Stuart L.Kurlansik，Annamarie D.Ibay(著)；周淑新，梁劍虹(譯)

季節(jié)性情感障礙(SAD)是按季節(jié)出現(xiàn)的生物和情緒混合性障礙，以秋冬季發(fā)作、春夏季緩解為特征。每年約有5%的美國(guó)人患SAD，癥狀持續(xù)時(shí)間占全年的40%。雖然該病病情受季節(jié)限制，但相關(guān)的抑郁癥狀卻給患者帶來(lái)了嚴(yán)重危害。通過(guò)治療可改善患者的抑郁癥狀，秋冬季前實(shí)施治療可起到預(yù)防作用。日光燈療法耐受性良好，治療后1～2周大多數(shù)患者病情會(huì)有所改善；為避免復(fù)發(fā)，日光燈療法應(yīng)持續(xù)至冬末，直至春季或夏季。抗抑郁藥物療法和認(rèn)知行為療法(CBT)也是合理的治療方法，已證實(shí)與日光燈療法同樣有效(見(jiàn)表1)。鑒于治療方法在有效性方面區(qū)別不大，可根據(jù)患者意愿制定一線(xiàn)管理方案[1]。SAD是按季節(jié)出現(xiàn)的生物和情緒組合性障礙，以秋冬季發(fā)作、春夏季緩解為特征，可發(fā)生于其他季節(jié)[1]。

表1　季節(jié)性情感障礙治療方法

注：證據(jù)等級(jí)：A=意見(jiàn)一致，高質(zhì)量患者源性證據(jù)；B=意見(jiàn)不一致或質(zhì)量有限患者源性證據(jù)；C=多數(shù)人的意見(jiàn)、疾病源性證據(jù)、實(shí)踐、專(zhuān)家意見(jiàn)或病例系列

1　發(fā)生率[1]

以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究表明，北半球高緯度地區(qū)SAD患病率接近10%。按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)第4修訂版(DSM-IV-TR)診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)SAD患病率為1%～2%，每年約有5%的美國(guó)人患SAD，癥狀持續(xù)時(shí)間約占全年的40%；加拿大SAD患病率為2%。

鑒于其復(fù)發(fā)性和持續(xù)時(shí)間，SAD被視為嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，該病癥狀對(duì)患者家庭和工作有很大影響。女性，尤其孕齡期女性易患SAD，女男發(fā)病比為4∶1。已證實(shí)老年人患SAD的比例有所下降，無(wú)明顯性別差異。青少年也有患SAD的傾向。

某大型研究對(duì)6～18歲兒童所患季節(jié)性抑郁的報(bào)告顯示，未獲得6～15歲兒童抑郁癥狀與季節(jié)關(guān)聯(lián)的有力證據(jù)，但根據(jù)父母的報(bào)告，與6～15歲比較，16～18歲青少年的抑郁程度更嚴(yán)重，當(dāng)然前提條件是在秋冬季對(duì)他們進(jìn)行評(píng)估。與春夏季比較，16～18歲青少年患者抑郁程度在秋冬季更嚴(yán)重。

2　病因?qū)W及病理生理學(xué)[1]

SAD可能有多種生物機(jī)制，包括晝夜時(shí)相后移或前移(時(shí)相轉(zhuǎn)換假說(shuō))，文獻(xiàn)中常將其描述為主要原因。其他作用機(jī)制還包括視網(wǎng)膜光敏感度、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、遺傳變異對(duì)晝夜節(jié)律的影響及5-羥色胺水平。有學(xué)者提出最好將該病視為混合因素所致的復(fù)雜障礙。為SAD患者提供治療時(shí)，醫(yī)生需關(guān)注可能存在的心理機(jī)制，如應(yīng)激易患性。其他危險(xiǎn)因素還包括生活在北半球高緯度地區(qū)、一級(jí)親屬有抑郁癥狀表現(xiàn)等。

3　典型表現(xiàn)[1]

SAD患者癥狀特征與抑郁癥某些形式相似。若懷疑為抑郁癥，且有季節(jié)模式抑郁史或與當(dāng)前的季節(jié)相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)考慮SAD。嗜糖癥和食量增加導(dǎo)致體質(zhì)量增加是SAD常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀，但并非其他抑郁癥的特異性標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，僅有這些癥狀還不能做出SAD診斷，必須有季節(jié)特征，并伴有臨床抑郁癥的其他癥狀。

4　診斷[1]

若懷疑為SAD，需根據(jù)美國(guó)DSM-IV-TR抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面評(píng)估，有許多測(cè)量工具可用于抑郁癥篩查并確定其嚴(yán)重程度，且這些篩查工具可替代或結(jié)合臨床訪談。貝克抑郁量表和漢密爾頓抑郁分級(jí)量表為最常用的兩個(gè)測(cè)量工具。

