蘇 寧，彭迎春

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的核心和靈魂，通過采取團隊服務(wù)模式，預(yù)防保健醫(yī)療整合為一，醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員由“單兵作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)為組建團隊開展服務(wù)[1]。社區(qū)護士是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的重要成員，影響著團隊的整體工作效率。而社區(qū)護士配置多少人才能最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的作用，進而滿足區(qū)域居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，是一項值得衛(wèi)生行政部門研究的課題。人員數(shù)量預(yù)測的方法多種多樣，但是居民需求是衛(wèi)生人力資源配置過程中必須考慮的因素[2]。本研究選取北京市一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，以工作分析為基礎(chǔ)，利用衛(wèi)生人力需求法確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中社區(qū)護士的配置數(shù)量。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究選取北京市一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，該中心積極落實北京市社區(qū)衛(wèi)生各項政策，在北京市較早采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，機構(gòu)科室設(shè)置健全。截至2010年12月份，該機構(gòu)共有4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，轄區(qū)內(nèi)8個社區(qū)居委會，建立8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，具備良好的研究基礎(chǔ)和條件。本研究選取該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊中全部社區(qū)護士共8名作為研究對象。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法以工作分析為主，綜合文獻研究、定性訪談、二次分析等定性和定量相結(jié)合的方法。本研究所用的工作分析的基本方法主要包括觀察分析法、自我記錄法和訪談分析法。

1.2.1.1觀察分析法利用《寫實性工作分析觀察記錄表》，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組研究成員進行實地非參與式觀察，主要查看團隊中社區(qū)護士每天開展的工作任務(wù)內(nèi)容、每項工作時間、服務(wù)范圍、每天的累計工作量等，進而歸納出社區(qū)護士的工作項目、每個工作項目所需時間、有效服務(wù)時間等結(jié)果。

1.2.1.2自我記錄法編制《工作日志記錄表》，由所有研究對象連續(xù)填寫14 d，主要記錄團隊中社區(qū)護士每天的工作內(nèi)容、工作時間，得出每個工作項目所需時間，并與觀察結(jié)果進行對比。

1.2.1.3訪談分析法本研究在廣泛查閱文獻的基礎(chǔ)上制定出《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作分析問卷》，采用個別訪談法，了解被訪談對象的崗位職責(zé)、工作內(nèi)容和工作時間要求等方面的內(nèi)容。

1.2.2人員數(shù)量測算方法根據(jù)人員需求指標(biāo)法，計算社區(qū)護士需要的數(shù)量。人員需求指標(biāo)法是在1990年提出的，該方法曾應(yīng)用于巴布亞新幾內(nèi)亞，以評價該國的衛(wèi)生人力配置和人力資源分布公平情況[3]。盧福今等[4]在《安徽省滁州市南譙區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)技人員工作量分析》一文中對該方法做了詳細介紹。其中，人員需要量的測算過程實際上屬于衛(wèi)生人力需求法。結(jié)合本研究，該方法的具體研究步驟見圖1。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法將收集到的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯審核無誤后，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型，分別采用趨勢外推法、均數(shù)、中位數(shù)等進行預(yù)測。

2　結(jié)果

2.1可量化的工作項目本研究收集了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006—2010年五年的工作量報表，進行綜合分析，并召開專題小組訪談，由利益相關(guān)者區(qū)分出報表中各工作項目歸屬哪類崗位工作人員完成。從工作量月報表中提取出來的工作項目就是當(dāng)前可量化的工作項目，社區(qū)護理崗位在工作量報表中目前可量化的工作項目包括：靜脈輸液、肌肉注射、皮下注射、出診注射、吸氧、導(dǎo)尿、取血、快速血糖檢查。

2.2可量化的工作項目工作量預(yù)測結(jié)果本研究對2006—2010年工作量月報表進行了分析匯總，描述了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2006—2010年社區(qū)護理崗位各服務(wù)項目工作量的變化情況，并預(yù)測了該地區(qū)下一年工作量，見表1。

2.3可量化工作項目的工作時間本研究采用實地觀察、自我記錄和經(jīng)驗估計得到三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊社區(qū)護理崗位服務(wù)項目的工作時間。如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，則采用均數(shù)作為估計結(jié)果；如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)作為估計結(jié)果。如果僅有一個時間則直接采納；如果有兩個時間結(jié)果，則采用均數(shù)作為結(jié)果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊社區(qū)護理崗位服務(wù)項目的工作時間結(jié)果見表2。

2.4全年工作時間預(yù)測結(jié)果某工作項目全年工作時間為該項目工作量預(yù)測值與工作項目時間相乘的結(jié)果。某崗位全年工作時間為該崗位所有工作項目全年工作時間之和。根據(jù)工作量的預(yù)測結(jié)果和工作項目時間的估算結(jié)果，得到社區(qū)護士全年工作時間預(yù)測結(jié)果，見表3。

表14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)護理崗位工作數(shù)量預(yù)測結(jié)果(人次)

Table1The prediction results of work quantity of community nurses in four community health service stations

工作項目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4靜脈輸液78882725312836肌肉注射38711827771159皮下注射610380出診注射2011049366496吸氧124788359導(dǎo)尿1171634取血290434快速血糖檢查3507234151207

表2　社區(qū)護理崗位工作項目的工作時間(min)

