義[J].中國地方病防治雜志，2011，26(1)：78-79.