劉菊紅，韓琤琤，任學(xué)燾，何志宏，張 磊，王凌云，馬春紅，于秀文，王學(xué)淵

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于至關(guān)重要的地位，肩負(fù)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重的服務(wù)職能。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，人們?cè)谘鄄☆A(yù)防保健方面的服務(wù)需求日益增加，但傳統(tǒng)的?？漆t(yī)院由于受到有限醫(yī)療資源的限制，難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的預(yù)防保健服務(wù)需求。國(guó)家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出要建立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。然而，如何構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間運(yùn)行有效、功能互補(bǔ)的合作機(jī)制仍在探索之中。我們自2009年開(kāi)始，通過(guò)數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)合作平臺(tái)，進(jìn)行了大規(guī)模的社區(qū)眼病篩查工作，使社區(qū)人群的眼病篩查工作前移。這一篩查模式結(jié)合了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源和專科醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，以較高水平滿足了社區(qū)人群需求。本研究總結(jié)了數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在德勝社區(qū)眼病篩查中的應(yīng)用，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄常住居民41 288戶，112 415人。其中男性56 968人，女性55 447人；55～65歲人口12 303人(占10.94%)，65歲以上人口18 638人(占16.58%)。常見(jiàn)慢性病的患病率及患病順位依次是：高血壓20.85%(23 439人),糖尿病7.32%(8 229人),冠心病7.16%(8 049人),高脂血癥6.79%(7 633人),慢性骨關(guān)節(jié)病4.91%(5 520人),腦卒中2.71%(3 046人),支氣管炎2.34%(2 631人)[1]。對(duì)北京市西城區(qū)德勝社區(qū)年齡≥55歲的居民，采用公告告知、居民自愿參加的方式進(jìn)行眼病檢查。

1.2 資料采集、傳輸與遠(yuǎn)程閱片 對(duì)參加篩查的社區(qū)居民應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查裸眼視力或戴鏡矯正視力。發(fā)放眼病篩查表采集參加者一般信息，包括姓名、性別、出生日期、住址、電話、病史(是否患有高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中)等，全部信息錄入電腦數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置免散瞳眼底照像機(jī)(型號(hào)：佳能CR-Dgi；產(chǎn)地：日本)、筆記本電腦(型號(hào)：惠普HP540；產(chǎn)地：美國(guó))、熱敏打印機(jī)(型號(hào)：佳博GP-80220III；產(chǎn)地：珠海金秋基業(yè)數(shù)碼廣電有限公司)各1臺(tái)。使用數(shù)碼眼底照像設(shè)備，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員采集參加者雙眼外眼和眼底照片共 4張圖像資料(見(jiàn)圖1)。篩查當(dāng)天，社區(qū)工作人員將受檢者視力檢查結(jié)果、眼病篩查表和眼底圖像資料通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)上傳至北京同仁醫(yī)院服務(wù)器。由北京同仁醫(yī)院專科醫(yī)生集中閱片，5～10 min后將篩查結(jié)果及處理建議反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，打印出篩查報(bào)告交予受檢者，完成對(duì)社區(qū)居民的眼病篩查。全部數(shù)據(jù)導(dǎo)入受檢者個(gè)人健康檔案。

圖1 采集參加者雙眼外眼和眼底圖片資料示意圖

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名護(hù)士和1名預(yù)防保健人員參與眼病篩查工作。在開(kāi)始篩查之前，統(tǒng)一接受北京同仁醫(yī)院眼科醫(yī)生的培訓(xùn)，內(nèi)容包括篩查表規(guī)范填寫(xiě)、視力檢查、篩查設(shè)備使用、數(shù)碼眼底照像技術(shù)、數(shù)據(jù)上傳方法和閱片報(bào)告回饋受檢者等。

