彭迎春，蘇 寧

近年來隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷深入，為了向社區(qū)居民提供更好的服務(wù)，國內(nèi)一些地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊工作模式。全科醫(yī)師與社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員共同組成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，全科醫(yī)師作為團隊的核心人物，往往決定著整個團隊的工作效率。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的人員編制數(shù)量并非經(jīng)過科學(xué)方法計算得出，多數(shù)為經(jīng)驗估計，未制定出詳細(xì)的人力資源計劃，結(jié)果往往不令人信服[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊人員的數(shù)量尤其是全科醫(yī)師配置多少才能符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際需要，針對這一問題的相關(guān)政策尚未形成，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在配置社區(qū)團隊時沒有政策指導(dǎo)。目前，鮮有關(guān)于社區(qū)全科醫(yī)師人員數(shù)量配置的文獻(xiàn)報道，因此十分有必要開展這項研究。本研究選取北京市一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，預(yù)測社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊全科醫(yī)師的需要數(shù)量，探討目前全科醫(yī)師人力資源配置中存在的問題，并提出改進(jìn)建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，該中心積極落實北京市社區(qū)衛(wèi)生各項政策，在北京市較早采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，科室設(shè)置健全。截至2010年12月份，該機構(gòu)共有4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，轄區(qū)內(nèi)8個社區(qū)居委會，建立8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，即每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，具備良好的研究基礎(chǔ)和條件。本研究選取該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中全部全科醫(yī)師共8名作為本研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 以工作分析為主，綜合文獻(xiàn)研究、定性訪談、二次分析等定性和定量相結(jié)合的方法。本研究采用工作分析的基本方法主要包括觀察分析法、自我記錄法和訪談分析法。

1.2.1.1 觀察分析法 利用《寫實性工作分析觀察記錄表》，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組研究成員進(jìn)行實地非參與式觀察，主要查看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中全科醫(yī)師每天開展的工作任務(wù)內(nèi)容、每項工作時間、服務(wù)范圍、每天的累計工作量等，進(jìn)而歸納出全科醫(yī)師的工作項目、每個工作項目時間、有效服務(wù)時間等結(jié)果。

1.2.1.2 自我記錄法 編制《工作日志記錄表》，由所有研究對象連續(xù)填寫14 d，主要記錄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中全科醫(yī)師每天的工作內(nèi)容、工作時間，得出每個工作項目所需時間，并與觀察結(jié)果進(jìn)行對比。

1.2.1.3 訪談分析法 本研究在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定出《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作分析問卷》，采用個人深入訪談法，了解研究對象的崗位職責(zé)、工作內(nèi)容和工作時間要求等方面的內(nèi)容。

1.2.2 人員數(shù)量測算方法 根據(jù)人員需求指標(biāo)法，計算全科醫(yī)師需要的數(shù)量。人員需求指標(biāo)法是在1990年提出的，該方法曾應(yīng)用于巴布亞新幾內(nèi)亞，以評價該國的衛(wèi)生人力配置和人力資源分布公平情況[2]。盧福今等[3]在《安徽省滁州市南譙區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)技人員工作量分析》一文中，對該方法做了詳細(xì)介紹。其中，人員需要量的測算過程實際上屬于衛(wèi)生人力需求法。結(jié)合本研究，該方法的具體研究步驟見圖1。

圖1 社區(qū)全科醫(yī)師人員需要數(shù)量的計算步驟

Figure1 The calculation step of community general practitioners manpower need

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯審核無誤后，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型，分別采用趨勢外推法、均數(shù)、中位數(shù)等進(jìn)行預(yù)測。

2 結(jié)果

2.1 可量化的工作項目 本研究對2006—2010年五年的工作量報表進(jìn)行綜合分析，并召開專題小組訪談，由利益相關(guān)者區(qū)分出報表中各工作項目歸屬哪類崗位工作人員完成。從工作量月報表中提取出來的工作項目就是當(dāng)前可量化的工作項目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中全科醫(yī)師崗位可量化的工作項目包括：建立健康檔案、醫(yī)療健康咨詢、門診、出診、理療、針灸、推拿按摩、心電圖、B超、快速血糖測定、計劃生育咨詢。

