林凱程，林海波，田 柯，耿仁文，李夢茹

廣東省作為我國改革開放的前沿陣地，衛(wèi)生改革同樣備受關(guān)注，且作為全國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)首個試點的省份，其探索的成果也成為業(yè)界的焦點。由于目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套制度、措施不到位，公立醫(yī)院的管理者因擔(dān)心自身的利益受損而普遍持反對意見，很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行阻力較大，效果不明顯。本研究通過對廣州市大型公立醫(yī)院的衛(wèi)生管理者和高等醫(yī)科院校從事衛(wèi)生政策研究的專家進行調(diào)研，得出目前廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀，分析政策執(zhí)行過程中存在的問題，并提出合理化建議。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象以南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣州軍區(qū)總醫(yī)院、廣東省武警醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院10家公立醫(yī)院的管理者(主要為醫(yī)務(wù)處或醫(yī)務(wù)科管理者)以及南方醫(yī)科大學(xué)、廣州醫(yī)學(xué)院2所高等醫(yī)科院校從事衛(wèi)生政策研究的專家(主要為衛(wèi)生管理專業(yè)教授)為調(diào)查對象。

1.2調(diào)查方法于2011年9—10月自行設(shè)計調(diào)查問卷，進行預(yù)調(diào)查和修改問卷，并對管理者和專家進行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括其對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度、意愿、利弊分析以及期望等。共發(fā)放問卷130份，回收125份，回收率為96.2%，有效問卷119份，有效率為95.2%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況119人中男54人(占45.4%)，女65人(占54.6%)；醫(yī)院管理者89人(占74.8%)，高等醫(yī)科院校衛(wèi)生政策研究者或管理者30人(占25.2%)；30歲以下 37人(占31.1%)，30～39歲54人(占45.4%)，40～49歲20人(占16.8%)，50～59歲5人(占 4.2%)，60歲及以上3人(占2.5%)。

2.2衛(wèi)生管理者對廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)態(tài)度及評價贊成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生管理者53人(占44.5%)，不贊成的36人(占30.3%)，不表態(tài)的30人(占25.2%)；認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與醫(yī)師“走穴”的本質(zhì)是相同的16人(占13.4%)，不相同的79人(占66.4%)，表示不清楚的24人(占20.2%)。

廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)從2010年1月試點開始至2011年10月本課題調(diào)研結(jié)束，認為其效果比較好的衛(wèi)生管理者僅2人(占1.7%)，一般的51人(占42.9%)，差的14人(占11.8%)，非常差的6人(占5.0%)，表示不清楚的46人(占38.6%)；對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前景表示樂觀的42人(占35.3%)，一般的58人(占48.7%)，不樂觀的19人(占16.0%)。

2.3衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持度分析認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)選擇執(zhí)業(yè)的第二醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃的61人(占51.3%)，由衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師學(xué)會、醫(yī)院協(xié)會)統(tǒng)一規(guī)劃的33人(占27.7%)，由醫(yī)師本人自行決定的14人(占11.8%)，由所在醫(yī)院自行決定的10人(占8.4%)，其他的1人(占0.8%)。希望醫(yī)師的第二執(zhí)業(yè)地點選擇在一級醫(yī)療機構(gòu)的41人(占34.4%)，二級醫(yī)療機構(gòu)的49人(占41.2%)，三級醫(yī)療機構(gòu)的29人(占24.4%)。就醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)，希望醫(yī)師的第二執(zhí)業(yè)地點選擇在公立醫(yī)院的85人(占71.4%)，民營醫(yī)院的26人(占21.9%)，合資醫(yī)院的8人(占6.7%)。

認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會與其在本院的本職工作相沖突的衛(wèi)生管理者55人(占46.2%)，不會的18人(占15.1%)，不好說的46人(38.7%)。認為本院會支持醫(yī)師在其他醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)的25人(占21.0%)，不會支持的39人(37.8%)，不好說的55人(占46.2%)。

