靳亞閣，張菲斐

慢性收縮性心力衰竭(CHF)是一種嚴重的臨床綜合征，不僅表現(xiàn)為心臟功能衰退，還常伴有腎功能異常。慢性心力衰竭患者出現(xiàn)腎功能不全稱之為心腎綜合征(CRS)，因其明顯增加了CHF患者的死亡率，近年來逐漸引起臨床重視。CRS是指心臟和腎臟之間存在復雜的交互影響，當其中一個器官對另一器官的功能損害不能代償時形成惡性循環(huán)，最終導致兩者共同損害[1]。CRS的發(fā)生機制極為復雜，治療較為棘手，且預后不良。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，對改善預后具有重要意義。目前臨床尚無特異指標預測CRS的發(fā)生，近年來研究發(fā)現(xiàn)右室功能變化與CHF患者發(fā)生CRS的關系密切[2]。本研究采用右房室瓣收縮期位移(TAPSE)作為反映右室收縮功能的指標，探討TAPSE變化對腎小球濾過率(eGFR)及其他腎功能指標的影響，為篩選CRS的臨床預測因子提供試驗依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年6月—2012年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHF患者共98例，其中男56例，女42例；平均年齡(45.3±12.6)歲。缺血性心肌病56例、擴張型心肌病21例、酒精性心肌病13例、圍生期心肌病5例、急性重癥心肌炎3例。均符合Framingham心力衰竭診斷標準[3]，心功能分級依據(jù)NYHA心功能分級標準[4]。 病例排除標準：(1)高血壓心臟病、肥厚性心肌病、瓣膜性心臟病及原發(fā)于心包疾病的心力衰竭者；(2)單側或雙側腎動脈狹窄者；(3)既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病者；(4)原發(fā)于肺及肺血管疾病引起的右心力衰竭者；(5)心臟移植術后、惡性腫瘤、重癥結核及感染性疾病、甲狀腺疾病、嚴重肝臟疾病、入院時肌酐值>707 μmol/L及規(guī)律透析者；(6)有消化道出血、嚴重脫水、休克等血容量嚴重不足者，入院時伴有其他創(chuàng)傷或進行外科手術者。

1.2儀器與方法

1.2.1TAPSE測定采用M型超聲在右房室瓣與右室游離壁交界處取樣測量TAPSE，TAPSE的參考值>20 mm，右心功能不全時<16 mm[5]。依據(jù)TAPSE水平將入選者分為兩組：右室功能不全組(TAPSE<16 mm)，右室功能正常組(TAPSE≥16 mm)。

1.2.2彩色多普勒超聲使用美國超聲心動圖學會推薦的方法，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson單平面法計算左室射血分數(shù)(LVEF)，將LVEF≤45%定義為左心功能不全。常規(guī)測量左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、右室舒張末內(nèi)徑(RVDd)，應用右房室瓣反流速度法估測肺動脈收縮壓(PASP)。

1.2.3eGFR采用改良MDRD方程計算，eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1定義為腎功能不全。

1.2.4N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)及常規(guī)腎功能指標測定于入院第2天清晨抽取空腹血測定尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)及胱抑素C(CysC)。

1.2.5平均動脈壓(MAP)于入院當日患者安靜休息至少5 min后，采用Korotkoff聽診法測量右上肢肱動脈的收縮壓和舒張壓；MAP=舒張壓+1/3脈壓。

2　結果

2.1臨床資料比較兩組患者的年齡、性別構成、心功能分級、心力衰竭病因及心房纖顫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者臨床資料比較

注：*為t值

2.2心臟超聲指標及MAP比較兩組患者LVDd、PASP、LVEF及MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RVDd比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparison of echocardiography indicators and MAP between two groups

組別例數(shù)LVDd(mm)RVDd(mm)PASP(mmHg)LVEF(%)MAP(mmHg)右室功能不全組5259±1220±540±1942±1377±10右室功能正常組4660±1718±740±1745±1478±9t值0 3042 0231 861-1 1721 534P值0 7610 0460 0660 2440 128

注：LVDd=左室舒張末內(nèi)徑，RVDd=右室舒張末內(nèi)徑，PASP=肺動脈收縮壓，LVEF=左室射血分數(shù)，MAP=平均動脈壓

2.3NT-proBNP及常規(guī)腎功能指標比較兩組患者NT-proBNP水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者腎功能不全發(fā)生率、eGFR、BUN、Cr、UA及CysC水平間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者腎功能及NT-proBNP比較

注：*為 χ2值；eGFR=腎小球濾過率，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，UA=尿酸，CysC=胱抑素C，NT-proBNP= N端B型鈉尿肽前體

2.4Logistic回歸分析將所有患者的腎功能狀態(tài)作為因變量，按照eGFR小于或大于90 ml·min-1·(1.73 m2)-1將腎功能狀態(tài)定義為二分類變量，所有患者的LVDd、RVDd、PASP、LVEF、MAP、TAPSE及NT-proBNP為備選自變量，采用二分類Logistic回歸分析從中篩選危險因素，結果顯示只有TAPSE進入回歸模型中，故TAPSE降低是CHF患者發(fā)生腎功能不全的危險因素(P<0.05，見表4)。