注：-表示未觀察到、記錄到、估計到

表3　社區(qū)護理崗位全年工作時間預(yù)測結(jié)果

2.5各量化工作項目的工作飽和度本研究通過對研究對象每天工作內(nèi)容以及工作時間的記錄，匯總得出每個工作人員被觀察期間的累積工作時間和累積工作天數(shù)，用累積工作時間除以累積工作天數(shù)得出每個工作人員平均每天有效工作時間，分別將一天規(guī)定的勞動時間按8 h計算，則可以分別計算得出每個工作人員的工作飽和度。將各崗位可量化的工作項目從總的項目中劃分出來，進行數(shù)據(jù)分析，得到各崗位可量化工作項目累積工作時間、累積工作天數(shù)，兩者相除可得到各崗位平均每天用于量化工作項目的有效工作時間，進而計算出這些工作項目的有效工作時間比例。經(jīng)實地觀察記錄，研究對象累計工作時間為270 min，累積工作天數(shù)為9.75 d，社區(qū)護士平均每天工作時間為270 min/9.75 d=27.69 min/d，8 h有效工作時間比例為27.69 min/(60 min/h×8 h)=5.77%。

2.6全年有效工作時間結(jié)合本研究實際情況，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一年的有效工作天數(shù)為365-52×2-11-15=235 d，其中52表示一年52個星期，每個星期放假2 d，11為一年法定節(jié)假日，15為每年年假天數(shù)，每天工作時間為8 h，則一年有效工作時間為235×8×60=112 800 min。

2.7社區(qū)護士需要量預(yù)測結(jié)果將全部數(shù)據(jù)代入計算公式，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊?wèi)?yīng)當(dāng)配備社區(qū)護士18名，實際配備8名，人員需求指數(shù)為0.44(人員需求指數(shù)=實際人數(shù)/預(yù)測人數(shù))。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)護士配備情況見表4。

表44個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)護士配備情況

Table4The staff status of community nurses in four community health service stations

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4實際人數(shù)2222預(yù)測人數(shù)2646市衛(wèi)生局規(guī)劃人數(shù)2576人員需求指數(shù)1.000.330.500.33

3　討論

當(dāng)前，人員配置不合理是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。人員配置未充分考慮工作量和衛(wèi)生服務(wù)需求、預(yù)測方法不得當(dāng)、不同區(qū)域人力資源分布不平衡等問題較為突出。在衛(wèi)生人力預(yù)測研究中選擇適宜的衛(wèi)生人力預(yù)測方法，關(guān)系到預(yù)測結(jié)論的科學(xué)性、可靠性[5]。衛(wèi)生人力需求法的應(yīng)用基礎(chǔ)是患者的實際需求。所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為相關(guān)崗位一年的總服務(wù)量以及標(biāo)準(zhǔn)工作量。標(biāo)準(zhǔn)工作量是指某崗位熟練水平工作人員一年的工作量。由于實際工作中，標(biāo)準(zhǔn)工作量不便于獲取，而且觀察周期較長，本研究中用工作時間代替工作量，屬于該方法的改良，理論基礎(chǔ)一致。在研究過程中，有4個技術(shù)關(guān)鍵點：一是工作量確定；二是工作時間確定；三是工作飽和度確定；四是全年有效工作時間的確定[6]。本研究對于工作量的確定主要是根據(jù)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006—2010年5年的工作量報表進行統(tǒng)計學(xué)分析，預(yù)測出各工作項目全年的工作量，工作時間主要是綜合實地觀察、自我記錄和經(jīng)驗估計三者的結(jié)果，工作飽和度則利用實地觀察的結(jié)果，而全年有效工作時間則結(jié)合實際情況進行確定，研究結(jié)果較為可信。

人員數(shù)量預(yù)測結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊社區(qū)護士的實際人數(shù)少于預(yù)測人數(shù)，表明人員配置不足。除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1的實際人數(shù)與預(yù)測需要人數(shù)相符外，其他各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)有社區(qū)護士數(shù)量均遠遠少于預(yù)測的人數(shù)，人員需求指數(shù)最大的僅為0.50，人員配置嚴(yán)重不足。而4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員需求指數(shù)不一致，表明不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間人力資源配置不均衡。這與實際情況相符，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1的服務(wù)人口數(shù)最少，約為其他站平均水平的一半人口，衛(wèi)生服務(wù)需求也最少，但是社區(qū)護士的配置人數(shù)4個站是一樣的，因此會出現(xiàn)這種結(jié)果。

根據(jù)《中共北京市委、北京市人民政府關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》(京發(fā)[2006]19號)的要求，“十一五”期間，城市地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每2 500名服務(wù)人口配備1名社區(qū)護士，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口為49 149人，那么該地區(qū)應(yīng)當(dāng)配備20名社區(qū)護士。而目前該地區(qū)僅僅有8名社區(qū)護士，不僅未達到預(yù)測水平(18人)，與北京市衛(wèi)生局的規(guī)劃人數(shù)(20人)相差更遠。

從研究結(jié)果可以看出，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前同時存在著人員數(shù)量不足和資源配置不均衡的問題。要解決這兩個問題，必須要打破平均主義，一方面要吸引人員進社區(qū)，另一方面要將人員配置到人手緊缺的崗位，同時應(yīng)加強人員培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生人員的衛(wèi)生服務(wù)能力。

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