葛承輝，邵樂琴，朱月偉，章 菱，宋亞琴，陳烽燕

近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)蓬勃發(fā)展，各地都先后建立了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊工作制度，我中心于2005年率先實施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)家庭工作制，開展基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)。為了解決既體現(xiàn)公益性又調(diào)動積極性的問題，我中心從2006年始率先實行“收支兩條線”管理運行機制綜合改革，從機制上切斷現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) “以藥養(yǎng)醫(yī)”的趨利行為；建立和完善了中心新型的“有效工時”績效考核制度，改變原有“多收多得”的分配方案，實施以工作數(shù)量、工作質(zhì)量及滿意度為主考核的“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的績效工資分配新方法，充分調(diào)動了職工積極性，有效促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)開展。但是在實施過程中我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊工作逐漸出現(xiàn)了“挑精揀肥”的現(xiàn)象，即各個團(tuán)隊為了多掙“有效工時”，都去選擇一些操作熟練、容易完成的公共衛(wèi)生工作，導(dǎo)致年度目標(biāo)任務(wù)完成不均衡：部分項目如高血壓患者隨訪、老年人保健隨訪超量完成，而腫瘤患者隨訪、重性精神病患者隨訪等難度較大的工作完成不理想。為此我們從2009年起開展了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核，實施3年來團(tuán)隊公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)涵得到明顯提升，目標(biāo)任務(wù)完成情況顯著改善，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我中心15支社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊2009—2011年的公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況，以團(tuán)隊工作量考核報表、團(tuán)隊績效工資發(fā)放統(tǒng)計表、團(tuán)隊年度工作效果考核獎勵統(tǒng)計表為基礎(chǔ)，結(jié)合居民滿意度調(diào)查等信息資料進(jìn)行研究。經(jīng)過嚴(yán)格質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)可靠。

1.2 考核方法 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及衛(wèi)生行政部門有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核要求，結(jié)合中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊工作目標(biāo)任務(wù)，制訂中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核辦法：考核對象為中心15支社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，考核內(nèi)容為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊目標(biāo)責(zé)任書簽訂的各項公共衛(wèi)生工作指標(biāo)完成情況，考核方法為年度團(tuán)隊工作目標(biāo)量化考核獎=團(tuán)隊服務(wù)人口×年度公共衛(wèi)生工作考核獎勵經(jīng)費×〔∑(各工作項目權(quán)重系數(shù)×各工作項目指標(biāo)完成率)/權(quán)重系數(shù)之和〕 ×知曉率×滿意度。其中團(tuán)隊服務(wù)人口以區(qū)政府年度統(tǒng)計口徑為基數(shù)，經(jīng)中心公共衛(wèi)生部統(tǒng)計核實為準(zhǔn)；年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核獎勵經(jīng)費暫定1元/服務(wù)人口，根據(jù)工作開展情況逐年適度增長；各公共衛(wèi)生工作項目權(quán)重系數(shù)分別為：居民健康檔案規(guī)范建檔率2；高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率1；高血壓、糖尿病規(guī)范管理率1.5；腫瘤訪視1.5；老年人訪視率1；團(tuán)隊管理規(guī)范化、信息化1；殘疾人康復(fù)指導(dǎo)率1.5；重性精神病患者管理1.5；健康教育1；社區(qū)疾病控制(含死亡追訪、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置)1.5；社區(qū)婦幼保健1.5；考核項目及權(quán)重系數(shù)根據(jù)年度目標(biāo)適當(dāng)調(diào)整；各工作項目指標(biāo)完成率指完成中心按年度下達(dá)的公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)完成率，包含中心及衛(wèi)生行政部門質(zhì)量抽查結(jié)果扣分；居民滿意度以中心及衛(wèi)生行政部門抽查考核結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 在數(shù)據(jù)錄入前用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，設(shè)置檢錯程序并進(jìn)行兩遍錄入。統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0和SAS 9.2統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

