蔣培余，沈志坤，陳婉玉

WHO調(diào)查顯示，人群中90%以上的健康問題可以通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決[1]。湖州市作為浙江省社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的示范區(qū)，市政府十分重視“農(nóng)民健康工程”，為解決農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量不足、素質(zhì)不高、后繼乏人等問題，實(shí)施了“鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程”，并于2007年率先在浙江省開展定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)工作，2011年在全省率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋，建立了“20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈”。與《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》對(duì)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的要求相比，目前本地區(qū)全科醫(yī)生無(wú)論在數(shù)量上、還是在質(zhì)量上均與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求間存在明顯差距，合格全科醫(yī)生的嚴(yán)重缺乏已成為制約農(nóng)村衛(wèi)生工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。本研究就湖州市農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍現(xiàn)狀進(jìn)行分析，采用人口平均發(fā)展速度法預(yù)測(cè)未來(lái)10年農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)全科醫(yī)生的需求，并進(jìn)一步開展提升對(duì)策研究，為衛(wèi)生行政決策和醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年8—12月，以湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生人員、全科醫(yī)生以及湖州市首屆定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生為研究對(duì)象，在湖州市衛(wèi)生局及其轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)施調(diào)查和訪談等。

1.2研究方法利用2010年湖州市統(tǒng)計(jì)年鑒、湖州市衛(wèi)生局衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，“湖州市首屆定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量跟蹤調(diào)查”問卷資料以及走訪市區(qū)與縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門、市衛(wèi)生局信息處以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等訪談?dòng)涗洝?/p>

2　結(jié)果

2.1現(xiàn)狀分析

2.1.1湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生人員總體情況統(tǒng)計(jì)資料顯示：2010年湖州市總?cè)丝?59.2萬(wàn)人，其中農(nóng)村人口數(shù)177.33萬(wàn)人(占68.4%)；全市建有農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心67個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站695個(gè)，共有衛(wèi)生人員4 226人(全市17 651人)，其中衛(wèi)生技術(shù)人員3 881人(全市15 199人)，其他技術(shù)人員140人，管理人員58人，工勤技能人員147人。農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2.19(全市5.86)；衛(wèi)生技術(shù)人員中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1 089人(全市5 690人)，農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為0.61(全市2.20)。

2.1.2湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)1 089名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生中，25歲以下6人(占0.6%)，25～34歲419人(占38.5%)，35～44歲342人(占31.4%)，45～54歲158人(占14.5%)，55～59歲93人(占8.5%)，60歲及以上71人(占6.5%)；研究生學(xué)歷1人(占0.1%)，本科學(xué)歷46人(占4.2%)，大專學(xué)歷424人(占38.9%)，中專學(xué)歷501人(占46.0%)，高中及以下學(xué)歷117人(占10.8%)；副高職稱11人(占1.0%)，中級(jí)職稱141人(占12.9%)，初級(jí)職稱824人(占75.7%)，無(wú)職稱人員113人(占10.4%)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師477人(占43.8%)，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師612人(占56.2%)。

2.1.3湖州市農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格情況截止到2011年12月，湖州市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)醫(yī)生中參加全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)1 148人，取得全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)合格證書的社區(qū)醫(yī)生有720人，合格率為62.7%；經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)取得合格證書的社區(qū)醫(yī)生有25人。執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的全科醫(yī)生有195人，其中執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生136人，執(zhí)業(yè)助理全科醫(yī)生59人，與2011年對(duì)全科醫(yī)生需求數(shù)352名還有明顯的差距。

2.1.4湖州市免費(fèi)定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)情況2007年3月湖州市政府專門出臺(tái)了《關(guān)于定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作的意見》，委托湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院開展免費(fèi)定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生項(xiàng)目，重點(diǎn)解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人員年齡老化、知識(shí)弱化等問題。市政府已連續(xù)5年開展免費(fèi)定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)工作，已有3屆約285名畢業(yè)生分赴全市區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就業(yè)。2011年8月對(duì)首批121名畢業(yè)生工作1年后的崗位勝任力進(jìn)行質(zhì)量跟蹤調(diào)查：收回109份用人單位的畢業(yè)生質(zhì)量反饋表顯示：總體滿意率為100.0%，優(yōu)秀稱職率為58.7%；無(wú)不稱職人員。用人單位對(duì)免費(fèi)定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)工作給予高度評(píng)價(jià)。但學(xué)生畢業(yè)后尚需在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，以提高其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

