劉薇薇,王媛媛,高 妍,陳君逸

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)是人類現(xiàn)代化的代價(jià)。隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，慢病現(xiàn)已成為個(gè)人、家庭和社會(huì)的主要負(fù)擔(dān)[1]，慢病管理已成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)之一，其中“以患者為中心”的個(gè)體化自我管理策略被廣泛認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)、有效的慢病管理模式之一，即由醫(yī)務(wù)人員提供自我管理支持，幫助患者管理自己的健康，其中由醫(yī)務(wù)人員提供自我管理支持的質(zhì)量和有效性是患者進(jìn)行自我管理成敗的關(guān)鍵所在[2-3]。為了解社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供糖尿病自我管理支持的現(xiàn)況，本研究組于2012年7—8月在北京市3家社區(qū)(街道)通過問卷調(diào)查和個(gè)人深入訪談的形式對(duì)糖尿病患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年7—8月，在北京市的城市中心、城市郊區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部各選取1個(gè)社區(qū)(街道)作為研究地點(diǎn)，對(duì)當(dāng)?shù)?40名糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，另對(duì)其中18名糖尿病患者和8名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)人深入訪談。

1.2 方法 (1)問卷調(diào)查：在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般社會(huì)人口學(xué)情況、疾病情況、來自社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的自我管理教育情況〔條目來自糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)的補(bǔ)充量表部分[4]〕。(2)個(gè)人深入訪談：在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音和文字記錄。針對(duì)患者的訪談內(nèi)容包括疾病的基本情況、疾病負(fù)擔(dān)、糖尿病控制效果的自我評(píng)估、遇到的困難及需求等；針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的訪談內(nèi)容包括工作情況、影響患者依從性及病情控制效果的關(guān)鍵因素、慢病自我管理的可利用資源等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 (1)問卷數(shù)據(jù)：采用Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核對(duì)，利用SPSS 11.0軟件對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計(jì)描述和分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)訪談數(shù)據(jù)：對(duì)錄音進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄，利用Nvivo軟件對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、開放編碼和軸心編碼等質(zhì)性分析[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況與疾病狀況 在240名接受問卷調(diào)查的糖尿病患者中，男108人(占45.0%)，女132人(占55.0%)；年齡40歲以下50人(占20.8%)，40～59歲89人(占37.1%)，60歲及以上101人(占42.1%)。被醫(yī)師明確診斷為1型糖尿病的患者43人(占17.9%)，2型糖尿病的患者177人(占73.8%)，回答“不清楚”的20人(占8.3%)；患病年限0～36年，平均8.8年。最近一次測(cè)量糖化血紅蛋白水平<7.0%的123人(占51.3%)，7.0%～9.0%的66人(占27.5%)，>9.0%的20人(占8.3%)，回答“不清楚”的31人(占12.9%)。

2.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供自我管理教育的情況 在飲食方面有6條建議，包括低脂飲食(113人，47.1%)、限制碳水化合物攝入(169人，70.4%)、限制總熱量攝入以控制體質(zhì)量(169人，70.4%)、多吃纖維含量高的食物(139人，57.9%)、每天不低于五種水果/蔬菜(99人，41.3%)、少吃甜食(156人，65.0%)，另外有14人(5.8%)表示從未接受過任何飲食建議。在運(yùn)動(dòng)方面有4條建議，包括每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉(107人，44.6%)、每周至少3次持續(xù)時(shí)間不低于30 min的活動(dòng)(181人，75.4%)、將鍛煉融入日常生活(103人，42.9%)、進(jìn)行特定類型的鍛煉以達(dá)到一定的耗能、時(shí)長和強(qiáng)度(39人，16.3%)，另外有27人(11.3%)表示從未接受過任何運(yùn)動(dòng)建議。在血糖監(jiān)測(cè)方面有3條建議，包括定期在家中進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)(168人，70.0%)、定期到醫(yī)院利用專門測(cè)量儀器測(cè)量(155人，64.6%)、定期到醫(yī)院測(cè)量尿糖水平(65人，27.1%)，另外有29人(12.1%)表示從未接受過任何血糖監(jiān)測(cè)建議。在藥物治療方面有2條建議，包括口服降糖藥物(167人，69.6%)、胰島素注射(125人，52.1%)，另外有13人(5.4%)表示從未接受過任何藥物治療建議。在足部護(hù)理方面有4條建議，包括每天洗腳/泡腳(85人，35.4%)、注意足部保暖(115人，47.9%)、定期檢查足部異常情況(122人，50.8%)、留意鞋子內(nèi)部有無異物、是否平整/舒適(90人，37.5%)，另外有70人(29.2%)表示從未接受過任何足部護(hù)理建議。在被問及最近一次就醫(yī)過程中社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是否詢問過吸煙情況時(shí)，128人(53.3%)表示詢問過，112人(46.7%)表示未詢問過。不同糖化血紅蛋白水平患者接受來自社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的自我管理建議條數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.407，P<0.001，見表1)。

表1 不同糖化血紅蛋白水平患者接受來自社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的自我管理建議條數(shù)情況

Table1 The number of self-management suggestion from community health workers among different glycosylated hemoglobo in levels