對(duì)SAD患者并存的心理問(wèn)題的評(píng)估也很重要，由于雙相情感障礙或循環(huán)障礙也有季節(jié)特征，除了嚴(yán)重抑郁癥的癥狀外，確定其呈周期性也很重要；而對(duì)這些病癥的治療措施各不相同。

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2，即將出版的美國(guó)診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)第5版對(duì)SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)未做明顯改動(dòng)。

4.2鑒別診斷SAD的鑒別診斷包括嚴(yán)重抑郁、非季節(jié)模式的雙相Ⅰ型或Ⅱ型情感障礙、循環(huán)性精神障礙、心境惡劣障礙、月經(jīng)前焦慮癥、慢性疲勞綜合征、甲狀腺功能減退癥以及藥物或酒精濫用。部分患者存在其他少見(jiàn)的抑郁病理性原因，因而排除這些診斷后還需進(jìn)一步調(diào)查。

表2　季節(jié)性情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

5　治療[1]

相關(guān)研究表明，日光燈療法、藥物療法和CBT是治療SAD的合理方法，但部分研究也證明不做治療或聯(lián)合療法更為有效。因此，應(yīng)根據(jù)患者的意愿選擇治療方法。

5.1日光燈療法由于很難構(gòu)建符合要求的安慰劑，已發(fā)表的許多有關(guān)SAD日光燈療法的效果研究均未達(dá)到臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)多元系統(tǒng)研究和薈萃分析對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)做出的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示日光燈療法是SAD的有效治療方法。

臨床實(shí)踐指南對(duì)標(biāo)準(zhǔn)日光燈療法進(jìn)行了概括(見(jiàn)表3)。每天早晨，將患者置于距白色熒光光源12～18英寸的位置，用10 000 lux(勒克斯)照射30 min?；颊咝璞犻_(kāi)眼睛，處于清醒狀態(tài)，但無(wú)需直接目視著燈光(治療中允許吃東西或看書(shū)，只要光線(xiàn)能進(jìn)入瞳孔即可)。未證實(shí)紫外線(xiàn)波長(zhǎng)對(duì)改善抑郁癥狀的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其具有潛在危害性，應(yīng)避免使用。

表3　季節(jié)性情感障礙日光燈療法指南[1]

已證實(shí)，采用日光燈治療1～2周后SAD患者臨床癥狀有明顯改善，但治療中斷后多數(shù)患者在相似的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)；因而，應(yīng)持續(xù)治療直至病情可自行緩解的春季或夏季。緩解后，可以根據(jù)個(gè)體情況減少每日暴露時(shí)間或僅在工作日進(jìn)行治療，癥狀得到控制即可。為了防止次年復(fù)發(fā)，患者應(yīng)在秋初癥狀發(fā)作前進(jìn)行日光燈治療。

日關(guān)燈療法通常耐受性良好，不良反應(yīng)包括頭痛、眼睛疲勞、惡心、煩躁和視力模糊，這些癥狀往往輕微且短暫。尚無(wú)證據(jù)證明日光燈療法與眼睛或視網(wǎng)膜損害相關(guān)。如果患者有先天性視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜相關(guān)的系統(tǒng)性疾病或使用光敏制劑，在實(shí)施日光燈治療前及治療開(kāi)始后應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。與抗抑郁藥相同，日光燈療法用于雙相情感障礙易感患者時(shí)可引發(fā)輕躁狂或躁狂。

日光燈治療儀可以從美國(guó)網(wǎng)上零售商、藥店和五金商店購(gòu)買(mǎi)，價(jià)格180～500美元，多數(shù)在250美元以下。醫(yī)療保險(xiǎn)公司能否給予報(bào)銷(xiāo)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，部分公司可根據(jù)醫(yī)生提供的處方或必要性說(shuō)明給予報(bào)銷(xiāo)。

5.2藥物療法大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，相對(duì)于安慰劑，二代抗抑郁藥(如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑)在減低抑郁分?jǐn)?shù)和提高緩解率方面效果更好。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的功效就是最好的證明，針對(duì)氟西汀〔fluoxetine，百憂(yōu)解(Prozac)；20 mg/d〕的調(diào)查最多，但2011年某Cochrane綜述認(rèn)為，由于研究的整體質(zhì)量偏低，無(wú)法得出二代抗抑郁藥治療SAD效果的結(jié)論。

5.3日光燈療法與藥物療法對(duì)照研究目前日光燈療法與藥物療法的對(duì)照研究較為少見(jiàn)。某雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將96例患者隨機(jī)分為兩組：(1)醒后立即做10 000 lux日光燈療法，30 min/d，加安慰劑治療，持續(xù)8周；(2)氟西汀20 mg/d+100 lux日光燈療法(安慰劑)，30 min/d，共8周。兩組臨床反應(yīng)和緩解率相似；與氟西汀組比較，接受高劑量日光燈療法的患者出現(xiàn)治療反應(yīng)的時(shí)間要早，不良反應(yīng)發(fā)生率低。表明日光燈療法與氟西汀效果相當(dāng)，耐受性良好，應(yīng)根據(jù)其他臨床因素如患者意愿等選擇治療方法。