根據(jù)2010年初制訂的考核指標(biāo)，在年度結(jié)束時分別考核15支社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊的主要公共衛(wèi)生服務(wù)工作目標(biāo)完成情況。一類是目標(biāo)任務(wù)完成比例，如85%建檔率目標(biāo)完成率，達(dá)到85%即視作100%完成該目標(biāo)任務(wù)，也可能不到或超過100%；一類是實際完成比例，如老年人保健規(guī)范管理率、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置率等；根據(jù)各項工作的完成比例及權(quán)重系數(shù)，實現(xiàn)各支社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊的年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核(見表1)。實行目標(biāo)量化考核以來，中心新建居民健康檔案69 864份，高血壓訪視從2008年的29 589人次提升到2011年的70 652人次，糖尿病訪視從2008年的5 409人次提升到2011年的11 610人次，腫瘤訪視從2008年的270人次提升到2011年的1 872人次，重性精神病患者訪視從2008年的568人次提升到2011年的2 636人次(見表2)。健康檔案建檔率從2008年的43.87%提升到2011年的89.76%，高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率與規(guī)范管理率分別從2008年的9.03%、78.24%提升到2011年的12.11%、93.52%，糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)率與規(guī)范管理率分別從2008年的2.17%、83.26%提升到2011年的3.04%、97.25%，腫瘤患者的規(guī)范管理率從2008年的32.12%提高到2011年的77.84%，重性精神病患者規(guī)范管理率從2008年的20.53%提高到2011年的89.78%。2008—2011年居民滿意率分別為80.37%、86.25%、92.13%、95.56%(見表3)。

表2 2008—2011年社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊主要公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況

表3 2008—2011年社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊公共衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量情況(%)

表1 2010年度社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊工作目標(biāo)量化考核報表

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療環(huán)境的變化，原有的?？漆t(yī)療服務(wù)已經(jīng)不能滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入，各地對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行了有益的探索，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式應(yīng)運而生。我中心自2005年起實施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)家庭工作制，在轄區(qū)15個社區(qū)一對一地建立了15支社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，開展分片網(wǎng)格化的健康管理，提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)。通過幾年來的踏實工作，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊已全面開展了社區(qū)內(nèi)居民的上門訪視、保健指導(dǎo)和建立健康檔案等工作任務(wù)，對慢性病患者實施了規(guī)范有效的社區(qū)適宜技術(shù)保健指導(dǎo)服務(wù)，受到了社區(qū)居民、慢性病患者、空巢老人、特別是困難居民的普遍歡迎，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性、綜合性、便捷性得以體現(xiàn)，有效推動了轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[1]。通過社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的定期走訪和上門保健指導(dǎo)，社區(qū)慢性病患者健康促進(jìn)工作得到提高；責(zé)任醫(yī)生全方位參與社區(qū)公共衛(wèi)生工作，走千家進(jìn)萬戶主動做好居家養(yǎng)老和慢性病保健服務(wù)，朋友式的醫(yī)患關(guān)系得以體現(xiàn)[2]。開展社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)家庭工作，是社區(qū)衛(wèi)生變被動服務(wù)為主動服務(wù)的模式創(chuàng)新，是深化完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，解決當(dāng)前人民群眾“看病難、看病貴”問題的有效手段，是城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要措施，是政府為老百姓做的合民情、順民意、得民心的實事，更是適應(yīng)老齡化社會、滿足人民健康需求、構(gòu)建城市公共衛(wèi)生體系“網(wǎng)底”戰(zhàn)略舉措[3]。