2 結(jié)果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士和預(yù)防保健人員接受2～3 d的短期培訓(xùn)和1周左右的操作演練，可熟練掌握眼病篩查的眼底照像技術(shù)等操作。2009年6月—2012年8月共篩查55歲及以上社區(qū)居民9 798人，占社區(qū)常住人口的8.72%。參加篩查人群中，男性3 859例(占39.39%)，女性5 939例(占60.61%)；年齡55～65歲3 125例，占社區(qū)該年齡組的25.40%；>65歲者6 673例，占社區(qū)該年齡組的35.80%。

9 798例參加者的閱片結(jié)果分析顯示，不包括白內(nèi)障和視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化在內(nèi)的眼病檢出率為21.32%(2 089/9 798)，其中黃斑病變(水腫，出血，前膜，裂孔等)690例(7.04%)，青光眼及可疑青光眼518例(5.29%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變180例(1.84%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞44例(0.45%)，其他眼病(角膜斑翳，虹膜后粘連，視網(wǎng)膜前膜，原因不明視網(wǎng)膜出血，視神經(jīng)病變，高度近視等)800例(8.16%)。此外，篩查人群中檢出白內(nèi)障2 876例(29.35%)，其中等程度以上白內(nèi)障及手術(shù)后患者501例(5.11%)；眼底動(dòng)脈硬化2 657例(27.12%)。共1 490例(15.21%)篩查人群同時(shí)患有2種或2種以上眼部病變。無(wú)法閱片者344例(3.51%)。

參加篩查的糖尿病患者1 948例，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變174例(8.93%)。另外6例診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變但沒(méi)有明確糖尿病病史，故未包括在糖尿病患者人群中。參加篩查的高血壓患者4 056例，其中3 926例記錄有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化相關(guān)信息，動(dòng)脈硬化檢出病例1 464例(36.09%)。

3 討論

在本項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士和預(yù)防保健人員在接受2～3 d短期培訓(xùn)和1周左右的操作演練之后，即可以熟練掌握眼病篩查的眼底照像技術(shù)。同時(shí)，眼病篩查時(shí)必不可少、需要花費(fèi)大量時(shí)間才能完成的前期準(zhǔn)備工作，如宣傳、組織、動(dòng)員，填寫(xiě)眼病篩查表、眼部視力檢查，以及篩查完成后的資料上傳、信息收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等大量擠占醫(yī)療資源的工作，前移至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成。而醫(yī)院的?？漆t(yī)生守候在電腦旁，幾分鐘之內(nèi)便可以出具對(duì)篩查者的評(píng)估診斷。這種分工合作的工作模式，不受空間距離限制，使醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源為異地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者提供服務(wù)，不僅分流了?？漆t(yī)院的患者，擴(kuò)大了?？漆t(yī)生的技術(shù)支撐范圍，同時(shí)也極大地方便了患者，滿足其就近檢查、專家診斷的雙重服務(wù)需求，對(duì)于合理利用醫(yī)療資源、早期發(fā)現(xiàn)患者、提高篩查工作的質(zhì)量和服務(wù)效率、提高眼病的檢出率發(fā)揮了良好作用。

