高建軍，韓瑞發(fā)

2008年全球新發(fā)前列腺癌患者90萬，前列腺癌已成為嚴(yán)重威脅男性健康的第二大惡性腫瘤[1]。前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為穿刺活檢，目前是否對可疑患者進(jìn)行穿刺活檢，主要依賴于直腸指檢和血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)的檢測結(jié)果。但血清PSA水平受很多其他因素的影響，如前列腺肥大、急性前列腺炎等都可能導(dǎo)致血清PSA上升。同時(shí)直腸指檢結(jié)果判斷缺乏一定的客觀標(biāo)準(zhǔn)，存在個(gè)人主觀性[2]。根據(jù)直腸指檢和血清PSA的檢測結(jié)果對前列腺癌可疑患者進(jìn)行穿刺活檢的敏感度和特異度不高。近年來，有研究顯示尿液前列腺癌基因3(prostate cancer gene 3，PCA3)水平在前列腺癌患者血清中顯著升高，PCA3與PSA聯(lián)合檢測可顯著提高診斷前列腺癌的敏感度和特異度，但各研究結(jié)果間存在一定的差異[3-5]。因此本研究采用Meta分析的方法對尿液PCA3檢測在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，以期為前列腺癌的臨床診療工作提供參考。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隊(duì)列研究或病例對照研究；(2)研究對象為懷疑前列腺癌者，血清PSA水平超出參考值4.0 μg/L，無年齡、種族限制；(3)診斷試驗(yàn)：尿液PCA3檢測；(4)確診標(biāo)準(zhǔn)：前列腺穿刺活檢病理學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)案報(bào)道等非隊(duì)列或病例對照研究；(2)診斷試驗(yàn)為檢測血液等非尿液PCA3基因；(3)原始研究未能提供有效的數(shù)據(jù)(真陽性、假陽性、假陰性和真陰性)進(jìn)行合并；(4)重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)。

1.2檢索策略以 “prostatic neoplasm”、“prostate-specific antigen”、“antigens，neoplasm”、“sensitivity and specificity”、“predictive value of tests”為主題詞(MeSH)，以“upm3”、“pca3”、“dd3”、“prostate cancer antigen 3”為自由詞，檢索PubMed (1966年1月—2010年10月)、Cochrane Library(2010年第3期)。以“前列腺癌”、“前列腺癌基因3”檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1994年3月—2010年10月)，檢索方法參考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》制定的檢索策略。為盡量避免漏查文獻(xiàn)，對入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，以便發(fā)現(xiàn)可能合格的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取由兩名評價(jià)者獨(dú)立按照預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，如意見不一致，通過協(xié)商解決或與第三者討論解決。提取資料包括：作者、發(fā)表時(shí)間、國家、確診標(biāo)準(zhǔn)、納入樣本例數(shù)、真陽性(true positive)、假陽性(false positive)、假陰性(false negative)、真陰性(true negative)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)根據(jù)Cochran系統(tǒng)評價(jià)手冊中診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。對于手冊中11條標(biāo)準(zhǔn)，如果入選文獻(xiàn)中明確滿足則為“Yes”；不清楚則為“Unclear”；不滿足則為“No”。對每一篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)采取雙人平行評價(jià)的方法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Meta-disc 1.4和STATA 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q統(tǒng)計(jì)量的I2檢驗(yàn)，I2<50%認(rèn)為各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式(fixed effect model)進(jìn)行合并；I2≥50%認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomized effect model)進(jìn)行合并。用Meta-disc 1.4軟件分別合并診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比，用STATA 11.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制合并后的受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Egger線性回歸法對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價(jià)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)441篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除399篇，初步納入文獻(xiàn)42篇；進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入要求的文獻(xiàn)31篇，最終納入該Meta分析的文獻(xiàn)11篇[3-13](見圖1)，共2 694例受試者(見表1)。

根據(jù)Cochrane提出的診斷試驗(yàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的11項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，由圖2中可以看出，大部分研究為低到中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。

2.2Meta分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(敏感度：χ2=43.64，P=0.0000；特異度：χ2=44.11，P=0.0000；陽性似然比：χ2=28.01，P=0.0018；陰性似然比：χ2=24.39，P=0.0066)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，尿液PCA3檢測診斷前列腺癌敏感度和特異度分別為61%〔95%CI(58%，64%)〕和72%〔95%CI(70%，74%)〕(見圖3、4)；診斷陽性似然比、陰性似然比分別為2.23〔95%CI(1.88，2.66)〕和0.54〔95%CI(0.46，0.62)〕(見圖5、6)；合并后的ROC曲線下面積為0.73〔95%CI(0.69，0.77)，見圖7〕。

2.3發(fā)表偏倚以診斷比值比(diagnosis odds ratio，DOR)為縱坐標(biāo)，樣本量估計(jì)的倒數(shù)1/root(ESS)為橫坐標(biāo)繪制漏斗圖，線性回歸法檢驗(yàn)漏斗圖的對稱性，評估發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示回歸系數(shù)(coef)為11.74，t=1.21，P=0.22，提示不存在發(fā)表偏倚。

圖1　文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1　Flowchart of information retrieval

表1　納入研究的基本特征Table 1　The general characteristic of included studies

注：PSA=前列腺特異抗原，PCA3=前列腺癌基因3，NA=未報(bào)道

圖3　診斷試驗(yàn)敏感度的森林圖Figure 3　Forest plot of sensitivity

圖4　診斷試驗(yàn)特異度的森林圖Figure 4　Forest plot of specificity

圖5　診斷試驗(yàn)陽性似然比的森林圖Figure 5　Forest plot of positive like liood ratio

圖6　診斷試驗(yàn)陰性似然比的森林圖Figure 6　Forest plot of negative likelihood ratio

注：+表示低偏倚，？表示中度偏倚，-表示高度偏倚
圖2納入研究的質(zhì)量評價(jià)
Figure2Quality of included studies

