陸 方，桑秀燕

世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，居民80%以上的健康問題可以在基層得到解決[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務作為基層衛(wèi)生建設的重要組成部分，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，提供“六位一體”的衛(wèi)生服務[2]。它的開展有助于抑制衛(wèi)生費用的上漲，提高衛(wèi)生服務的利用率。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構屬非營利性醫(yī)療機構，其有效的服務需要依賴政府部門的籌資支持。因而，為更好地促進社區(qū)衛(wèi)生服務的持續(xù)發(fā)展，正確認識并合理測算社區(qū)衛(wèi)生服務的成本，促進政府制定積極有效的投入標準、建立和完善補償制度顯得尤為關鍵。有效成本核算可以為人力資源管理部門配備社區(qū)衛(wèi)生服務人員提供重要參考，降低服務成本尋找可能的途徑，為明確政府補償額度、完善補償機制以及推行服務政策提供重要基礎[3]。本研究對高淳縣椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行成本測算研究，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究是典型案例研究，選擇機構數據比較齊全、功能相對完整的高淳縣椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為研究對象，2012年5月開始調查，調查內容涉及2011年椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心和公共衛(wèi)生分中心的基本情況(人員、物資)、各科室費用和服務項目收費情況。高淳縣椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生服務中心主要負責醫(yī)療類服務，公共衛(wèi)生分中心主要負責公共衛(wèi)生服務和準公共衛(wèi)生服務，其職責相當于預防保健科。

1.2研究方法

1.2.1椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構總成本的測算社區(qū)衛(wèi)生服務成本測算包括對醫(yī)療服務成本、公共和準公共衛(wèi)生服務以及藥品經營成本的測算[4]。成本測算可以分為3個層次：社區(qū)衛(wèi)生服務中心級、科室級、項目及服務單元[4]。采用成本核算方法，將各科室的成本按照適當的分配標準分攤，計算其六大類成本構成(折舊費、業(yè)務費、公務費、勞務費、材料費和低值易耗品費)及其他成本，得出社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務成本，然后加入藥品成本和財政專項支出得出總成本。

1.2.2椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心各科室成本測算直接成本科室：是指直接為患者提供服務的科室，其確定依據以需要計算的單位成本為準，計算項目成本，醫(yī)技科室、手術室和臨床科室為直接成本科室[5]。間接成本科室：是指間接為患者提供服務而直接為直接科室提供服務的科室。包括以下各科室：消毒供應室、掛號室、食堂、洗衣房、辦公室、中心藥房等[6]。采用成本核算方法，按照一定分攤比例和受益原則(待分攤成本和接受分攤的科室之間存在一定因果關系)將間接成本科室的成本分攤到各直接成本科室，計算其六大類成本得出各科室接受分攤后的總成本[7]。

1.2.3椏溪公共衛(wèi)生服務分中心項目成本測算根據我們得到防?？剖业目偝杀臼罩闆r，采用醫(yī)療服務收入系數法將科室成本分攤到項目中，得到的防?？剖业氖罩闆r，采用工時分配系數法計算防保項目成本[8]。工時分配系數法，就是將成本費用按各個服務項目所耗費的工作時間比例分攤到不同的服務項目中進行費用的進一步測算[9]。

各項目全年總時間=全年工作日×每天必需工作時間×60(以分鐘為計量單位)。其中每年工作日設為250 d(扣除國家法定節(jié)假日和雙休日)，每天工作時間以6.5 h計算(其中1.5 h為醫(yī)生必需時間即臨時性事務、為患者診治后洗手、接電話、接待、上廁所等，不計算在內)[10]。

2　結果

2.1椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本情況椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔醫(yī)療服務，服務人口59 600人，建筑面積1 013 m2，在職職工52人(其中包括行政后勤部門4人，醫(yī)療部門28人，防保部門即公共衛(wèi)生分中心10人，藥品部門和其他部門各5人)。每萬人口衛(wèi)技人員數是7.21人。

公共衛(wèi)生分中心承擔公共衛(wèi)生服務，分中心職責相當于預防保健科的職責，服務人口59 600人，建筑面積180 m2，在職職工10人(其中包括疫情監(jiān)控科、執(zhí)法監(jiān)督科、婦?？坪蛢罕？聘?人，體檢、預防接種科和健康管理科各2人)。每萬人口衛(wèi)技人員數是1.68人。

2.2椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構成本構成

2.2.1總收支情況社區(qū)衛(wèi)生服務中心總收入478.79萬元，其中衛(wèi)生服務收入127.46萬元(占26.62%)，藥品收入319.07萬元(占66.64%)，財政專項撥款收入32.26萬元(占6.74%)?？傊С?52.90萬元，其中衛(wèi)生服務支出235.94萬元(占42.67%)，藥品支出316.96萬元(占57.33%)。收支結余為-74.11萬元。