2.2需求預(yù)測(cè)根據(jù)湖州市衛(wèi)生強(qiáng)市指標(biāo)，2010年每千城鄉(xiāng)居民擁有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)0.75，2015年每千城鄉(xiāng)居民擁有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)1.00，以及《浙江省衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)綱要(2001—2020年)》中提出的“2010年每萬(wàn)居民至少擁有2名全科醫(yī)師，到2020年每萬(wàn)居民至少擁有4名全科醫(yī)師的指標(biāo)”，采用人口平均發(fā)展速度對(duì)未來(lái)10年承擔(dān)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和全科醫(yī)生進(jìn)行需求預(yù)測(cè)。湖州市農(nóng)村人口隨著新農(nóng)村建設(shè)步伐的加快和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進(jìn)程的推進(jìn)呈下降趨勢(shì)，2005—2010年湖州市農(nóng)業(yè)人口的平均發(fā)展速度為0.99608762；非農(nóng)業(yè)人口的平均發(fā)展速度為1.01393138。需求預(yù)測(cè)見表1。

表1湖州市2011—2020年農(nóng)村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、全科醫(yī)生的需求預(yù)測(cè)

Table1Demand forecasting of rural communities doctor from 2011 to 2020 in Huzhou

年份湖州市總?cè)丝跀?shù)(萬(wàn)人)農(nóng)業(yè)人口數(shù)(萬(wàn)人)農(nóng)村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生需求數(shù)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)師需求數(shù)2011260.09175.951320 352 2012260.57175.261315 351 2013261.07174.571310 350 2014261.59173.891305△348 2015262.13173.211732 347*2016262.69172.531726 691 2017263.28171.861717 688 2018263.87171.181712 685 2019264.49170.511705 682 2020265.14169.851699▲680●

注：△為2011—2014年每千城鄉(xiāng)居民擁有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)0.75；▲為2015—2020年每千城鄉(xiāng)居民擁有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)1.00；*為2011—2015年，以每萬(wàn)農(nóng)村居民擁有2名全科醫(yī)師來(lái)預(yù)測(cè)；●2016—2020年以每萬(wàn)農(nóng)村居民擁有4名全科醫(yī)師來(lái)預(yù)測(cè)

3　討論

本研究結(jié)果顯示，占全市人口總數(shù)68.4%的農(nóng)村人口擁有不到1/3的衛(wèi)生人力資源。自2007年市政府啟動(dòng)“鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)提升工程”后，社區(qū)醫(yī)生在年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷層次和職稱等方面有了明顯的改善和提高。但對(duì)照衛(wèi)生強(qiáng)市指標(biāo)，2010年按每千城鄉(xiāng)居民擁有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)0.75、農(nóng)業(yè)人口數(shù)177.33萬(wàn)計(jì)算，需配備1 330名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，缺口240余人；學(xué)歷要求與《中國(guó)2001—2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》確定的目標(biāo)：計(jì)劃到2015年醫(yī)生要全部達(dá)到大專以上學(xué)歷水平尚有較大的差距，社區(qū)醫(yī)生中有50%以上人員需參加學(xué)歷教育；職稱分布中大部分為初級(jí)職稱(占75.7%)，無(wú)職稱人員還有10.4%，正高職稱的醫(yī)師還是空白。為此，我們應(yīng)采取如下措施。

3.1構(gòu)建完善的農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系

3.1.1構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)的終身教育體系，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才可持續(xù)發(fā)展免費(fèi)定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生項(xiàng)目實(shí)施了近5年后，已在一定程度上緩解了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍數(shù)量短缺、年齡老化和素質(zhì)不高等問題。但為農(nóng)村社區(qū)居民培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才不能放低門檻、降低要求，農(nóng)村居民有權(quán)力享受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)[2]。為解決免費(fèi)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的學(xué)歷提高、知識(shí)更新等問題，地方高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在統(tǒng)籌學(xué)校高等醫(yī)學(xué)教育、成人教育、全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心教育資源的基礎(chǔ)上，專門為“農(nóng)村社區(qū)免費(fèi)定向培養(yǎng)學(xué)生”設(shè)計(jì)一個(gè)融“專科層次全科醫(yī)學(xué)高等教育、全科醫(yī)學(xué)專升本學(xué)歷教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”為一體的終身教育體系。即學(xué)生在完成?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)高等教育后，可全部進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)專升本的學(xué)歷教育項(xiàng)目，并將學(xué)歷教育與全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)有機(jī)融合在一起，使學(xué)歷教育真正成為一條滿足農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)提升的主要途經(jīng)，逐步完善農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.1.2增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的針對(duì)性，提高社區(qū)醫(yī)生的全科醫(yī)療能力據(jù)2009年浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)校對(duì)全省鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)效果進(jìn)行了抽樣調(diào)查顯示：雖然培訓(xùn)對(duì)他們開展全科醫(yī)療服務(wù)有一定的幫助，但仍有20.01%的人反映培訓(xùn)知識(shí)陳舊，46.10%的人反映理論性太強(qiáng)、實(shí)用性較差[3]。因此，有必要對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識(shí)和能力進(jìn)行一次全面的評(píng)估，做到缺什么，補(bǔ)什么；需要什么，補(bǔ)什么，有針對(duì)性地開展全科醫(yī)學(xué)的理論培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，不斷提高他們“預(yù)防、診斷、治療、保健、康復(fù)、健康教育”六位一體的社區(qū)綜合服務(wù)能力，以滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.1.3加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的骨干力量畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我國(guó)全科醫(yī)師將主要通過(guò)畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行培養(yǎng)，而且畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)教育師資和學(xué)科骨干的主要途經(jīng)[4]。因此，一方面，可選拔有志于從事全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)的本科畢業(yè)生，參加全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書并獲得全科醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師任職資格后，分配到市級(jí)社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)示范基地，發(fā)揮全科醫(yī)師骨干的作用；另一方面，可在臨床醫(yī)生中引導(dǎo)一批有熱愛全科醫(yī)學(xué)事業(yè)、并有社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)的專家，經(jīng)過(guò)必要的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后盡快充實(shí)到全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍中，讓他們承擔(dān)起全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)和全科醫(yī)療的雙重任務(wù)。通過(guò)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使全科醫(yī)生在全科醫(yī)學(xué)理念、全科醫(yī)療服務(wù)模式、全科醫(yī)療水平等方面進(jìn)一步提升，以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