5.4CBTCBT是由經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的非季節(jié)性抑郁癥的有效治療方法。某研究小組專(zhuān)門(mén)為SAD患者制定了一套CBT方案并對(duì)其進(jìn)行了試用檢測(cè)，90 min/次，2次/周，為期6周。這一小型(n=23)非對(duì)照可行性研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的日光燈療法、SAD-特定的CBT及日光燈療法與CBT聯(lián)合療法在抑郁癥狀的減少和緩解率方面相似，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。聯(lián)合療法緩解率最高，但與其他兩組相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作者隨后發(fā)表了一項(xiàng)大型(n=61)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，就改善抑郁嚴(yán)重度而言，三個(gè)治療組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且效果相似。與僅用日光燈療法比較，附加或不附加日光燈療法的CBT與次年冬季抑郁復(fù)發(fā)減少相關(guān)。此外，兩種抑郁嚴(yán)重度量表檢測(cè)結(jié)果表明，與日光燈療法組比較，CBT組而不是聯(lián)合治療組，年度抑郁嚴(yán)重度明顯減低。作者據(jù)此推斷用于治療SAD的CBT可產(chǎn)生預(yù)防效果。

6　預(yù)防[1]

由于SAD復(fù)發(fā)模式具有可預(yù)測(cè)性，日光燈療法可始于患者癥狀發(fā)作前的初秋，CBT可減少?gòu)?fù)發(fā)并降低抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。某項(xiàng)研究將有SAD病史的患者隨機(jī)分為治療組和安慰劑組，治療組在秋初開(kāi)始用丁氨苯丙酮(bupropion XL，Wellbutrin XL；300 mg/d)；結(jié)果表明，與安慰劑組比較，治療組的復(fù)發(fā)率要低；但因兩組復(fù)發(fā)率均比較低，復(fù)發(fā)率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有些專(zhuān)家建議調(diào)整某些生活方式以預(yù)防SAD癥狀，包括經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、增加室內(nèi)亮度、實(shí)施放松和壓力管理技術(shù)、多進(jìn)行室外活動(dòng)、到陽(yáng)光更充足和氣候更溫暖的地方旅游等。

7　相關(guān)鏈接[2-4]

SAD隨著季節(jié)的變換發(fā)病和緩解，常見(jiàn)于嚴(yán)重抑郁癥或雙相情感障礙，大多數(shù)患者為冬季抑郁，以抑郁、過(guò)度睡眠、過(guò)度飲食和體質(zhì)量增加為特征[2]。和嚴(yán)重抑郁癥一樣，SAD在初級(jí)保健診所常得不到明確診斷。目前有幾種可用的篩查工具，但是僅用于篩查而不提供相應(yīng)治療很難改善患者預(yù)后[3]。

最近，Oyama等[4]對(duì)美國(guó)家庭醫(yī)生提供的心理治療進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明家庭醫(yī)生為輕至中度心理障礙患者提供了規(guī)范的評(píng)估、診斷和治療；也愿意為自己的患者進(jìn)行評(píng)估。家庭醫(yī)生認(rèn)為自己擁有的知識(shí)和技能可以向患者提供有效簡(jiǎn)單的診所咨詢(xún)，他們確信患者更愿意接受源于家庭醫(yī)生的咨詢(xún)。這不僅提高了患者滿(mǎn)意度，改善了慢性病的管理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量也產(chǎn)生了積極影響。

后記：盡管初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)患者心理問(wèn)題和疾病進(jìn)行篩查、確診、提供心理咨詢(xún)具有挑戰(zhàn)性，卻是以病人為中心理念的體現(xiàn)。全科、社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生需要參加培訓(xùn)，獲得資質(zhì)才能提供較為專(zhuān)業(yè)或效果更好的心理治療，故應(yīng)熟悉量表的使用、劃界分?jǐn)?shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。心理和軀體是不可分割的整體，就目前國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，全科醫(yī)學(xué)終將涵括心理或精神學(xué)科。多數(shù)SAD患者呈秋冬季發(fā)作，春夏季緩解，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。嚴(yán)重抑郁癥狀使患者家庭和社會(huì)功能受損，做治療選擇時(shí)需考慮患者的意愿。

1Kurlansik SL，Ibay AD.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，2012，86(11)：1037-1041.

2Saeed SA，Bruce TJ.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，1998，57(6)：1340-1346.

3Lurie SJ，Gawinski B，Pierce D，et al.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，74(9)：1521-1524.

4Oyama O，Burg MA，F(xiàn)raser K，et al.Mental health treatment by family physicians：current practices and preferences[J].Fam Med，2012，44(10)：704-711.