認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會沖擊所在醫(yī)院的醫(yī)療秩序和管理的73人(占61.3%)，不會沖擊的10人(占8.4%)，不好說的36人(占30.3%)。認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)療風(fēng)險的58人(占48.7%)，可能會的51人(占42.9%)，不會的2人(占1.7%)，可能不會的6人(占5.0%)，表示不清楚的2人(占1.7%)。

統(tǒng)計分析結(jié)果還顯示，衛(wèi)生管理者“是否贊成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”與“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是否會沖擊所在醫(yī)院的醫(yī)療秩序和管理”間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.165，P=0.000)；“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是否會與在本院的本職工作相沖突”與“本院是否會支持醫(yī)師在另外醫(yī)療機構(gòu)的工作”間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.484，P=0.000)。

2.4衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中利益相關(guān)者的評價42.0%的衛(wèi)生管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的最大受益者是醫(yī)師，77.3%認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)最大的損益者是所在醫(yī)院，見表1。

2.5衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利弊評價針對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的好處”的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，70.6%的衛(wèi)生管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以促進人才的合理流動，盤活醫(yī)療資源；58.8%認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有助于醫(yī)療機構(gòu)間建立合作關(guān)系，擴大市場份額；56.3%認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)方便患者，有助于緩解群眾“看病難，看病貴”的問題；50.4%認為可以實現(xiàn)醫(yī)生的自我價值，見表2。同時針對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的弊端”的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，89.1%的衛(wèi)生管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會影響醫(yī)療秩序，增加醫(yī)院管理難度；71.4%認為會增加醫(yī)療風(fēng)險，影響醫(yī)療質(zhì)量；68.9%認為會加大政府的監(jiān)督難度；54.6%認為會助長醫(yī)生的趨利行為，見表3。

表1衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中各利益相關(guān)者的受益和損益看法〔n(%)〕

Table1Views from health managers to profit and loss of various stakeholders in the process of physician multi-sited license

多點執(zhí)業(yè)最大受益者多點執(zhí)業(yè)最大損益者所在醫(yī)院1(0.8)92(77.3)第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)26(21.8)7(5.9)醫(yī)師50(42.0)8(6.7)患者41(34.6)9(7.6)政府機構(gòu)1(0.8)3(2.5)

表2衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)好處的看法〔n(%)〕

Table2Views of health managers on benefits of physicians multi-sited license

提高醫(yī)生知名度實現(xiàn)醫(yī)生自我價值提升醫(yī)院品牌擴展市場方便患者盤活醫(yī)療資源發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是52(43.7)60(50.4)25(21.0)70(58.8)67(56.3)84(70.6)53(44.5)否67(56.3)59(49.6)94(79.0)49(41.2)52(43.7)35(29.4)66(55.5)

2.6衛(wèi)生管理者對制約廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)因素的評價衛(wèi)生管理者認為目前制約醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進的因素主要包括：相關(guān)法律法規(guī)不完善(85.7%)、準(zhǔn)入制度不明朗(75.6%)、缺乏有效監(jiān)督(69.7%)、醫(yī)療風(fēng)險不清晰醫(yī)師利益得不到保障(68.9%)等，見表4。

關(guān)于衛(wèi)生管理者對推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的建議：91.6%的衛(wèi)生管理者建議應(yīng)該制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)；81.5%建議應(yīng)該明確醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任主體，保障醫(yī)療質(zhì)量；81.5%建議應(yīng)該建立醫(yī)療機構(gòu)間的合作協(xié)議，理順權(quán)利義務(wù)關(guān)系；80.7%建議應(yīng)該完善雙向轉(zhuǎn)診制度和措施，見表5。

表4　制約醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進的因素〔n(%)〕

表3衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)弊端的看法〔n(%)〕

Table3Views of health managers on disadvantages of physicians multi-sited license

影響醫(yī)療秩序,增加管理難度增加醫(yī)療風(fēng)險,影響醫(yī)療質(zhì)量增加基層患者醫(yī)療費用加大政府的監(jiān)督難度助長醫(yī)生趨利行為是106(89.1)85(71.4)25(21.0)82(68.9)65(54.6)否13(10.9)34(28.6)94(79.0)37(31.1)54(45.4)