2.2 可量化的工作項目工作量預(yù)測結(jié)果 本研究對2006—2010年工作量月報表進(jìn)行了分析匯總，描述了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2006—2010年全科醫(yī)師崗位各服務(wù)項目工作量的變化情況，并預(yù)測了下一年的工作量，見表1。其中，建立健康檔案是北京市衛(wèi)生局2007年提出的工作任務(wù)，到2008年該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本上完成了該地區(qū)常住人口的健康檔案建立和合同簽訂工作，因此在2009年和2010年只有遷入人員才建立健康檔案，工作量相對來說大幅度減少。心電圖和B超的工作量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站儀器配備、居民需求相關(guān)，近幾年來工作量也呈下降趨勢，每年只有幾人次的工作量。其他工作項目近5年的工作量變化沒有明顯的增加或減少趨勢，且不為正態(tài)分布，因此選用中位數(shù)作為下一年工作量預(yù)測值。

表1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)師崗位工作數(shù)量預(yù)測結(jié)果(人次)

Table1 The prediction results of work quantity of general practitioners in different community health service stations

工作項目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4新建健康檔案222325醫(yī)療健康咨詢286637035802158門診53469396953013014出診59360284524理療20000針灸001360推拿、按摩00200心電圖5012141B超00394.5快速血糖測定6212873213計劃生育咨詢50679100151

2.3 可量化的工作項目工作時間 本研究采用實地觀察、自我記錄和經(jīng)驗估計得到三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊全科醫(yī)師服務(wù)項目的工作時間。如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，則采用均數(shù)作為估計結(jié)果；如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)作為估計結(jié)果。如果僅有一個時間則直接采納；如果有兩個時間，則采用均數(shù)作為結(jié)果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊全科醫(yī)師各服務(wù)項目的工作時間結(jié)果見表2。

表2 全科醫(yī)師各工作項目的工作時間(min)

注：-表示未觀察到、未記錄到

2.4 全年工作時間預(yù)測結(jié)果 某工作項目全年工作時間為該項目工作量預(yù)測值與工作項目時間相乘的結(jié)果。某崗位全年工作時間為該崗位所有工作項目全年工作時間之和。根據(jù)工作量的預(yù)測結(jié)果和工作項目時間的估算結(jié)果，得到全科醫(yī)師全年工作時間預(yù)測結(jié)果，見表3。

表3 全科醫(yī)師全年工作時間預(yù)測結(jié)果(min)

2.5 各量化工作項目的工作飽和度 本研究通過對研究對象每天工作內(nèi)容以及工作時間的記錄，匯總得出每名全科醫(yī)師被觀察期間的累積工作時間和累積工作天數(shù)，用累積工作時間除以累積工作天數(shù)得出每名全科醫(yī)師平均每天的有效工作時間，將一天規(guī)定的勞動時間按8 h計算，則可以分別計算得出每名全科醫(yī)師的工作飽和度。將各崗位可量化的工作項目從總的項目中劃分出來，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到各崗位可量化工作項目累積工作時間、累積工作天數(shù)，兩者相除可得到各崗位平均每天用于量化工作項目的有效工作時間，進(jìn)而計算出這些工作項目的有效工作時間比例。經(jīng)實地觀察記錄，研究對象累計工作時間為972 min，累積工作天數(shù)為6.625 d，全科醫(yī)師平均每天工作時間為972 min/6.625 d=146.72 min/d，8 h有效工作時間比例為146.72 min/(60 min/h×8 h)=30.57%。

2.6 全年有效工作時間 結(jié)合本研究實際情況，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一年的有效工作天數(shù)為365-52×2-11-15=235 d，其中52表示一年52周，每周放假2 d，11為一年法定節(jié)假日天數(shù)，15為每年年假天數(shù)，每天工作時間為8 h，則一年有效工作時間為235×8×60=112 800 min。