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)合作平臺(tái)是集信息、通信、醫(yī)療保健技術(shù)為一體的新型、跨學(xué)科、高科技醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)。在互聯(lián)網(wǎng)的支撐下，?？漆t(yī)院服務(wù)器與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的客戶終端對(duì)接聯(lián)通，只要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具備上網(wǎng)條件，就可以直接連入系統(tǒng)平臺(tái)。投入小，成本低，覆蓋面廣，運(yùn)行方式靈活。一家?？漆t(yī)院的?？漆t(yī)生可以同時(shí)為不同區(qū)域的患者提供眼病篩查的診斷服務(wù)，滿足需求。這種符合社區(qū)實(shí)際的運(yùn)行特點(diǎn)，為模式的推廣提供了可能性，具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在社區(qū)眼病篩查中的應(yīng)用，順應(yīng)了醫(yī)改要求，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府財(cái)政資金投入重心偏倚，使得優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源大多集中在醫(yī)院，而基層的醫(yī)療資源則嚴(yán)重匱乏，這種“重醫(yī)院，輕基層”的現(xiàn)象，導(dǎo)致人們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平不予認(rèn)同和信任，無(wú)論大病、小病都要擠向大醫(yī)院，出現(xiàn)了醫(yī)院人滿為患、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的現(xiàn)象，看病難因此而產(chǎn)生。為了改變這一無(wú)序的就醫(yī)現(xiàn)狀，新醫(yī)改提出社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療的目標(biāo)，目的是將更多的防病和常見(jiàn)病的診治任務(wù)留在社區(qū)、留在基層，為醫(yī)院分流患者。本研究正是順應(yīng)新醫(yī)改的要求，將本來(lái)由大醫(yī)院承擔(dān)的、專業(yè)性很強(qiáng)的眼病篩查工作前移至社區(qū)，在一定程度上起到了分流醫(yī)院患者的作用，符合醫(yī)改的要求。值得強(qiáng)調(diào)的是，該模式也極大地發(fā)揮了?？漆t(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)水平的不足，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在社區(qū)眼病篩查中的應(yīng)用有利于早期發(fā)現(xiàn)患者。WHO在上世紀(jì)末提出：約有50%的盲可以治愈(如白內(nèi)障等)，約有30%的盲可以預(yù)防(如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)[2]。然而多數(shù)眼病患者在疾病發(fā)展到晚期前，很難察覺(jué)到患病而早就醫(yī)，致使白內(nèi)障可治愈盲等眼病長(zhǎng)期甚至終身與患者相伴，致使青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等可避免盲眼病錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。本篩查項(xiàng)目的結(jié)果顯示，利用數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式可有效篩查出多種眼病，全部患者均建議轉(zhuǎn)診治療，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、治療起到了良好作用。

需要指出的是，參加本篩查項(xiàng)目的糖尿病患者1 948例，其中篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變174例，僅占糖尿病患者的8.93%，與文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病視網(wǎng)膜病變21.6%的患病率比較存在很大差異[3]。這一結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：(1)與散瞳眼底檢查比較，小瞳孔眼底照像對(duì)于輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢出敏感率較低；(2)存在著無(wú)法閱讀的眼底圖像資料；(3)小瞳孔眼底照像范圍限于后極部，因此遺漏了眼底后極部之外的病變。這一結(jié)果提示，小瞳孔眼底照像篩查方法存在一定的局限性，因此僅可以作為第一級(jí)篩查手段。如果將那些患病時(shí)間長(zhǎng)、血糖控制不理想、缺乏良好飲食及運(yùn)動(dòng)行為以及眼底圖像不能閱讀的糖尿病視網(wǎng)膜病變高危患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進(jìn)行散瞳后眼底檢查，可彌補(bǔ)這一篩查手段的不足。

綜上所述，眼病早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在社區(qū)眼病篩查中的應(yīng)用，整合了不同資源，發(fā)揮了大型醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，順應(yīng)了醫(yī)改要求，對(duì)于合理利用醫(yī)療資源，早期發(fā)現(xiàn)患者，將疾病的早期預(yù)防工作向社區(qū)前移有著重要意義。本篩查項(xiàng)目在社區(qū)的初步應(yīng)用，顯示出該模式的運(yùn)行效果符合實(shí)際工作需求，能夠?yàn)槲覈?guó)眼病篩查工作的廣泛開(kāi)展提供參考和借鑒。

1 劉向紅，韓琤琤，劉娟，等.北京西城德勝社區(qū)慢性非傳染性疾病的社區(qū)診斷及其分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011,14(4)：1076-1079.

2 徐亮.眼病及防盲在醫(yī)療改革示范中的優(yōu)勢(shì)[J].眼科，2009，18(1)：1-3.

3 王兆艷,李昕，張卯年，等.北京地區(qū)軍隊(duì)離退休老年人糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率、發(fā)病率調(diào)查與分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(1):27-29.