楊 葉

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值

消化道息肉是一種癌前病變，腺瘤性息肉癌變率較低(約為10%)，而絨毛狀腺瘤性息肉癌變率則較高[1]。早期對(duì)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的消化道息肉進(jìn)行治療，癌變率可降低76.0%～90.0%[2]，所以臨床上一旦發(fā)現(xiàn)消化道息肉則應(yīng)積極處理。目前，內(nèi)鏡下切除術(shù)是消化道息肉治療的首選方法[3]，糖尿病患者創(chuàng)面愈合能力較差，如何減輕其消化道息肉治療時(shí)所帶來(lái)的創(chuàng)傷，提高內(nèi)鏡手術(shù)安全性是臨床上亟待解決的問(wèn)題。因此，本研究對(duì)我院近年收治的糖尿病合并消化道息肉患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討內(nèi)鏡下切除術(shù)個(gè)體化治療方案的安全性。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年1月—2009年5月我院收治的糖尿病合并消化道息肉患者70例，其中男38例，女32例；年齡26～87歲?；颊吲R床表現(xiàn)以腹脹、便血或黏液血便為主，其中有蒂息肉34例(粗蒂24例、亞蒂10例)，扁平小息肉、廣基息肉各18例，最大息肉3.5 cm×2.8 cm。術(shù)前內(nèi)鏡形態(tài)、病理均提示為良性病變。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組35例，兩組患者的性別、年齡、息肉大小、息肉形態(tài)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L，或伴有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。(2)消化道息肉：消化道局限性上皮或間質(zhì)成分增生導(dǎo)致隆起性病變，內(nèi)鏡下呈腔內(nèi)局限性隆起，界限清楚，多見(jiàn)結(jié)腸和胃[5]。

1.3儀器與設(shè)備FUJINON EG-250WR5電子胃鏡，F(xiàn)UJINON EC-250WM5電子腸鏡；ERBOTOM ICC 350高頻發(fā)生器及ERBE APC 300氬離子凝固器；OIYMPUS HX-20U尼龍繩套扎器及MAJ-254，MAG-340尼龍繩；OIYMPUS HX-110QR及HX-610-135L、HX-610-135金屬夾。

1.4治療方法上消化道息肉術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查，下消化道息肉口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散以清潔腸道；化驗(yàn)血常規(guī)及出、凝血時(shí)間；進(jìn)行心電圖檢查；對(duì)患者及其家屬充分告知后，簽署治療知情同意書。

1.4.1對(duì)照組(1)有蒂息肉采用單純電切(粗蒂7例、亞蒂2例)或單純尼龍繩結(jié)扎(粗蒂5例、亞蒂3例)；(2)扁平小息肉(9例)采用熱活檢鉗治療；(3)廣基息肉(9例)采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療。

1.4.2治療組內(nèi)鏡下找到息肉后，調(diào)整到最佳體位，仔細(xì)觀察息肉基底部情況，將病灶暴露于最易操作部位，采用個(gè)體化治療方案：(1)有蒂息肉在亞蒂(5例)或粗蒂(12例)息肉蒂部近腸壁的下1/3處采用尼龍繩結(jié)扎，圈套器在位于尼龍繩上方0.5 cm左右位置圈套電切，混合電流(強(qiáng)度35 W)切除，回收組織，觀察創(chuàng)面情況，活動(dòng)性出血者采用金屬夾處理；(2)扁平小息肉(9例)采用氬等離子凝固術(shù)(APC)燒灼治療；(3)廣基息肉(9例)采用0.4%靛胭脂噴灑染色，顯示出息肉輪廓后，在透明帽輔助下插入已經(jīng)裝好的尼龍繩，將病灶吸入透明帽內(nèi)，再緩慢收緊至息肉發(fā)紺變色即可。對(duì)吸引困難的息肉，采用1∶10 000腎上腺素內(nèi)鏡下注射2～4點(diǎn)，使息肉基底部明顯隆起，以便于吸引結(jié)扎；結(jié)扎結(jié)束后，在廣基息肉的頂部活檢3塊。

1.5觀察指標(biāo)患者術(shù)中均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，注意觀察患者的表情、意識(shí)等變化；術(shù)后2周觀察患者大便出血、腹痛及尼龍繩排出情況等；術(shù)后4周復(fù)查內(nèi)鏡觀察創(chuàng)面愈合情況。

2　結(jié)果

對(duì)照組行單純電切術(shù)者發(fā)生即時(shí)性出血1例，延遲性出血1例，均在內(nèi)鏡下成功止血；行單純尼龍繩結(jié)扎術(shù)者4周后內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉部分殘留1例，再次結(jié)扎后治療成功。行熱活檢鉗治療者療效較好，但術(shù)后腹痛較為明顯；行EMR者3例創(chuàng)面損傷較大，采用金屬夾進(jìn)行閉合，術(shù)后腹痛較劇烈，4周后復(fù)查其中2例患者見(jiàn)金屬夾殘留。