2.7 全科醫(yī)師需要量預(yù)測結(jié)果 將全部數(shù)據(jù)代入計算公式，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊?wèi)?yīng)當(dāng)配備全科醫(yī)師14名，實際配備8名，人員需求指數(shù)為0.57(人員需求指數(shù)=實際人數(shù)/預(yù)測人數(shù))，實際人數(shù)少于預(yù)測人數(shù)，表明人員配置不足。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)師配備情況見表4。

表4 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)師的配備情況

Table4 The staff status of general practitioners in four community health service stations

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4實際人數(shù)2222預(yù)測人數(shù)2345市衛(wèi)生局規(guī)劃人數(shù)1465人員需求指數(shù)1.000.670.500.40

3 討論

一份工作應(yīng)該由幾個人去干，每個人單位時間內(nèi)該干多少、能干多少，不能憑主觀想象確定，也不能憑感覺去制定。應(yīng)該深入工作現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行工作分析，然后才能科學(xué)地定員、定額[5]。本研究利用工作分析中非參與式實地觀察、工作日志記錄、工作分析問卷訪談等方法，掌握了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊全科醫(yī)師的工作內(nèi)容、工作時間以及工作飽和度等信息，為人員需要量預(yù)測提供了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時，本研究充分考慮了臨時任務(wù)和工作職責(zé)改變。臨時性任務(wù)預(yù)測工作量時根據(jù)實際情況，如建立健康檔案工作，之前已經(jīng)全市統(tǒng)一建立，今后該項工作任務(wù)會越來越少，但是臨時性任務(wù)不可預(yù)見，計算每個量化工作項目所占日常工作的比例時應(yīng)當(dāng)考慮將其納入任務(wù)總和，并在工作飽和度上體現(xiàn)。一些儀器如心電圖、B超等，以前有現(xiàn)在沒有了，也不能單純地以均數(shù)表示，以后可能為0。

本研究全科醫(yī)師人員數(shù)量預(yù)測結(jié)果顯示，除1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的實際人數(shù)與預(yù)測需要人數(shù)相符外，其他各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)有全科醫(yī)師數(shù)量均少于預(yù)測的人數(shù)，人員需求指數(shù)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1，人員配置存在不足。而4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人員需求指數(shù)不一致，表明不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間全科醫(yī)師人力資源配置不均衡。根據(jù)《中共北京市委、北京市人民政府關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》(京發(fā)〔2006〕19號)的要求，“十一五”期間，城市地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每3 000名服務(wù)人口配備1名全科醫(yī)師，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口為49 149人，那么該地區(qū)應(yīng)當(dāng)配備16名全科醫(yī)師。而目前該地區(qū)僅僅有8名全科醫(yī)師，不僅未達(dá)到預(yù)測水平(14人)，與北京市衛(wèi)生局的規(guī)劃人數(shù)(16人)相差更遠(yuǎn)。

解決現(xiàn)有人員數(shù)量不足問題的途徑主要有兩個，一是提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的待遇，制定吸引人員到社區(qū)就業(yè)的傾斜政策，及時補充人員數(shù)量；二是加強現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力，短期內(nèi)可在一定程度上緩解人員不足帶來的服務(wù)壓力。

1 蘇寧，彭迎春，王亞東，等.基于工作分析的社區(qū)全科團隊人力資源配置研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(10)：3147-3149.

2 R-Lkolehmainen-Aitken,Peter Shipp.Indicators of staffing and equity in Papua New Guinea[J].Health Policy and Planning,1990,5(2):167-176.

3 盧福今，王亞東，嚴(yán)非，等.安徽省滁州市南譙區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)技人員工作量分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1998，5(18)：25-27.

4 劉妤，許建，蘇寧，等.北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需要量預(yù)測方法的探索研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，11(14)：3555-3561.

5 蕭鳴政.工作分析的方法與技術(shù)[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：8.