沈 菲，韓一平，吳學智，凌小媛，陳 慎，沈雁紅，劉可可，

施艇艇，楊建釗，任 翠，李 揚，李長舜，劉 巖，徐愛靜

目前全球慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者超過2億，估計到2030年COPD 將成為全球經(jīng)濟第七大醫(yī)療經(jīng)濟支出的疾病及第三大主要死亡原因[1]。我國2003—2004年在7個城市14個中心開展了一項關(guān)于40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查，研究依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)診斷標準納入24 400例COPD患者(有效樣本為20 245例)，結(jié)果顯示40歲以上中國人群中男性COPD患病率為12.4%，女性為5.1%，總患病率為8.2%[2]。而呼吸疾病(主要是COPD)是我國農(nóng)村地區(qū)第3位、城市第4位死因[3]。Zhou等[4]研究證實以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)措施可降低COPD患者1秒用力呼氣容積(FEV1)下降速度，早期綜合干預(yù)模式能有效減少COPD危險因素暴露率和肺功能下降速度。因此本研究針對上海市部分社區(qū)COPD患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診時進行問卷調(diào)查，主要了解患者藥物治療及制度化管理情況，提高社區(qū)全科醫(yī)師COPD規(guī)范診療意識。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2011年1月—2012年6月計算機隨機抽取部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，針對門診患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查社區(qū)包括：殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、普陀區(qū)長風社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、普陀區(qū)白玉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查方法 參考2011年衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》(簡稱《診療規(guī)范》)[5]制定問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查情況、并發(fā)癥、藥物類型(包括長或短效β2-受體激動劑、長或短效抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素或混合制劑、其他藥物)、用藥途徑(口服、吸入、靜脈)及COPD嚴重程度(Ⅰ～Ⅳ級)等。在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診全科醫(yī)生(GP)的協(xié)助下，由調(diào)研員(經(jīng)統(tǒng)一培訓后的GP)對受試者按統(tǒng)一問卷逐項進行全面問診，并完成該項調(diào)查表的填寫。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，組內(nèi)構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比的χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 臨床醫(yī)生根據(jù)一般情況、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查等情況調(diào)查患者3 968例。肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限患者1 024例，確診率25.8%。見表1。

2.2 Ⅰ～Ⅳ級COPD患者藥物使用類型及用藥途徑分析 Ⅰ～Ⅳ級COPD患者藥物使用類型差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。Ⅰ～Ⅳ級COPD患者用藥途徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD患者中，以β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主；Ⅳ級COPD患者中，以糖皮質(zhì)激素或混合制劑吸入為主。

表1 COPD患者基線資料

表2 不同藥物類型在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n(%)〕

Table2 The distribution of different drug types in a four-stage classification of COPD severity

COPD嚴重程度例數(shù)β2-受體激動劑抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素或混合制劑其他藥物χ2值P值Ⅰ19672(36.7)70(35.7) 8(4.1) 46(23.5) 54.29 <0.05Ⅱ457206(45.1)190(41.6)26(5.7)35(7.6)247.04<0.05Ⅲ18582(44.3)78(42.2)20(10.8) 5(2.7) 101.12<0.05Ⅳ5412(22.2)8(14.8)34(63.0)0 47.04 <0.05合計892372(41.7)346(38.8)88(9.9)86(9.6)333.29<0.05

表3 不同給藥途徑在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n(%)〕

Table3 The distribution of different administrations in a four-stage classification of COPD severity

COPD嚴重程度例數(shù)吸入給藥口服給藥靜脈給藥χ2值P值Ⅰ196 12(6.1) 180(91.8) 4(2.1) 302.37<0.05Ⅱ457 70(15.3) 373(81.6)14(3.1)489.77<0.05Ⅲ185 37(20.0) 132(71.4)16(8.6)123.90<0.05Ⅳ 54 31(57.4) 11(20.4) 12(22.2) 14.11 <0.05合計892150(16.8)696(78.0)46(5.2)140.02<0.05

2.3 COPD并發(fā)癥 出現(xiàn)并發(fā)癥者共112例(10.9%)，包括自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭等，Ⅰ級、Ⅱ級患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，Ⅲ級患者出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)48例，Ⅳ級64例。