公共衛(wèi)生分中心總收入41.54萬元，其中衛(wèi)生服務收入37.54萬元(占90.37%)，財政專項撥款4.00萬元(占9.63%)?？傊С?7.48萬元，其中衛(wèi)生服務支出29.60萬元(占62.34%)，藥品支出17.88萬元(占37.66%)。收支結余為-5.94萬元。

2.2.2醫(yī)療和防保成本構成情況社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務支出235.94萬元，其中醫(yī)療支出206.34萬元(占87.45%)，防保支出29.60萬元(占12.55%)。

2.2.3衛(wèi)生服務成本構成情況社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務成本合計235.94萬元，其中勞務費成本占44.12%，業(yè)務費占36.96%，折舊費占12.78%等，低值易耗品費和其他沒有記錄。公共衛(wèi)生分中心衛(wèi)生服務成本29.60萬元，其中勞務費占54.73%，其他占32.09%，業(yè)務費占6.76%等，折舊費、材料費和低值易耗品費沒有記錄。見表1。

2.3椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構科室成本

2.3.1社區(qū)衛(wèi)生服務中心科室成本

2.3.1.1直接成本科室成本椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接成本科室有檢驗科、手術科、影像科、內科、外科、婦科、兒科、口腔科、中醫(yī)科，其各個科室的職工人數、門診人次或住院床日、勞務費、折舊費、材料費、業(yè)務費、收入總成本和收支結余情況見表2。從表中可以看出沒有分攤間接成本科室前大部分科室經營狀況良好，僅檢驗科室和口腔科虧損，虧損數額達到1.81萬元和0.06萬元。

2.3.1.2間接成本科室成本椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心間接科室僅有供應室、門診收費處和住院處，職工人數分別是1人、2人和11人，相應的勞務費分別是1.90萬元、3.80萬元和20.90萬元，合計26.60萬元。見表3。

2.3.1.3直接成本科室接受分攤后的總成本外科病房總成本65.90萬元(占所有直接成本科室總成本之和的42.39%)，內科門診27.10萬元(占17.43%)，婦產科門診12.91萬元(占8.30%)。見表4。

2.3.2椏溪公共衛(wèi)生分中心項目單位服務實際成本椏溪公共衛(wèi)生分中心成人狂犬病疫苗接種、兒童水痘和B型流感嗜血桿菌(HIB)接種服務實際成本高于收費，成人體檢和兒童體檢服務實際成本低于收費，其他服務則是免費。每萬人口服務量最多的是板報櫥窗宣傳(6 711.41 )、其次是健康處方(5 033.56)、然后是建檔和高血壓監(jiān)測(均為4 697.99，見表5)。公共衛(wèi)生分中心的服務項目大多數是公共或準公共衛(wèi)生服務[11]。

表1　椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生服務成本構成情況(萬元，%)

注：房屋折舊費、設備折舊費和其他固定資產折舊費分別按照5.30%、16.67%和10.00%計提；-為無

表2　椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接成本科室成本(萬元)

注：-為無

表3椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心間接成本科室成本(萬元)

Table3The cost structure of indirect cost department on Yaxi community health service agency

成本科室職工人數勞務費折舊費材料費業(yè)務費公務費總成本供應室 1 1.90 0.650.20 1.68 0.08 4.51 門診收費處 2 3.80 0.46- 3.35 0.16 7.77 住院處1120.901.750.3018.450.8942.29合計1426.602.860.5023.481.1354.57

注：-為無

表4椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接科室成本接受分攤后的總成本

Table4The total cost structure after allocated expense on Yaxi community health service agency

項目供應室成本分攤(萬元)住院處成本分攤(萬元)掛號室成本分攤(萬元)科室成本(萬元)直接成本科室總成本(萬元)構成比(%)檢驗類科室---9.499.496.10手術類科室---7.487.484.81影像類科室---10.1510.156.53內科門診1.82-6.2719.0127.1017.43外科門診0.03-0.104.764.893.15婦產科門診0.15-0.5212.2412.918.30兒科門診0.06-0.203.914.172.68口腔科門診0.13-0.444.665.233.36中醫(yī)科門診0.07-0.257.848.165.25外科病房2.2542.29-21.3665.9042.39合計4.5142.297.78100.90155.48100.00