治療組患者內(nèi)鏡下均一次性治療成功，術(shù)中無(wú)明顯不適，術(shù)后9例患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛等不適，稍后自行緩解，未出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；4周后復(fù)查內(nèi)鏡見(jiàn)患者黏膜光滑，創(chuàng)面均已愈合。

3　討論

糖尿病患者血液微循環(huán)較差，組織細(xì)胞再生能力減弱，創(chuàng)面修復(fù)、愈合能力較差[6]，合并消化道息肉患者行內(nèi)鏡下切除術(shù)時(shí)會(huì)不可避免地造成消化道息肉創(chuàng)面愈合延遲，甚至發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。如何有效提高糖尿病合并消化道息肉患者內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的安全性是在臨床工作中應(yīng)加以重視的課題。本研究根據(jù)患者息肉特點(diǎn)，采用不同的內(nèi)鏡下切除術(shù)，結(jié)果表明內(nèi)鏡下切除術(shù)個(gè)體化治療方案治療糖尿病合并消化道息肉安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

APC是一種新型可控性非接觸性電凝技術(shù)，通過(guò)氬氣離子化產(chǎn)生高溫凝固效應(yīng)，治療扁平息肉療效肯定，操作簡(jiǎn)單、安全；作用直徑局限在3 mm以內(nèi)，切除息肉最深處僅達(dá)黏膜下層[7]，創(chuàng)面損傷小、無(wú)炭化，有利于組織恢復(fù)；術(shù)后主要不良反應(yīng)為輕度腹痛，但其程度明顯低于行熱活檢鉗治療者，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。尼龍繩結(jié)扎可以很好地阻斷息肉中央的滋養(yǎng)血管，使術(shù)中出血率下降至2.7%左右[8]。尼龍繩結(jié)扎時(shí)組織肌層完整，僅黏膜及黏膜下層產(chǎn)生缺血壞死，結(jié)扎后1～4 d局部黏膜發(fā)生急性炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺表潰瘍，創(chuàng)面逐漸被瘢痕組織取代而愈合[9-10]，故可避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，適于治療廣基息肉。尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合APC可提高息肉治療成功率，降低出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，可起到雙重保險(xiǎn)作用。因此，應(yīng)根據(jù)糖尿病合并消化道息肉患者的息肉特點(diǎn)選擇創(chuàng)面損傷小的內(nèi)鏡下切除術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用，糖尿病應(yīng)視為消化道息肉單純電切術(shù)的相對(duì)禁忌證。

筆者總結(jié)內(nèi)鏡下切除術(shù)治療糖尿病合并消化道息肉需要注意以下問(wèn)題：(1)進(jìn)行尼龍繩結(jié)扎時(shí)應(yīng)選擇最佳結(jié)扎部位，一般在息肉蒂部近腸壁的下1/3處，結(jié)扎部位不宜過(guò)低，以免結(jié)扎過(guò)多黏膜而導(dǎo)致穿孔[11]；過(guò)高則會(huì)留下較長(zhǎng)的息肉殘端，導(dǎo)致治療不徹底[12]。(2)進(jìn)行尼龍繩結(jié)扎時(shí)應(yīng)選擇最易操作體位，使息肉暴露在內(nèi)鏡視野中的6點(diǎn)鐘位置，尼龍繩盡可能靠近息肉一側(cè)，向近端或遠(yuǎn)端套住息肉；尼龍繩收緊的速度要均勻，力量以息肉發(fā)紺變色為度，此時(shí)說(shuō)明息肉的滋養(yǎng)血管已被阻斷，需停留觀察3～5 min[13]，這是單純用尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療廣基息肉成功的關(guān)鍵所在。(3)如果尼龍繩結(jié)扎部位過(guò)高，補(bǔ)救的方法是在尼龍繩的下方再結(jié)扎一個(gè)尼龍繩；要特別注意將前一個(gè)尼龍繩的尾巴套入后一個(gè)尼龍環(huán)中，以保證結(jié)扎到息肉基底部[14-15]。(4)采用單純尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療粗蒂息肉，數(shù)天后由于息肉部分壞死脫落，尼龍繩可能變松而使息肉恢復(fù)血供，易導(dǎo)致息肉殘留，故應(yīng)注意隨訪患者；且該方法最大的不足是不能回收瘤體，有可能會(huì)遺漏惡性病變，有條件者最好進(jìn)行活檢；活檢時(shí)應(yīng)盡量需避開尼龍繩，防扯斷息肉或扯松尼龍繩而導(dǎo)致治療失敗。(5)患者術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)食無(wú)渣半流至飲食，臥床休息2～3 d，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；腸道息肉患者應(yīng)注意保持大便通暢，嚴(yán)密觀察大便顏色，注意延遲性出血的發(fā)生；腸息肉患者可適當(dāng)口服抗生素，胃息肉患者按潰瘍病治療2周。

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