作為近幾年來迅速發(fā)展的新生事物，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的開展也面臨著工作理念的轉(zhuǎn)變。為充分調(diào)動職工積極性，有效促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，需解決一個既體現(xiàn)公益性又調(diào)動積極性的問題，因此社區(qū)衛(wèi)生改革關(guān)鍵是建立有效的“績效考核”評估機制[4-5]。我中心從2006年始率先實行“收支兩條線”管理運行機制綜合改革，改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的趨利行為，探索和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行和補償機制，建立和完善中心新型的崗位工資、績效工資考核，改變原有“多收多得”的分配，建立以“有效工時”為主的“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的績效工資分配激勵新機制。自實施“有效工時”績效考核制度以來，一方面我中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊的公共衛(wèi)生服務(wù)工作蓬勃發(fā)展，服務(wù)人數(shù)迅猛增長，僅從轄區(qū)10萬人口中檢出并規(guī)范隨訪管理的高血壓患者就有1.2萬余人，這一數(shù)據(jù)已經(jīng)接近甚至超過浙江省部分地區(qū)的高血壓患病率[5]；另一方面也逐漸暴露出部分團(tuán)隊工作開始出現(xiàn)“挑精揀肥”的現(xiàn)象，導(dǎo)致各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展不平衡，年度目標(biāo)任務(wù)完成不夠理想。我們分析隨著社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)家庭工作制的實施及分片網(wǎng)格化服務(wù)的踏實開展，公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)滲透到社區(qū)的各個家庭。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在建立健康檔案、高血壓患者管理、糖尿病患者管理、老年人保健等先行開展的主要服務(wù)項目方面已經(jīng)駕輕就熟，而且服務(wù)數(shù)量也占據(jù)了中心開展的各項公共衛(wèi)生服務(wù)總量的絕大部分，2009年新建健康檔案19 433人，高血壓患者隨訪57 191人次，糖尿病患者隨訪9 937人次，老年人保健36 310人次，四項合計12.2萬余人次，已占中心全年開展的公共衛(wèi)生服務(wù)總量的90%以上，而腫瘤隨訪、死亡追訪、重性精神病患者隨訪三項難度較大的訪視工作總量合計不過3 000人次左右。與龐大的公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)相比，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊人員配備相對不足，同時由于員工的績效工資是根據(jù)工作量按月考核的，為了在有限的時間內(nèi)爭取盡量多的“有效工時”考核獎勵，團(tuán)隊成員自然地把工作重心放在居民配合程度高、較易完成、總量巨大的高血壓患者隨訪等前四項公共衛(wèi)生工作項目上，而腫瘤隨訪等后三項公共衛(wèi)生工作被社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊有意識地忽視了。原有的“有效工時”績效考核方法對于推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)總量起到了巨大的促進(jìn)作用，但在均衡發(fā)展各服務(wù)項目方面作用不大，我們推出的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核方法較好地解決了這個問題。即實行社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核以來，中心各項公共衛(wèi)生服務(wù)工作目標(biāo)任務(wù)完成情況明顯改善，腫瘤、重性精神病患者管理等“老大難”項目工作起色明顯，不同工作項目開展均衡性得以體現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效果提升明顯，居民滿意度不斷提高。

醫(yī)療保健機構(gòu)通過對員工進(jìn)行工作績效考核，能夠全面地了解每個職工崗位目標(biāo)實現(xiàn)的程度，判斷不同員工的勞動支出、努力程度和貢獻(xiàn)份額；能夠確認(rèn)員工對工作目標(biāo)的理解程度、工作的有效性；能夠確認(rèn)管理者和管理方法的有效性?？冃Э己俗鳛槿肆Y源管理的一種手段，其目的是幫助員工提高工作績效，實現(xiàn)組織目標(biāo)，因此，全面、系統(tǒng)、科學(xué)、公正地對員工進(jìn)行績效考核，對激發(fā)職工的工作積極性與醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)都具有重要的意義[6]。醫(yī)療保健機構(gòu)年終考核是一項系統(tǒng)工程，不同規(guī)模、功能和文化背景的醫(yī)院，其年終考核的方式方法也會有差別。在專業(yè)技術(shù)人員中引入量化考核指標(biāo)，能夠極大地增強專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)績考核意識，打破各級各類人員相同的年度考核指標(biāo)體系，平衡科室之間考核標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，為衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資的實施進(jìn)行有益的嘗試[7]。在當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施“績效工資”的背景下，需要對原有的績效考核體系做一個較大的調(diào)整，積極探索“績效工資”實行后的內(nèi)部績效考核機制。我中心實施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核三年來，轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作總量穩(wěn)步上升，新開展的或者較難開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目得到有力推進(jìn)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)涵明顯提升，居民滿意度進(jìn)一步提高，有限的公共衛(wèi)生經(jīng)費發(fā)揮了最大化的作用。我們認(rèn)為，在“有效工時”績效考核基礎(chǔ)上配合實施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊年度公共衛(wèi)生工作目標(biāo)量化考核，既體現(xiàn)了機構(gòu)的公益性，又調(diào)動了職工積極性，能夠有效地促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的開展。

1 朱月偉，章菱，陳國伶，等.積極探索“社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭” 服務(wù)新模式[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007,10(3)：228.

2 章菱，朱月偉.社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式探討[J].中國公共衛(wèi)生管理，2008,24(3)：328-329.

3 潘雪鳳，朱月偉.責(zé)任醫(yī)生進(jìn)家庭的實踐與體會[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007,10(11)：947-948.

4 朱月偉，章菱，陳國生，等.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)“收支兩條線”運行機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007,26(6)：32-35.

5 朱月偉，章菱，周俊杰，等.社區(qū)衛(wèi)生“有效工時”績效考核的實踐與探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010,29(2)：48-50.

6 程敏，田軍.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工績效考核方法研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11)：3581.

7 吳鳳英，羅濤.醫(yī)院職工年度考核工作的改進(jìn)與思考[J].中國醫(yī)院，2010,14(8)：57-59.