注:消毒供應室成本按照門診和住院處各一半，再按照門診人次和住院總日進行費用分攤；-為無

表5　椏溪公共衛(wèi)生分中心項目成本

注：每萬人口服務量=該項服務人次數/轄區(qū)內服務人口數×10 000；HIB=B型流感嗜血桿菌；-為無

3　討論

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務機構條件有待提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構是融醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育技術指導和健康教育為一體的綜合性服務機構[12]。一般服務3～5萬人口[10]。本研究中椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心和公共衛(wèi)生分中心建筑面積分別是1 013 m2和180 m2，符合2006年衛(wèi)生部規(guī)定的“城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建筑面積不少于1 000 m2，社區(qū)衛(wèi)生服務站不低于150 m2”的要求[13]。但是和2011年發(fā)布的《南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革指導意見》[14]“城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務用房使用面積不少于2 000 m2”相比仍然存在不足。同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心每萬人口衛(wèi)技人員數是7.21人，低于2011年《南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革指導意見》中“郊區(qū)縣及城區(qū)涉農鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務中心按常住人口每萬人配備11～15名編制的標準核定。衛(wèi)生專業(yè)技術崗位不低于總崗位數的80%”即每萬人口衛(wèi)技人員8.8人的要求，需要進一步增加衛(wèi)生技術人員的數量。

3.2社區(qū)衛(wèi)生服務機構經營狀況不佳椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心總收入478.79萬元，總支出552.90萬元，收不抵支；公共衛(wèi)生分中心總收入41.54萬元，總支出47.48萬元，仍有5.94萬元的缺口。表明社區(qū)衛(wèi)生服務機構經營狀況不佳。

3.3社區(qū)衛(wèi)生服務機構中財政撥款不足以彌補公共衛(wèi)生服務成本椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心總成本552.90萬元，總收入478.79萬元，其中財政專項撥款32.26萬元，財政投入不足。公共衛(wèi)生服務分中心總成本47.48萬元，總收入41.54萬元，其中財政專項撥款僅4.00萬元，仍存在5.94萬元的缺口。財政撥款明顯不足，大大加重了椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構的負擔，值得引起政府相關部門重視。公共衛(wèi)生服務項目如健康宣傳、健康處方、建檔和高血壓監(jiān)測每萬人口服務量大，單位成本較高，提供的均是免費服務，補償不足會嚴重影響預防保健人員的積極性。

3.4社區(qū)衛(wèi)生服務成本中醫(yī)療支出高，而防保支出較低椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務支出即醫(yī)療支出所占比重高達87.45%，占總的衛(wèi)生服務支出之和的三分之二以上。而公共衛(wèi)生分中心衛(wèi)生服務支出即防保支出所占比重僅12.55%。醫(yī)療防保比例失衡，再加上政府投入不足，導致以醫(yī)養(yǎng)防，影響其防保業(yè)務的開展和水平的提升。

3.5勞務費和藥品經營成本是社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要支出椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心和公共衛(wèi)生分中心的數據均顯示勞務費在衛(wèi)生服務成本中所占比重最高，分別是44.12%和54.73%，藥品成本分別占社區(qū)服務機構總成本的57.33%和37.66%。勞務消耗和藥品經營成本成為社區(qū)衛(wèi)生服務機構最主要支出。國家實行基本藥物制度后，藥品是否能夠獲得持續(xù)補償，是確保老百姓不再看病貴的關鍵環(huán)節(jié)。

4　建議

4.1加大政府財政投入力度社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展是確保人民便利獲取衛(wèi)生資源的基礎，需要政府的大力支持。從椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構角度來看，目前社區(qū)衛(wèi)生資源配置不足，如業(yè)務用房面積和每萬人口衛(wèi)技人員數不符合最新標準，醫(yī)療服務和防保服務的經費缺口較大。政府投入量小，無論是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是在公共衛(wèi)生分中心，財政投入量都不足總收入的10%。尤其是椏溪公共衛(wèi)生分中心提供的大多是免費類的公共衛(wèi)生服務項目和準公共衛(wèi)生服務項目，收不抵支會嚴重影響防保工作人員的積極性，降低居民對公共衛(wèi)生服務項目和準公共衛(wèi)生服務項目的信心，使公共衛(wèi)生服務流于表面，沒有實質性服務功能，因此在財政方面更是需要政府相關部門的重視，獲得更大的財政撥款支持[15]。有文獻表明在財政上人均投入50.53元，才能保證農村(包括縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務機構)公共衛(wèi)生服務項目的落實[16]。因此，椏溪社區(qū)還需投入264.89萬元。財政支持是提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構條件，改善經營不善狀況、重醫(yī)療輕防?，F象、彌補公共衛(wèi)生服務成本和藥品經營成本的重要基礎。