圖7　診斷試驗(yàn)ROC曲線下面積Figure 7　The AUC of ROC curve for diagnosis of prostate cancer

3　討論

前列腺癌的發(fā)病率存在顯著的地區(qū)差異，在歐美等發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率較高，2008年新發(fā)病例為648 400例，占全部惡性腫瘤的14%，為惡性腫瘤的第一位；而在發(fā)展中國家其發(fā)病率較低[1]。在我國前列腺癌的整體發(fā)病率并不高，但近年已呈現(xiàn)上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1986—2005年上海地區(qū)前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率出現(xiàn)持續(xù)增高趨勢[14]。目前臨床上常用的診斷方法主要為直腸指檢和檢測血清PSA。對直腸指診和(或)PSA異常患者行前列腺穿刺活檢病理學(xué)檢查和骨掃描，可明確診斷及判斷有無骨轉(zhuǎn)移。血清PSA水平受很多因素的影響，如前列腺肥大、急性前列腺炎等都可能導(dǎo)致血清PSA上升，使其特異度下降。Meta分析顯示PSA異常者患前列腺癌的可能性僅為20%～25%，而10%的前列腺癌患者血清PSA和直腸指診可以均正常[15]。一般情況下，直腸指診和或PSA異常者需進(jìn)行前列腺穿刺活檢來確診，但血清PSA值處于4～10 μg/L檢測灰區(qū)時(shí)，穿刺活檢陽性率不高，僅有20%左右[16]。這樣的結(jié)果預(yù)示著70%～80%的前列腺穿刺活檢可能是不必要的，大部分患者進(jìn)行了過度診治。

PCA3被稱為前列腺癌特異度基因，是近年來發(fā)現(xiàn)的前列腺癌特異度標(biāo)志物，為前列腺癌的早期診斷和篩選提供了新的手段。該基因定位于9號染色體長臂2區(qū)1帶到2帶(9q21～22)，全長25 kb。含有4個(gè)外顯子和3個(gè)內(nèi)含子，內(nèi)含子1的長度為20 kb，內(nèi)含子2和3較短，長度分別為873 bp和227 bp。4個(gè)外顯子中外顯子2可以出現(xiàn)選擇性剪接，外顯子4的3個(gè)不同位點(diǎn)能發(fā)生選擇性多聚腺苷化，從而產(chǎn)生大小不同的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。該基因在前列腺腫瘤中具有高表達(dá)，隨后的研究證實(shí)其在正常前列腺組織中低表達(dá)，且不存在于其他器官、組織中。其在前列腺癌組織的特異性高表達(dá)為其成為前列腺癌診斷的重要標(biāo)志物奠定了基礎(chǔ)。2007年，van Gils等[11]采用PCA3作為前列腺癌診斷依據(jù)，以前列腺穿刺活檢作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示：PCA3診斷前列腺癌的敏感度為65%、特異度為66%，并不是很高。而劉龍亞等[13]研究結(jié)果顯示其敏感度和特異度卻高達(dá)81%和87%，其他試驗(yàn)結(jié)果也不完全一致。因此本研究將涉及該研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，合并后的分析結(jié)果顯示：尿液PCA3檢測診斷前列腺癌的敏感度和特異度分別為61%〔95%CI(58%，64%)〕和72%〔95%CI(70%，74%)〕；陽性似然比、陰性似然比分別為2.23〔95%CI(1.88，2.66)〕和0.54〔95%CI(0.46，0.62)〕；合并后的ROC曲線下面積為0.73〔95%CI(0.69，0.77)〕。提示PCA3檢測診斷前列腺癌的敏感度和特異度尚可，與PSA結(jié)合可作為臨床上無創(chuàng)診斷前列腺癌的有效方法。

PCA3基本不受前列腺體積影響，且其水平隨腫瘤的體積增大而增高[17]。在前列腺癌的臨床診斷中，PCA3和PSA可以起到互補(bǔ)作用，分別單獨(dú)檢測血清PSA和PCA3診斷前列腺癌的效能均不高，但兩者結(jié)合可以顯著提高診斷的敏感度和特異度及ROC曲線下面積。ROC曲線是一種準(zhǔn)確、全面評價(jià)診斷試驗(yàn)的有效方法，根據(jù)Swets[18]的研究結(jié)果，ROC曲線下面積<0.5時(shí)無診斷價(jià)值；0.5≤ROC曲線下面積<0.7時(shí)有較低的準(zhǔn)確性；0.7≤ROC曲線下面積<0.9時(shí)有較高的準(zhǔn)確性；ROC曲線下面積≥0.9時(shí)準(zhǔn)確性最高。本研究中Meta分析顯示尿液PCA3檢測診斷前列腺癌的ROC曲線下面積為0.73，提示尿液PCA3檢測作為判斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)其診斷準(zhǔn)確性較高。

總之，目前的研究提示PCA3檢測在前列腺癌診斷中具有重要的價(jià)值，同時(shí)該方法具有檢測方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。尿液PCA3檢測與血清PSA檢測相結(jié)合是一種較為理想的前列腺癌篩查方法，理論上可以顯著降低不必要的穿刺活檢，減輕患者痛苦的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源。

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