2.5抗心力衰竭藥物使用情況比較右室功能不全組患者靜脈袢利尿劑(呋塞米)>80 mg/d使用率高于右室功能正常組，β-受體阻滯劑使用率低于右室功能正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、地高辛及螺內(nèi)酯使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表4　二分類Logistic回歸分析結果

注：TAPSE=左房室瓣收縮期位移

表5　兩組抗心力衰竭藥物使用率比較〔n(%)〕

注： ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體阻滯劑

3　討論

TAPSE系右房室瓣環(huán)沿右室長軸方向的收縮期位移，與右室射血分數(shù)及右室面積變化率呈正相關，能反映右室心肌纖維在長軸方向上的變化特征。諸多研究顯示TAPSE與右心功能有良好相關性，明確了其在評價右心功能中的價值[6]。本研究以腎功能狀態(tài)為因變量，以LVDd、RVDd、PASP、LVEF、MAP、TAPSE及NT-proBNP為備選自變量進行二分類Logistic回歸分析，顯示僅有TAPSE進入回歸模型，說明TAPSE降低較之其他指標更能準確地預測CHF患者腎功能不全的發(fā)生。這與目前一些研究中將CHF患者出現(xiàn)腎功能惡化歸因于前向血流動力學異常，如LVEF和MAP下降[7]不同。在急性失代償性心力衰竭患者中腎損害的機制主要是心排出量減低和全身低血壓所致的腎灌注不足，但Weinfeld等[8]在治療慢性心力衰竭期間出現(xiàn)腎功能惡化的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)腎功能惡化與心臟指數(shù)、系統(tǒng)性血管阻力或其他血流動力學指標之間有關聯(lián)。

在ESCAPE試驗的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)右房壓力升高是惟一與腎功能惡化有關的因素，而右房壓力升高是右室功能不全的直接后果[9]。研究人員在克利夫蘭診所進行的經(jīng)膀胱測量腹內(nèi)壓的研究顯示，增加腹內(nèi)壓可加重腎功能障礙，減少腹內(nèi)壓可改善腎功能[10]。本研究顯示TAPSE降低提示右室收縮功能減退，后者導致右室舒張末容量及壓力增高，相應的血流動力學后果便是右房壓進行性升高、腹腔臟器淤血及腹內(nèi)高壓，而且此類患者出現(xiàn)腎功能不全的比例明顯提高。但無論是利用心導管測量右房壓，還是經(jīng)膀胱測量腹內(nèi)壓，均為侵入性操作，重度心力衰竭及老年患者不易耐受，且操作過程相對復雜，不易推廣。本研究采用TAPSE作為反映右房壓和腹內(nèi)壓的間接指標，進行二分類Logistic回歸分析顯示腎功能不全的發(fā)生與TAPSE關系最密切，而與LVDd、LVEF、MAP、NT-proBNP等無明顯相關性。

目前右心室功能受損與CRS的關系已逐漸成為心力衰竭研究的熱點，已有研究發(fā)現(xiàn)右心室舒張末壓升高與腹內(nèi)壓升高、腎靜脈淤血及腎小管間質纖維化的關系[11-13]。國外的一些研究早已證實腎小管間質纖維化程度與eGFR降低程度呈正相關[14]。大量腎活檢資料也再次證實腎小管間質纖維化程度與腎功能及預后密切相關[15-16]。關于腎臟淤血導致腎小管間質纖維化從而使eGFR下降的詳細機制尚有待于進一步研究，但如能在心力衰竭早期右室功能尚未受損時及時有效地減輕腎淤血，防止腎小管間質纖維化的發(fā)生與發(fā)展，也許能延緩腎功能惡化進展，避免CRS出現(xiàn)，改善CHF的預后。

本研究同時發(fā)現(xiàn)右室功能不全組患者大劑量呋塞米的使用率明顯高于右室功能正常組，β-受體阻滯劑的使用率明顯低于右室功能正常組。對于伴有右室功能不全的CHF患者，使用大劑量利尿劑減輕靜脈淤血，往往同時伴隨短期內(nèi)癥狀與腎功能的改善，這可解釋兩組間利尿劑使用量的差別。但因伴右室功能不全者往往存在靜脈壓高、水鈉潴留和周圍水腫，患者難以達到“干體重”，極大地限制了β-受體阻滯劑的應用，這解釋了兩組間β-受體阻滯劑使用率的差別。心力衰竭治療中利尿劑使用問題一直被視為一把雙刃劍，長期使用大劑量利尿劑對心力衰竭預后影響尚不明確，只有進行長期隨訪觀察，了解利尿劑用量、右室功能改善與eGFR升高之間動態(tài)變化關系，才能為利尿劑使用問題提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，TAPSE作為一個評價右室收縮功能的良好指標，其降低與CHF患者CRS的發(fā)生關系密切。雖然其詳細機制有待進一步研究，但因兩者之間良好的相關性及TAPSE的可操作性，使該指標具有一定的應用前景，值得臨床推廣使用。

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