4.2改變重醫(yī)療輕防保的觀念防患于未然之前，更勝于治亂于已成之后，預防保健比治療更重要。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能不僅僅是促進患者的康復，更應該是對該社區(qū)服務人口的健康管理，降低各類疾病的患病率，使有限的醫(yī)療費用發(fā)揮更大的效益[17]。從總體上看，椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療比重大，防保比重過小，說明社區(qū)衛(wèi)生服務中心重醫(yī)療輕防保的現狀并沒有根本改變。給予財政支持是改變這一現狀的基礎，但是除此之外，人的意識活動具有能動性，可以指導人們的行為，建議利用服務量較大的板報櫥窗宣傳對群眾進行相關理念的培育，以促進重醫(yī)療輕防保觀念的改變。

4.3提高工作效率，減少不必要的支出從調查中我們發(fā)現椏溪社區(qū)衛(wèi)生服務機構的成本還有下降空間，如公共衛(wèi)生分中心占衛(wèi)生服務成本32.09%的其他類費用。部分公共衛(wèi)生服務項目，如健康教育培訓、板報櫥窗宣傳、成人健康體檢、兒童水痘疫苗接種單位服務成本較高，除了和此項服務本身性質有關，還和工作效率不高有關。因此除了適當地給予財政支持，還需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構創(chuàng)新性的優(yōu)化工作流程，提高工作效率，樹立節(jié)約意識，減少不必要的支出。

4.4加大對社區(qū)的政策支持根據上文，社區(qū)衛(wèi)生服務機構經營狀況不佳，除在資金上給予支持，還應在政策上給予支持，從運營上促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構良好運轉。比如建立完善以社區(qū)醫(yī)生首診制為基礎的雙向轉診制度，非急診患者由社區(qū)醫(yī)生首先診斷然后視情況輕重轉向上級醫(yī)院各科室，待患者病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)休養(yǎng)恢復[18]。再比如在醫(yī)療保險上向社區(qū)醫(yī)院傾斜，通過增加可報銷比例，降低起付標準來增加門診人流量。此外還要制定相關政策使社區(qū)醫(yī)技人員的醫(yī)療水平不斷提高，增加被服務群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信心，從而增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診流量，比如組織社區(qū)醫(yī)務人員定期參加崗位培訓或者調整人事政策，要求大型醫(yī)院醫(yī)務人員升高級職稱前下社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作一定時間[19]。

1楊輝.推開基層衛(wèi)生隊伍的窗口，看全科醫(yī)學發(fā)展的遠景[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(3)：689.

2王玉環(huán),張亮.社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制的理論探究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,21(3):189-191.

3王雪濤，王穎，姜慶五,等.成本核算在公共衛(wèi)生領域應用的研究進展[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,23(1):11-14.

4華秦,陸方.南京市鼓樓區(qū)向陽社區(qū)衛(wèi)生服務機構項目成本測算研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2006,19(12):29-30.

5褚穎亞.醫(yī)院成本核算軟件分析與設計[J].衛(wèi)生經濟研究,2002,18(7):41-43.

6周鑫,吳正虎.關于醫(yī)院成本核算問題的探討[J].現代醫(yī)院管理,2009,7(4):37-40.

7陸方,陳家應,唐伯才.南京市鼓樓區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務成本測算與分析[J].衛(wèi)生軟件科學，2008,21(2):143-146.

8國家衛(wèi)生部.醫(yī)院醫(yī)療服務成本測算辦法[J].衛(wèi)生經濟研究,2001,17(10):48.

9徐林山，程曉明，朱坤,等.城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目成本測算研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):20-22.

10劉杭生.社區(qū)衛(wèi)生服務成本測算與方法研究[D].上海：復旦大學,2002.

11何能清，黃俊芳，廖小兵，等.實現基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務均衡發(fā)展的社康中心績效管理模式探索[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(6)：1770.

12姜焰凌，魏曉林，葛菲雪，等.東莞市大朗鎮(zhèn)和塘廈鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行狀況分析[J].中國全科醫(yī)學，2012,15(1)：190.

13衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站基本標準的通知[Z].2006.

14中共南京市委辦公廳 南京市人民政府辦公廳關于轉發(fā)《南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革指導意見》的通知[Z].寧委辦發(fā)[2011]31號.http://www.nanjing.gov.cn/zwgk/zfgb/1106/110602/201107/t20110716_333692.htm.2011-07-16.

15程勇.社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生服務績效評價研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

16張朝陽,王穎,朱道立，等.農村公共衛(wèi)生項目投入標準測算研究課題概述[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,23(1):7-10.

17魏斌.錦州市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現狀及對策研究[D].沈陽：東北大學，2009.

18王輝,季和平,孫濱.北京市社區(qū)雙向轉診現狀及患者需求分析[J].中國全科醫(yī)學,2011,13(7):3195-3197.

19方軍,方維達.城鄉(xiāng)社區(qū)責任醫(yī)生隊伍素質現狀調查及建設對策[J].中國高等醫(yī)學教育,2009,22(10):128-129.