3.2建立健全農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的保障體系

3.2.1加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)師資隊(duì)伍的建設(shè)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和發(fā)展的關(guān)鍵。目前在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的師資大多或承擔(dān)醫(yī)學(xué)教學(xué)工作、或承擔(dān)臨床?？漆t(yī)療工作，缺少全科醫(yī)療的工作經(jīng)歷，在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中所必須的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和全科醫(yī)療的思維模式等方面還較欠缺。因此，根據(jù)定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)和農(nóng)村社區(qū)服務(wù)“六位一體”的崗位要求，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的師資隊(duì)伍建設(shè)。從學(xué)校專任教師、附屬醫(yī)院兼職教師以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐帶教師資中選拔一批愿意從事全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的業(yè)務(wù)骨干，通過(guò)在職培訓(xùn)、脫產(chǎn)進(jìn)修以及參加全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目等形式，不斷提高他們的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)能力。通過(guò)3～5年的努力，真正建設(shè)一支具有全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和全科醫(yī)療思維模式、掌握全科醫(yī)學(xué)理論和全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能，既能承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)，又能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)療工作，能滿足農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求的“專兼職、雙師型”師資隊(duì)伍。

3.2.2加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)示范性實(shí)踐基地的建設(shè)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐基地建設(shè)是定向農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)合格全科醫(yī)學(xué)人才的根本保障。全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)能應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，能開展“預(yù)防、診斷、治療、保健、康復(fù)、健康教育”六位一體社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才。因而，對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)提出了特殊要求。實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)必須以貼近農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作環(huán)境為出發(fā)點(diǎn)，以學(xué)員達(dá)到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位要求和適應(yīng)未來(lái)發(fā)展需求為目標(biāo)，建立以縣級(jí)醫(yī)院為主體、以城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等為輻射的全科醫(yī)學(xué)綜合實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。加大政府的政策支持和財(cái)政投入，重點(diǎn)建設(shè)好一批示范性社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地，既保證定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，又可提升農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“六位一體”的服務(wù)能力。

3.2.3加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍發(fā)展的制度建設(shè)為了確保定向農(nóng)村社區(qū)培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)人才在農(nóng)村社區(qū)“留得住”，必須制定相應(yīng)的政策措施，切實(shí)解決好人員編制、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及工資待遇、基本住房等生存問題；同時(shí)，建立完善的定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)激勵(lì)機(jī)制，以解決他們的在職培訓(xùn)提高、職稱晉升等自身發(fā)展問題。落實(shí)保障機(jī)制，穩(wěn)定人才隊(duì)伍，使定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生能夠服務(wù)農(nóng)村、安心農(nóng)村、扎根農(nóng)村，在農(nóng)村全心全意為農(nóng)村居民服務(wù)，推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

1朱福，劉小娜，雷鵬，等.社區(qū)全科醫(yī)師知識(shí)技能現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11)：3601.

2蔣健敏，朱煒，孫政，等.對(duì)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的分析與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(2)：32-34.

3朱建華.鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育的效果分析與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,26(4):34.

4何彬生.抓住機(jī)遇 探索民校特色發(fā)展新路徑[J].中國(guó)高等教育,2009,45(12):48-49.