表5　衛(wèi)生管理者對推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的建議〔n(%)〕

3　討論

3.1衛(wèi)生管理者的支持力度是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)取得成效的關(guān)鍵大醫(yī)院的醫(yī)師已經(jīng)在超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)生在本院已經(jīng)承擔(dān)了這么大的工作量，實在很難再有精力去多點執(zhí)業(yè)[1]，多數(shù)醫(yī)院的管理者認為在這樣的背景下，讓醫(yī)師出去多點執(zhí)業(yè)，不僅打亂了醫(yī)院正常的工作秩序，還容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。本調(diào)查結(jié)果也顯示大部分的衛(wèi)生管理者不贊成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，且多數(shù)衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前景不是很看好。這表明，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行必須爭取衛(wèi)生管理者的支持，除了要加大宣傳力度之外，還應(yīng)該設(shè)法使優(yōu)質(zhì)人才資源下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，分流部分病情較輕的患者，最終使大醫(yī)院專注疑難危重疾病的診療，提高科學(xué)研究能力，使大醫(yī)院充分認識到多點執(zhí)業(yè)可助力醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展。

3.2要正確處理好本單位與其他執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系調(diào)查結(jié)果說明大部分衛(wèi)生管理者不支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，主要是擔(dān)心多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會影響其在本院的本職工作，沖擊本院正常的工作秩序和管理，以及增加醫(yī)療糾紛的可能。因此，在實施多點執(zhí)業(yè)之前，醫(yī)療機構(gòu)間應(yīng)充分溝通，明確界定雙方醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)師之間的權(quán)責(zé)，制定因多點執(zhí)業(yè)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的處理程序和規(guī)定，如涉及科研成果歸屬問題，要充分進行確認。只有建立責(zé)權(quán)清晰對等的合同約定，才有可能使衛(wèi)生管理者給予支持，否則當(dāng)意外發(fā)生，就會沖擊本院的管理。

3.3建立和完善相關(guān)配套政策，提供優(yōu)惠條件強化正向激勵衛(wèi)生管理者認為多點執(zhí)業(yè)的推行需要完善相關(guān)的配套政策與措施，諸如制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)，明確醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任主體，保障醫(yī)療質(zhì)量，建立醫(yī)療機構(gòu)間的合作協(xié)議，理順權(quán)利義務(wù)關(guān)系，完善雙向轉(zhuǎn)診制度和措施，明確監(jiān)督機構(gòu)和完善相應(yīng)的監(jiān)督機制，明確醫(yī)生的利益，建立持續(xù)激勵機制，改革目前醫(yī)院的人事制度等。另外，應(yīng)該建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的考核指標(biāo)體系，指標(biāo)體系中要充分體現(xiàn)幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的效果考核，并使考核與大型公立醫(yī)院的等級考評、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審等重要事項相結(jié)合，正向激勵公立醫(yī)院主動支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。同時，政策損益補償規(guī)律指出，在一項政策中受到損害的利益，應(yīng)由其他的政策予以相應(yīng)補償，以保持社會利益關(guān)系的平衡[2]。這提示，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推進過程中，應(yīng)該注意評估各利益相關(guān)者的關(guān)系，尤其對損益者應(yīng)提供相應(yīng)的補償激勵機制，從而使政策推行的阻力減少到最小。

3.4加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，營造尊重人才的文化氛圍醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新醫(yī)改的主要內(nèi)容，公立醫(yī)院要主動適應(yīng)新形勢新環(huán)境，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，制定完善的醫(yī)師管理制度，并在醫(yī)院內(nèi)部積極探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的運行機制[3]，為人才的成長、發(fā)展提供平臺和條件，營造尊重人才的文化氛圍，充分調(diào)動醫(yī)師的積極性，同時吸引更加優(yōu)秀的人才通過多點執(zhí)業(yè)等形式加盟醫(yī)院，以強大的科研和臨床診療技術(shù)，提高解決疑難危重疾病的能力。

1韓璐.調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性還需發(fā)力[N].健康報,2011-12-30.

2梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

3林凱程,耿仁文.從公立醫(yī)院角度探討注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[J].中國醫(yī)院管理,2011，31(12):4-5.