糖化血紅蛋白例數(shù)自我管理建議條數(shù)(條)范圍 均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差<7.0%1230～19 9.3 3.87.0%～9.0%660～2012.05.0>9.0%200～2012.76.3

2.3 個(gè)人深入訪談的開放性編碼分析 針對(duì)26名被訪對(duì)象個(gè)人深入訪談資料的質(zhì)性分析結(jié)果顯示，糖尿病患者自我管理行為依從性影響因素的編碼包括兩大方面：(1)患者自我方面：涉及信念和認(rèn)知程度、理解和認(rèn)知能力、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度、療效和費(fèi)用的影響、時(shí)間因素等；(2)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員支持方面：涉及對(duì)糖尿病患者的教育行為、醫(yī)患溝通行為、隨訪管理行為等。見表2。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者中40歲以下人群所占比例高達(dá)20.8%，51.3%的社區(qū)糖尿病患者的血糖控制良好。另外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在針對(duì)糖尿病患者的自我管理教育方面，藥物治療和飲食控制教育方面做得較好，運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)教育方面次之，而在控?zé)熀妥悴孔o(hù)理教育方面做得較差。方差分析結(jié)果顯示，血糖控制越差的患者接受來自社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的自我管理建議條數(shù)越多，但這對(duì)其血糖控制效果并無幫助。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在糖尿病患者自我管理教育的“量”和“質(zhì)”方面都存在嚴(yán)重缺失。

另外，對(duì)個(gè)人深入訪談的質(zhì)性分析結(jié)果顯示，影響糖尿病患者自我管理行為依從性的因素除了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)糖尿病患者的教育行為之外，還涉及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供建議的個(gè)性化及可行性、針對(duì)患者的定期隨訪管理行為、醫(yī)患之間的溝通質(zhì)量和信任程度、患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和控制疾病的信念以及經(jīng)濟(jì)和時(shí)間負(fù)擔(dān)等方面。

表2 糖尿病患者自我管理行為依從性的影響因素

Table2 The influencing factors of the compliance of self-management behaviors among diabetes patients

編碼描述例數(shù)頻次1患者自我方面涉及患者的信念和認(rèn)識(shí)程度;理解和認(rèn)知能力;對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度;療效和費(fèi)用的影響和時(shí)間因素等方面14110 1-1信念和認(rèn)識(shí)程度不重視糖尿病;不相信或過度恐懼并發(fā)癥;麻痹懈怠;極端化;沒有足夠的心理動(dòng)力來支撐求治和遵醫(yī)治療的愿望等1339 1-2理解和認(rèn)知能力理解水平低;記憶力差等711 1-3對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度醫(yī)患關(guān)系不佳;對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生有成見;對(duì)醫(yī)囑懷有抵觸心理;認(rèn)為醫(yī)生毫不關(guān)心等1123 1-4療效和費(fèi)用的影響治療效果不理想;醫(yī)療費(fèi)用高等1334 1-5時(shí)間因素定期去醫(yī)院嫌麻煩等662社區(qū)醫(yī)務(wù)人員支持方面涉及醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病患者的教育行為;醫(yī)患溝通行為以及隨訪管理行為等方面1484 2-1糖尿病患者的教育行為未向患者充分解釋說明糖尿病的知識(shí);未能向患者提供較全面的建議;建議過于普遍化,缺乏個(gè)性化及可行性等1430 2-2醫(yī)患溝通行為醫(yī)患之間缺乏疾病信息的溝通與交流;未向患者充分說明患病的情況以及并發(fā)癥等后果;對(duì)患者表現(xiàn)出不關(guān)心不重視等1332 2-3隨訪管理行為缺乏對(duì)患者自我管理及疾病控制情況的隨訪;缺乏對(duì)患者定期的檢查和管理等1123

糖尿病是一種具有高度個(gè)體化、集多種危險(xiǎn)因素相互作用的復(fù)雜的慢病，調(diào)查中顯示的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅較重視藥物治療和飲食控制，而其他方面的管理亟待改善，應(yīng)以同等的態(tài)度去重視運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、控?zé)?、足部護(hù)理等方面的教育，另外還應(yīng)注重依據(jù)患者特點(diǎn)(如經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、理解能力等因素)制定個(gè)體化的管理目標(biāo)和策略[2]，以提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和健康信念。

此外，該應(yīng)進(jìn)一步注重改善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者之間的溝通質(zhì)量和信任程度，這一方面取決于患者對(duì)自身所患疾病的認(rèn)知水平和對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容和方式的理解，因此在今后的社區(qū)健康教育與促進(jìn)活動(dòng)中，不但要重視對(duì)社區(qū)居民的疾病和健康生活方式等教育工作，還應(yīng)重視對(duì)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容和方式及其就醫(yī)行為和就醫(yī)文化上的教育；另一方面取決于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員自身的知識(shí)技能水平和職業(yè)道德水準(zhǔn)，因此在今后的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育活動(dòng)中，不但要重視社區(qū)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能水平的提高，還應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德及人文關(guān)懷教育和引導(dǎo)。這樣才能從社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兩方路徑出發(fā)，采取各種不同的手段和策略去促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)居民/患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的溝通質(zhì)量和信任程度。

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