3 討論

周恩飛等[6]對上海市郊縣基層醫(yī)生COPD規(guī)范診療知曉情況調(diào)查顯示：在規(guī)范化治療方面，65.1%的醫(yī)生無指征濫用抗生素，10.4%的醫(yī)生對喘息患者予吸入β2-受體激動劑，無應(yīng)用吸入抗膽堿能藥物的醫(yī)生。本研究中，Ⅰ～Ⅳ級COPD患者藥物使用類型有差異，Ⅰ～Ⅳ級COPD患者用藥途徑有差異。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD患者中，以β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主；Ⅳ級COPD患者中，以糖皮質(zhì)激素或混合制劑吸入為主。有研究表明，在COPD早期，患者肺功能已下降，且肺功能下降速率在疾病前期反而更快，COPD患者越早治療，其氣流受限可逆程度越高[7]?！对\療規(guī)范》指出：支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，首選吸入治療。Ⅰ級COPD患者應(yīng)避免危險因素，接種流感疫苗，按需使用吸入型短效支氣管舒張劑；Ⅱ級COPD患者應(yīng)規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，輔以康復治療；本研究中，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD患者藥物選擇與《診療規(guī)范》一致，但用藥途徑均以口服藥物為主，與《診療規(guī)范》相悖。Ⅲ級和Ⅳ級COPD患者反復急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長期氧療。

李真等[8]認為全程化藥學服務(wù)對社區(qū)COPD患者合理的家庭用藥和管理理念的培養(yǎng)有良好效應(yīng)。Qaseem等[9]研究日常使用長效支氣管舒張劑噻托溴銨是COPD的基礎(chǔ)治療。針對輕中度(Ⅰ級、Ⅱ級)患者，Stockley等[10]認為在COPD患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙美特羅可明顯改善COPD患者癥狀及健康狀況。L?tvall等[11]一項多中心隨機雙盲試驗研究證實，給予中重度(Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)患者吸入型丙酸氟替卡松加沙美特羅混合制劑治療四周后，與安慰劑組比較，可明顯改善肺功能及患者的生活質(zhì)量，同時具有良好的安全性和耐受性。同時，對于穩(wěn)定期COPD患者，Rodrigo等[12]對既往相關(guān)文獻系統(tǒng)性分析后認為β2-受體激動劑治療中重度COPD患者有益，并不增加死亡風險。

因此，社區(qū)COPD患者的藥物使用情況與診療規(guī)范存在一定差距。社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)在開展日常衛(wèi)生服務(wù)工作基礎(chǔ)上，對一般人群、高危人群和COPD患者人群進行早期綜合干預(yù)，我們認為應(yīng)主要把握以下幾方面：(1)認真熟悉掌握診療規(guī)范，做好教育、管理及治療工作。(2)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可大力引進肺功能檢查儀器，對長期反復發(fā)作的呼吸疾病患者開展COPD普查工作。(3)針對藥物治療患者，指導正確用藥類型及途徑，改善肺功能及生活質(zhì)量。

1 周艷.慢性阻塞性肺疾病患者常見問題及護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(3)：559.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3)：254-261.

3 Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：A large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8)：753-760.

4 Zhou Y，Hu G，Wang D，et al.Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in Guangdong，China：Cluster randomised controlled trial[J].BMJ，2010，341：6387.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》[Z].2011.

6 周恩飛，羅勇，徐衛(wèi)國，等.上海市郊縣基層醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病規(guī)范診療知曉情況調(diào)查[J].臨床誤診誤治，2010，23(1):9-11.

7 章慶紅.慢性阻塞性肺疾病治療的研究進展 [J].河北醫(yī)藥，2010，32(2)：225.

8 李真，方宗君，葛明建，等.全程化藥學服務(wù)對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者家庭藥事干預(yù)效應(yīng)分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(13):1496-1500.

9 Qaseem A，Snow V，Shekelle P，et al.Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease:A clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2007，147(9):633-638.

10 Stockley RA，Chopra N，Rice L.Addition of salmeterol to existing treatment in patients with COPD:A 12 month study[J].Thorax，2006，61(2):122-128.

11 L?tvall J，Bakke PS，Bjermer L，et al.Efficacy and safety of 4 weeks′ treatment with combined fluticasone furoate/vilanterol in a single inhaler given once daily in COPD：A placebocontrolled randomised trial[J].BMJ Open，2012，2(1)：e000370.

12 Rodrigo GJ，Nannini LJ，Rodriguez-Roisin R.Safety of long-acting beta-agonists in stable COPD:A systematic review[J].Chest，2008，133(5):1079-1087.